Prevención de los trastornos de la salud mental. Hijos de familias monoparentales

Introducción

La Atención Primaria de Salud (APS) es un ámbito idóneo para el abordaje preventivo de los conflictos psicosociales y los trastornos mentales por tres razones. La primera porque probablemente sea, junto con la escuela, el dispositivo social con el que contactan mayor número de ciudadanos a lo largo del año y de la vida de cada uno de ellos. En segundo lugar, porque múltiples investigaciones apuntan que los pacientes con trastornos mentales o conflictos psicosociales crónicos suelen consultar de forma repetida con los diversos dispositivos de APS. Y en tercer lugar porque, a nivel pragmático y sanitario, los trastornos emocionales que no se detectan precozmente por los profesionales de APS tienen una peor evolución. De ahí la importancia de una perspectiva biopsicosocial real, desde una aproximación de la atención sanitaria centrada en el consultante en tanto que miembro de la comunidad, es decir desde una perspectiva en la cual lo «psicológico» y lo «emocional» no resulte «apeado» del modelo teórico o práctico, sino integrado en una visión holística del ser humano-consultante y comprendiendo que esa interpretación no es un adorno «humanístico» y sensible, sino un componente tecnológico, además de humano, indispensable para una aproximación asistencial de calidad.

El Grupo de Trabajo del PAPPS para la Promoción de la Salud Mental y la Prevención de sus Trastornos considera desde su constitución que los profesionales de la APS, no solo los médicos, también los enfermeros y los trabajadores sociales, pueden desempeñar un papel relevante tanto en la prevención de los trastornos mentales y en la promoción de la salud mental como en el tratamiento y seguimiento de estos pacientes en los ámbitos familiar y comunitario, facilitando la continuidad de los cuidados y evitando la perpetuación futura de trastornos psicosociales graves, y a veces irreparables. Además, la accesibilidad, el conocimiento de la familia y del contexto que aportan los profesionales de AP facilitan la coordinación con los dispositivos especializados y los servicios sociales, tan importante en este tipo de pacientes.

Los subprogramas incluidos en la actualidad en el Programa de Promoción de la Salud Mental y de la Prevención de sus Trastornos se muestran en la tabla 1. En esta edición se presenta una actualización de los Programas de Prevención de los problemas psicosociales y de salud mental en los Hijos de Familias Monoparentales y del Embarazo en la Adolescencia.

Tabla 1.

Programa de Promoción de la Salud Mental y de la Prevención de sus Trastornos del PAPPS

Infancia-adolescencia

Atención de la mujer y el niño durante el embarazo y el puerperio

Embarazo en la adolescencia

Hijos de familias monoparentales

Retraso escolar

Trastorno en el desarrollo del lenguaje

Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres

Maltrato infantil

Trastornos del comportamiento alimentario

Acoso escolar

Adultos-ancianos

Pérdida de funciones psicofísicas importantes

Atención del paciente terminal y de su familia

Pérdida de un familiar o allegado

Jubilación (Preparación de la Red Social para la Jubilación)

Cambio frecuentes de domicilio en el anciano

Violencia en la pareja

Malos tratos a los ancianos

Acoso laboral

Común a ambos grupos

Diagnóstico precoz de la depresión y de los trastornos por ansiedad

Prevención del suicidio

Prevención de problemas psicosociales y de salud mental en los hijos de familias monoparentales

Definición

En 1989, la Comisión de las Comunidades Europeas definía la familia monoparental como aquella «familia formada por un progenitor que, sin convivir con su cónyuge ni cohabitando con otras personas, convive al menos con un hijo dependiente y soltero»¹. Por tanto, podría considerarse que las familias monoparentales son aquellas compuestas por un solo miembro de la pareja progenitora (varón o mujer) y en las que, de forma prolongada, se produce una pérdida del contacto afectivo y lúdico de los hijos no emancipados con uno de los progenitores^2–4.

La realidad social actual tan poliédrica también se refleja en los múltiples modelos de familias monoparentales, tanto en su composición (tabla 2) como en su constitución, que puede responder a diversos motivos, coyunturales o definitivos, derivados de circunstancias inesperadas y no deseadas, entre otras la derivada de una situación de violencia de género⁵, pero también de una opción individual como es la decisión de asumir una maternidad o paternidad en solitario, al margen de cualquier convivencia estable.

Tabla 2.

Principales rutas de entrada o causas precipitadoras de monoparentalidad

Divorcio o separación conyugalOtros finales de la cohabitaciónFallecimiento de uno de los progenitoresAusencia permanente o prolongada de un progenitor: -Hospitalizaciones o enfermedades graves (trastornos mentales, drogadicción, enfermedades invalidantes...) -Emigración o inmigración por motivos laborales o de otra índole -Abandono o deserción del hogar -Trabajos especiales: marina, ejército, ejecutivos… -Encarcelación prolongadaAdopción por hombres o mujeres sin parejaProgenitores solos por elección propia (PSPEP)

La gran variedad de situaciones incluidas en este tipo de familias dificulta la comparación de resultados entre diferentes estudios. Más aún si tenemos en cuenta que una familia monoparental puede constituir por sí sola una familia independiente o convivir en el mismo hogar con otras personas emparentadas, lo que sería en este caso un núcleo familiar monoparental en una familia más amplia o extensa. Pero existe tal diversidad de modos de convivencia de uno o más hijos/as con el padre o la madre, es decir, de situaciones asimilables a la monoparentalidad, que no sería descabellado llegar a hablar en algún momento de monoparentalidades en plural⁶.

Magnitud del problema

En la sociedad actual, la familia nuclear tradicional comienza a perder peso frente al surgimiento de nuevas estructuras familiares, de manera que, en nuestro país, en 2020, el total de familias monoparentales representaba el 10,4%% del total de hogares y el 14,6% del total de hogares con hijos menores frente al 6% que suponían en 1981^7–12.

Los hogares monoparentales están mayoritariamente integrados en España por madre con hijos. En las familias monomarentales es la madre quien asume en solitario el cuidado de sus hijos dependientes. Se trata de un concepto nuevo, que se ha introducido con objeto de visibilizar la naturaleza femenina de la monoparentalidad y denunciar su situación de vulnerabilidad. De hecho, las familias monomarentales están expuestas a un mayor riesgo de pobreza y exclusión social y acuden con más frecuencia a los Servicios Sociales.

Centrándonos en España, según la Encuesta Continua de Hogares del Instituto Nacional de Estadística (INE), que comenzó a realizarse en 2012, en 2020:

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  Había 1.944.800 hogares monoparentales en nuestro país, lo que representa el 10,4% del total de hogares familiares, un incremento del 3% con respecto a 2019 (1.887.500, el 10,1% del total).

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  El 81,4% de las FM están formada por una mujer con hijos, es decir, 1.582.100 son hogares monomarentales, frente a 362.700 de padre con hijos.

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  En un 37,6% de los hogares de madres con hijos, esta era viuda, en un 40,2% separada o divorciada, en un 15,8% soltera y en un 6,4% casada¹⁰.

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  En Cataluña, más del 13% de adolescentes de entre 12 y 16 años viven en un hogar monoparental¹³ y en Francia, Canadá y Estados Unidos, en los años 2005 y 2006, el 14%, 18% y 24%, de los niños y niñas de 11 a 15 años de edad, respectivamente, vivían con uno solo de sus padres¹⁴.

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  En el periodo 2014-2020 ha habido un incremento del 10,7% en el número de familias monoparentales en España, las que tienen a un varón al frente, son las que más están aumentando en términos relativos (el 20,1% entre 2014 y 2020), pero no absolutos.

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  La primera causa de monoparentalidad (39,2%) es la ruptura familiar de matrimonios (divorcios y separaciones), seguida muy de cerca del fallecimiento de uno de los cónyuges (38,8%). Los divorcios y separaciones justifican las dos terceras partes del incremento en el número total de hogares monoparentales.

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  También hay un número importante de progenitores cuyo estado civil es «soltero» (14,2%), lo cual puede significar tanto una persona que ha afrontado la maternidad/ paternidad en solitario, como el caso en que alguien tuvo hijos con su pareja de hecho y posteriormente la pareja se separó, o bien murió uno de sus miembros (es decir, que hubo un divorcio o enviudamiento de facto, que no constaría como tal en el Registro Civil)¹⁵.

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  La categoría de madres solteras es la que, dentro de las familias monoparentales, ha experimentado un mayor crecimiento en las últimas décadas, pasando de 33.000 hogares en 2002 a 249.000 en 2020, frente a los 37.000 hogares con varones solteros en 2020¹⁶.

Otros datos ilustrativos de los rápidos cambios habidos en las últimas décadas en la estructura de las familias en nuestro país serían al menos los siguientes:

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  La tasa de nupcialidad (número de personas casadas por 1.000 habitantes) ha pasado de 7,2 en 1976 a 1,9 en 2020¹⁷. Hay, por tanto, muchos menos matrimonios, lo que explica al menos parcialmente, la aparente paradoja de que durante el año 2020 se produjeron 80.015 casos de nulidad, separación y divorcio, con un descenso del 16,1% respecto al año anterior y una tasa de 1,7 por cada 1.000 habitantes. También que el total de divorcios fuera de 77.200, un 15,8% menos que en 2019. Sin embargo, en 2021 las demandas de divorcio se incrementaron en España hasta las 93.505, lo que supone un incremento del 2,7% con respecto al 2020, según los datos del Consejo General del Poder Judicial.

• •

  El 81,3% de los divorcios en el año 2020 fueron de mutuo acuerdo y el 18,7% restante contenciosos.

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  En el caso de las separaciones, el 89,0% lo fueron de mutuo acuerdo y el 11,0% contenciosas.

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  El mayor número de divorcios y separaciones entre cónyuges de diferente sexo tuvo lugar en la franja de edad entre 40 y 49 años, tanto en hombres como en mujeres.

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  El 42,0% de los matrimonios correspondientes a las resoluciones de separación o divorcio no tenían hijos (menores o mayores dependientes económicamente). Este porcentaje fue similar al del año anterior.

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  El 46,0% tenían solo hijos menores de edad, el 5,4% solo hijos mayores de edad dependientes económicamente y el 6,7% hijos menores de edad y mayores dependientes económicamente.

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  El 26,0% tenía un solo hijo (menor o mayor dependiente económicamente).

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  La custodia de los hijos menores fue otorgada en el 53,0% de los casos de divorcio y separación entre cónyuges de diferente sexo. En el 54,5% se le otorgó a la madre (58,1% en el año anterior), en el 3,9% al padre (4,1% en 2019), en el 41,4% fue compartida (37,5% en 2019) y en el 0,3% se otorgó a otras instituciones o familiares¹⁸.

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  En 2020, y según datos de EUROSTAT, el 37,1% de los nacidos en nuestro país lo son fuera de un matrimonio¹⁹.

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  En 2020, hubo un total de 3.555 nacidos de madres de edades ≤ 18 años, situación que en un elevado porcentaje de casos acaba en la formación de una familia monomarental de madre soltera^7,9,20. Además del riesgo de acabar en familias monomarentales, el embarazo en adolescentes añade los propios de tal situación (por ejemplo, mayores tasas de prematuridad y bajo peso en sus hijos, mayor riesgo de marginación, menores capacidades del progenitor para las funciones marparentales, etc.), lo que puede predecir peores niveles de salud y desarrollo²⁰. Por eso uno de los Subprogramas de Prevención en Salud Mental de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunidad (SEMFYC) ha sido desde sus orígenes el de «Embarazo en la adolescencia»^2,3.

A pesar de los cambios globales en los modelos de familia y de la atención social y sanitaria a estas, la situación de las familias monoparentales sigue siendo importante desde el punto de vista social y psicosocial, entre otras cosas, porque en la mayoría de los países de nuestro entorno las familias monoparentales tienen mayor riesgo de pobreza y de dificultades sociales que los núcleos biparentales.

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  En 2020 (teniendo en cuenta los ingresos de 2019), el porcentaje de población con ingresos por debajo del umbral de riesgo de pobreza (la llamada tasa de riesgo de pobreza) se situó en el 21,0% de la población residente en España, frente al 20,7% del año anterior. Pero en los hogares de un adulto con uno o más hijos dependientes el riesgo de pobreza o exclusión social alcanzó el 49,1% frente a una tasa del 26,4% en el conjunto de los hogares²¹. Eso significa que tales familias en riesgo se ven sometidas a todo tipo de problemas cotidianos, que repercuten en su desarrollo personal y social.

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  En 2015, el IV informe «Mujeres con Responsabilidades Familiares no Compartidas y Empleo» destaca que el 56% de las familias monoparentales encabezadas por una mujer disponía de menos de 600 euros al mes para salir adelante. El 45% de estas mujeres se encontraba en situación de desempleo, siendo el 65% de ellas paradas de larga duración.

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  El perfil de la mujer al frente de una familia monoparental es el de una madre entre 36 y 45 años, divorciada, con un solo hijo, estudios secundarios y que comparte vivienda como medida de ahorro²².

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  Un 89% de las madres solteras declaraba sentirse continuamente discriminada en los procesos de selección de empleo por este motivo.

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  Además, dado que la mayoría de los núcleos monoparentales están encabezados por mujeres, es mayor la probabilidad de un trabajo peor retribuido o a tiempo parcial (por los sesgos laborales vinculados con el género).

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  Finalmente, la monoparentalidad suele conllevar más dificultades para hacer compatibles horarios de trabajo y atención de los menores. Por eso, la mayoría de las mujeres de familias monoparentales que trabajan lo hacen en el sector servicios, a jornada parcial, siendo el puesto más habitual el de auxiliar administrativa y teleoperadora²².

En nuestro país, después de la Ley 39/2010 del 22 de diciembre, de presupuestos generales del Estado para 2011, se equiparó a las familias monoparentales, formadas por dos o más hijos menores de 21 años o de 26 si continúan estudiando, con las familias numerosas, y por lo tanto sujetas a las mismas ventajas y beneficios de estas, pretendiendo mitigar la situación socioeconómica de mayor vulnerabilidad que suele conllevar la monoparentalidad. Las familias monoparentales tienen derecho a la misma prestación por nacimiento y cuidado de hijos que las familias numerosas o madres con discapacidad. Sin embargo, sigue sin existir una ley para las familias monoparentales en España.

Evidencia científica (tablas 3, 4 y 5)

Laheterogeneidad de las familias monoparentales no solo proviene de las realidades tan diferentes que acarrean una situación de monoparentalidad; tampoco únicamente del género del progenitor conviviente, sino también de su estatus económico, etnia y cultura, no solo entre ellas, sino también comparadas con las familias tradicionales. De ahí que en la investigación de las familias monoparentales deban emplearse marcos teóricos y metodológicos adecuados que nos permitan diferenciar si los factores de riesgo psicológico y psicosocial son los relacionados con la ausencia de un progenitor o bien con otras situaciones o variables asociadas a ellas: problemas económicos (mayor riesgo de pobreza), tensiones causadas por la ruptura de la convivencia o falta de apoyo social.

Tabla 3.

Factores que pueden favorecer la psicopatología o la marginación en las familias monoparentales

Factor	Contextualización
Ausencia de una figura del otro sexo	Se consideraba imprescindible para la identificación sexual, de género, de identidad… Hoy, en psicología del desarrollo y psicopatología se le da una importancia menor que hace décadas, por influencia de los cambios culturales y sociales
Al no existir una segunda figura parental, la elaboración de la simbiosis madre-hijo (progenitor-hijo) inicial se hace más difícil	Ciertamente, en la clínica se observa que una tercera persona es importante para los procesos de elaboración de la simbiosis y de «separación-individuación» del hijo, para la negociación de los límites, los aprendizajes, los valores… Pero no es fácil encontrar estudios metodológicamente correctos sobre este tema
Repercusiones de los duelos y traumas que han generado esa familia monoparental	Por ejemplo, por la muerte o desaparición del otro progenitor.En especial, en los casos de muerte súbita, violenta o por suicidio de un progenitor, el abandono brusco y/o con violencia, las desapariciones, los encarcelamientos de larga duración, las separaciones con violencia, los trastornos mentales del progenitor conviviente o del ausente.Esos duelos y traumas, si no son elaborados, repercuten en la salud mental del progenitor conviviente, del niño o niña y en la relación entre ambos…
Dificultades para elaborar duelos y traumas por causa de la monoparentalidad	Por ejemplo, los duelos por traumas producidos por el descenso de nivel social, pobreza, clase social, educación, pérdida de relaciones, actividades de ocio…También otras situaciones de estrés y duelos y pérdidas sobrevenidos.
Repercusiones de la monoparentalidad en una sociedad dividida en clases y con grandes brechas de desigualdad	En los países de nuestro medio sociocultural, lo que pesa de la monoparentalidad hoy en día no es sólo la propia situación sociológica y psicológica, sino lo que ella implica sobre: descenso de nivel social, posibilidad de marginación, empobrecimiento económico y educativo, disminución de la red social y de ocio, menores capacidades laborales, aumento del sentimiento de soledad familiar…

Tabla 4.

Posibles repercusiones médicas y psicosociales en los hijos que se se suelen asociar a la monoparentalidad sobrevenida (en realidad, corresponden fundamentalmente a las consecuencias psicosociales de esta)

0-3 años de edadPrematuridad y bajo peso al nacimientoIncremento de morbimortalidadTrastornos del comportamientoInsomnioCrisis de llanto y rabietasPérdida de apetitoRegresión y estancamiento en hábitos adquiridos (incontinencia urinaria, chuparse los dedos, reclamo del biberón, hablar como un niño más pequeño)Estancamiento en el desarrollo de habilidades cognitivasSíntomas de expresión corporal (somato-funcionales)Maltrato o negligencia en el cuidado3-5 años de edadCrisis de miedo, ira, apego e inestabilidad emocionalInsomnios, pesadillasTemores fóbicos aumentadosPérdida de control de esfíntereśFantasías de abandono y muerte de los progenitoresManifestaciones de auto punición y culpabilidadInadaptación escolarTristezaMaltrato o negligencia en el cuidadoA partir de los seis años de edadSíntomas depresivosSentimientos de abandono y carencia afectivaSentimiento de culpa (de ser el responsable de la separación o divorcio)Fantasías reiteradas de reconciliaciónPérdida del control de esfínteresManifestaciones de agresividad e iraDificultades en el rendimiento escolarDificultades en sus relaciones socialesComportamiento hipermaduro: ausencia de quejas, «inversión del rol»Responsabilidad y brillantez en el ámbito escolarMaltrato o negligencia en el cuidadoPeríodo de la pubertad y adolescenciaSentimientos de inseguridadSíntomas depresivosQuejas somáticas múltiplesTrastornos del comportamientoFracaso escolarActitudes de pasividad, desinterés y desapegoTendencia al autosabotaje y al fracasoTrastorno de conducta y conductas delictivasConsumo de drogasTendencias auto y hetero agresivasHuidas y abandono del hogarProblemas judicialesPromiscuidad sexualEmbarazos no deseadosA largo plazo: en la juventud y la adultezMayores sentimientos de inseguridadInseguridad en las relaciones interpersonalesMiedo al fracaso en las relaciones de parejaIntensa lucha interna por no repetir las situaciones familiares de su infanciaConductas impulsivas en las relaciones de parejaMayor tendencia a repetir algunas situaciones como el divorcio

Tabla 5.

Recomendaciones al padre/madre sobreviviente con niños mayores de seis años tras la muerte del otro progenitor (Ampliadas en ^94,112)

Procure comunicárselo lo más pronto posible, sin utilizar eufemismos ni expresiones del estilo «se ha ido de viaje», «lo han llevado al hospital». Evite las formas bruscas o dramáticas de hacerlo.Ofrezca información clara, simple y adaptada a la edad del hijo o hijaSi lo piden, dejarles asistir al funeral o a parte de él, acompañados de algún familiar o amigo menos afectados emocionalmente por la muerte del progenitor fallecido que el progenitor sobreviviente. Permitir que puedan abandonar el lugar y el rito si así lo quieren.Puede ser recomendable, y más si lo piden, que el hijo pueda ver el cuerpo del difunto, pero siempre acompañados por algún familiar o adulto menos afectados emocionalmente. Pero, al menos en nuestra cultura, obligarles al contacto con el difunto suele no recomendarse.Dejarles muy claras cuatro ideas básicas:1. Que la persona muerta no volverá2. Que su cuerpo está enterrado o bien convertido en cenizas3. Que eso es bueno para él y para nosotros.4. Porque pervive en nuestra mente y nuestros recuerdos, individuales y familiares.Recordar con prudente frecuencia, mediante juegos o medios audiovisuales, que donde sí sigue vivo el difunto es en nuestra mente, nuestros recuerdos, nuestra familia, lo que nos dio…Permitir que el niño pase por sus propias fases de duelo y con su propio ritmo, y manifieste negación, síntomas físicos, rabia, culpa, celos, miedo, tristeza, soledad…Ayudarle a expresar sus sentimientos por medio del juego o el dibujoPermitirles el llanto y el enfado, sin ocultar sistemáticamente nuestro propio dolorSeguir con la rutina diaria tanto como sea posible, puesto que ello da confianza y seguridad al niñoInformar a la escuela del fallecimiento del progenitor/madreDejar que se queden con algún recuerdo del progenitor difuntoBuscar ayuda profesional (pediatra, médico de familia o psicoterapeuta) si después de varios meses los niños muestran algunos de estos comportamientos: tristeza permanente, excitación fuera de lo habitual (con los amigos o el progenitor sobreviviente), desinterés por su propia apariencia, deseos continuados de estar solo, insomnio o dificultades para dormir, rabietas, miedos excesivos inmotivados, indiferencia hacia la escuela o sus aficiones anteriores.

Por lo que hoy se sabe, los efectos psicológicos y psicosociales de la monoparentalidad y, por tanto, sus repercusiones en los trastornos mentales se desarrollan al menos por tres vías diferenciadas (tabla 3):

• 1.

  Porque no existe, en esas familias monoparentales una figura de crianza, educación e identificación de otro género. Durante decenios se pensó que ello solo podía traer problemas de identidad y relación, en particular con los roles genéricos y sexuales, aunque hoy la investigación no parece favorecer claramente esa presunción. Entre otros motivos, por los amplios cambios que las sociedades Western, Educated, Industrialized, Rich and Democratic Societies (WEIRD) están realizando y la posibilidad de sustitución afectiva y simbólica del progenitor ausente por otras relaciones sociales o por otras relaciones simbólicas (escolaridad, tutores, redes sociales informatizadas, etc.)^4–8.

• 2.

  La ausencia de una figura que permita elaborar la simbiosis inicial progenitor-hijo. Para la supervivencia del ser humano sigue siendo indispensable el apego inicial con un humano significativo, suficiente precoz, cercano y estable, para establecer ese vinculo de apego^23,24. Pero ese vínculo de apego, fundamental para la supervivencia y el desarrollo, puede convertirse en un problema para el desarrollo psicólógico si no se elabora y no se van dando los pasos necesarios en el proceso de separación-individuación del niño/niña. Para ello, la existencia de otro progenitor, o de otro humano conviviente, ha sido hasta ahora la vía fundamental, aunque no se puede hipotetizar que lo siga siendo en el futuro (tablas 3 y 4).

• 3.

  Pero lo que se ha demostrado en una y otra ocasión son las repercusiones sociales (y, por tanto, psicosociales) de la monoparentalidad en una sociedad dividida en clases sociales y con grandes brechas de desigualdad. En ese sentido, lo que pesa de la monoparentalidad hoy en día, al menos en muchos de los países de nuestro entorno, no es la propía situación sociológica, sino lo que ella implica de: descenso de nivel social, posibilidades de marginación (mayores para la mujeres), mayor riesgo de pobreza, causación de duelos complicados tanto para el progenitor residente como para los hijos (en especial, en el caso de abandono del hogar por parte del otro progenitor, divorcios o separaciones conflictivas, encarcelamientos de larga duración, muerte de uno de los progenitores, situaciones de trastorno mental del progenitor presente, etc.) (tabla 2).

Sin embargo, la investigación realizada es escasa, entre otras razones por la dificultad que supone investigar un fenómeno tan complejo, que hasta hace unas décadas afectaba a un contingente de población relativamente pequeño (y que preocupa fundamentalmente en los países del norte del planeta). La mayoría de los estudios sobre familias monoparentales se ha centrado de forma importante en el análisis de la ausencia del padre, sin distinguir entre los distintos tipos de madres, y el mayor número de referencias bibliográficas es sobre los hijos de padres divorciados, tal vez porque esta sea la situación más frecuente o preocupante en los Estados Unidos.

Ciertamente, en nuestras sociedades, la pérdida o ausencia de uno de los cónyuges puede marcar la evolución de la familia en el aspecto afectivo, educativo y económico, ya que la ausencia del padre/madre supone que el progenitor que queda es el responsable familiar que tiene que asumir nuevos y distintos papeles, lo que puede originar cargas psicosociales sobreañadidas que no encuentran las familias biparentales^24–26. Los progenitores solos tienen que atender a menudo en solitario las necesidades sociales (escolares, de relaciones, etc.), biológicas (alimentación, vestidos, enfermedades, entre otras) y psicológicas (emociones, conflictos y dificultades del desarrollo humano temprano) de sus hijos, aunque ellos mismos se hallen más proclives a descompensaciones psicopatológicas. Con la responsabilidad humanitaria, que hoy conocemos, de que tanto el estilo de apego infantil y adulto como los patrones de crianza de la madre y el padre van a influir en la adquisición de habilidades sociales en los niños y en los adultos^{23–25,27,29,30}.

Desde luego, una variable importante asociada a las dificultades encontradas por los hijos de familias monoparentales es la disponibilidad de recursos económicos de la madre. En nuestro país, el 40% de las madres no recibe compensación económica de su exconyuge para la crianza de los hijos. Además, el 25% de las madres que sí la recibe afirma que el pago establecido no se cumple y se retrasa de manera habitual¹³, lo que en contextos de bajos recursos económicos genera un alto riesgo de pobreza en el hogar monoparental donde viven los hijos. Precisamente el término «feminización de la pobreza» se acuñó para referirse a la situación de empobrecimiento de las mujeres que crían solas a niños pequeños⁹. Las principales necesidades con las que se encuentran las madres en las familias monomarentales son, por este orden: económicas, laborales, de conciliación y de ajuste emocional. El apoyo que reciben por parte de los sistemas de protección social suele ser puntual e insuficiente. El apoyo informal, en especial de sus familiares más próximos, también en nuestras supuestas «sociedades del bienestar» resulta ser el principal recurso con que suelen contar^31,39. La monomarentalidad en solitario no elegida aumenta el riesgo de exclusión social y pobreza, y la pobreza en solitario aumenta su grado y su intensidad, lo que determina en muchos casos una antidemocrática transmisión intergeneracional de la pobreza³².

Otras variables asociadas a las dificultades encontradas por los niños y niñas de familias monoparentales son el estigma y la baja expectativa social de estos hijos, la experiencia de conflictos en familias separadas o divorciadas, el estado psicológico de la madre, las características de la dinámica familiar en el hogar de la madre y la frecuente ausencia afectiva del padre (tablas 2 y 3). Los estudios tradicionales correlacionan la ausencia del padre biológico con niveles más altos de conflictos emocionales, desvinculación escolar y con un aumento del índice de delincuencia en adolescentes, aunque a menudo no se realiza la obligada comparación con el desarrollo de los hijos en las familias altamente conflictivas. En cualquier caso, parece confirmarse la influencia positiva del padre no residente en el hogar cuando sigue vinculado con la familia monoparental (proveyendo cuidados y apoyo económico y educativo a pesar de la ruptura conyugal, salvo cuando la causa de la ruptura es la violencia de género). Si los vínculos se mantienen fuertes a pesar de vivir en hogares diferentes pueden desarrollarse toda una serie de influencias positivas: por ejemplo, mejorar la adaptación social y psicosocial de los adolescentes e incluso de sus resultados académicos^13,33–42.

En términos estadísticos, los hijos de familias monoparentales obtienen peores resultados en los test de conducta emocional y psicopatología, vocabulario, coordinación visual y motora y tests matemáticos y desde un punto de vista demográfico tienden estadísticamente a ser más pobres, a abandonar el colegio prematuramente con inferiores niveles de estudios, a tener mayores niveles de desempleo, a desarrollar profesiones con menor prestigio social⁴¹, a mayor consumo de tabaco, alcohol o drogas, a mayor probabilidad de obesidad, de asma, de enuresis nocturna, de sufrir o generar violencia y de problemas de salud mental^33–40,42 sobre todo cuando existen antecedentes de consumo de alcohol, drogas o alteraciones psiquiátricas en el responsable de la familia ^{33,36,43–52}. Cuando la causa desencadenante de la monoparentalidad ha sido el encarcelamiento de uno de los padres, los hijos tienden a involucrarse en actividades delictivas con más frecuencia que aquellos que conviven con los dos progenitores, presentando también mayor riesgo de sufrir violencia doméstica, problemas de salud mental y conductas antisociales^53,54.

Sin embargo, no hay que desdeñar el sesgo «nortemericano-céntrico» de muchos de tales estudios y resultados ni la influencia positiva de otros modelos de organización social sobre el desarrollo psicosocial de las familias monoparentales y, en general, de las familias. Por eso en otros estudios los resultados alcanzados por los hijos de familias monoparentales son similares a los que en promedio obtienen los hijos de familias reconstituidas o familias biparentales con alto nivel de conflicto entre los progenitores⁵⁵. En un metaanálisis de 122 estudios realizados en países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), excluyendo a Estados Unidos, se concluye que los efectos perjudiciales de la monoparentalidad sobre el bienestar de los hijos son débiles, en particular en los estudios con diseños metodológicos más consistentes y de mayor calidad¹⁴. Estos resultados cuestionan que exista una relación de causalidad simple entre monoparentalidad y equilibrio emocional, salud mental, relaciones sociales y logros educativos de los hijos^13,55,56.

También conviene diferenciar entre «ruptura conyugal» o «ruptura de pareja» y «ruptura parental» a la hora de interpretar los resultados de los estudios que analizan repercusiones de la monoparentalidad en el bienestar de los hijos. La «ruptura parental» se refiere a la ruptura y abandono de la responsabilidad parental por parte del padre o la madre y a la aparición por tanto de la figura de un padre o madre ausentes. Por lo tanto, el término de padre ausente (o progenitor ausente) no puede aplicarse de manera generalizada a todos los progenitores no residentes, puesto que desde un punto de vista relacional solo cabe asignar el calificativo de ausente al padre biológico que ha desaparecido completamente de la escena de vida de sus hijos¹³, o, como nosotros preferimos decir, que ha desaprecido de manera efectiva, afectiva y lúdica^2–5 .De hecho, un padre no residente puede continuar manteniendo vínculos socio-económicos y afectivos con sus hijos, estando presente en sus vidas. No debería ser considerado, en este caso, un «padre ausente», aunque no resida para nada en el domicilio de los hijos. Esta presencia puede ser de mayor o menor calidad e intensidad, puede ser más o menos material y puede ser considerada suficiente o insuficiente, deseable o indeseable, según sea el punto de vista de la madre, del padre, de los hijos, de la ideología, de la religión o de otros observadores. El concepto de ausente, en cambio, es oportuno para significar el abandono afectivo y material del hijo o de la hija, la desvinculación y la desafiliación; también para significar la filiación uniparental en el caso de maternidad o paternidad voluntariamente ejercidas sin pareja por parte de algunas mujeres u hombres (sin olvidar, de todas formas, que también en estos casos es posible la existencia de un padre simbólico o de figuras paternas no encarnadas en el padre biológico¹³).

Todas las situaciones anteriormente referidas pueden facilitar descompensaciones psicosociales y condicionar un incremento del uso de los servicios de salud, sobre todo en las mujeres y en los hijos de las familias monoparentales, como ya hemos dicho y resume la tabla 3. En definitiva, para muchas familias monoparentales que el cabeza de familia sea una mujer puede implicar una serie de problemas añadidos que derivan de los sentimientos de aislamiento social, de la sobrecarga de funciones parentales, del acceso desigual a los recursos materiales y sociales y del menor grado de inserción de la mujer en el mundo laboral.

Separación y divorcio

Con el extraordinario aumento de las cifras de divorcio habido en las últimas décadas no es de sorprender que la mayoría de los estudios que analizan el bienestar de los hijos en familias monoparentales se centren en los hijos de familias monoparentales surgidas de procesos de separación y divorcio, y que muchos de ellos provegan del ámbito anglosajón. Según datos del Consejo General del Poder Judicial las demandas de divorcio se incrementaron en España en 2021 hasta las 93.505, lo que supone un incremento del 2,7% respecto a 2020, cuando hubo 91.050 divorcios. El mayor porcentaje de divorcios se produce tras más de 20 años de convivencia (29,4% del total). El 56,8% de los divorcios se producen en parejas con hijos y el 47,8% en las que solo tienen hijos menores.

Según los estudios habituales, los hijos de padres divorciados presentan mayor riesgo de problemas de salud física y mental, menor rendimiento académico, mayores tasas de abandono escolar, mayor riesgo de conductas delictivas, mayores tasas de consumo de drogas y se casan a edades más tempranas, con un mayor riesgo de relaciones insatisfactorias, divorcio y mortalidad prematura comparados con los hijos de familias no divorciadas^{33,34,43,45–51,57–66}. En nuestro país la probabilidad de abandono prematuro de los estudios en personas de entre 18 y 24 años es un 86% más elevada en las familias monoparentales, lo que sugiere que la estructura familiar tiene una influencia significativa sobre los resultados educativos, independientemente de las condiciones económicas en que se encuentren este tipo de hogares^51,67.

Sin embargo, hasta que los nuevos avances feministas se implanten en la ciencia y en las instituciones, hay que prevenirse del sesgo inherente a muchos de los estudios realizados hasta ahora, que se apoyaban de forma inconsciente en las «bondades eternas» del modelo de familia dominante en nuestras sociedades, un modelo patriarcal basado en la dominación de la mujer, y que adjudica a esta el mandato de la estabilidad familiar como máximo valor, por encima de su propio bienestar y el de los hijos. Por eso los efectos de la monoparentalidad sobre los resultados académicos tienden a desaparecer cuando se controla estadísticamente el grado de seguimiento del padre ausente y el nivel de renta del hogar, lo que sugiere que a igualdad de condiciones económicasy de dedicación parental, la monoparentalidad no reduce los rendimientos académicos⁶⁷.

Además, no existe una población divorciada homogénea, sino numerosos subgrupos y variedades. Las parejas se divorcian por una gran cantidad de razones, en diferentes momentos de la vida familiar, personal y de los hijos, y provienen de diferentes tradiciones y estructuras familiares. El divorcio no es un evento simple, sino que engloba una serie compleja de cambios en las relaciones sociales que se inician con el fracaso de la relación conyugal, continúa a menudo con un periodo caótico de ruptura del matrimonio o de la pareja y sigue, en ocasiones durante años, con desequilibrios en el seno de la familia.

A los dos a tres años de consumado el divorcio el 20-25% de los padres divorciados o separados no residentes no ve nunca a sus hijos, es decir que una fracción cercana a un tercio de los padres no residentes son, en realidad, padres que desaparecen de la escena familiar de hijos e hijas (padres ausentes)^68,69. Sin embargo, es importante volver a destacar que ser un padre no residente no implica necesariamente ser un padre ausente.

El 75% de los progenitores no residentes mantienen algún tipo de relación con sus hijos, siendo esta relación más frecuente cuando el progenitor no residente es la madre⁶⁸. Cuando esta relación consiste en una participación e implicación regular y continua del padre en la crianza de sus hijos, los efectos sobre los logros académicos y el bienestar a largo plazo del ciclo vital de los menores son claramente positivos. Es decir, los resultados sugieren que la atención que el padre no residente dedica a su hijo o hija es uno de los principales factores generadores de diferencias en los resultados educativos dentro de este colectivo (junto al nivel educativo de la madre y el sexo del adolescente). Por otra parte, a más y temprana implicación del padre en la crianza de los hijos y a mayor duración de los años de convivencia en el hogar, mayor implicación del padre después de la ruptura conyugal. El sentido y el contenido de la atención que ofrece el padre no residente a sus hijos dependen fundamentalmente de cómo era esa práctica antes de la ruptura conyugal.

Así, más allá de los recursos económicos, el bienestar emocional y relacional de los adolescentes depende de manera importante, aunque no únicamente, de la cantidad y calidad del tiempo y los espacios compartidos que les proporciona su red familiar (no solo sus progenitores), lo cual revierte en sus logros académicos. Este tiempo debe concebirse como una forma de inversión social de primer orden que tiene implicaciones evidentes para el futuro de los niños y de la sociedad en su conjunto. La cantidad y especialmente la calidad de ese tiempo es uno de los determinantes principales del bienestar y desarrollo de niños y niñas, y por tanto de sus oportunidades vitales y capacidad productiva futura⁶⁹. La asociación encontrada entre la separación o divorcio de los padres con hijos menores de 18 años y los bajos niveles de salud autopercibida por estos hijos en la edad adulta parece estar mediada por la calidad y tiempo de las relaciones padres-hijos y por haber sido testigos de violencia familiar durante la infancia^70,71. Las repercusiones son mayores cuando la disolución de la pareja ocurre con hijos en edad preescolar^71,72. En definitiva, desde el punto de vista psicológico y psicosocial lo que importa es cómo el proceso de separación afecta al apego inicial constituído entre progenitores e hijos^23,24.

La separación de los padres conlleva un periodo de reorganización de las relaciones familiares y de renegociación de los límites familiares. La interrupción de la convivencia con uno de los progenitores, tras un divorcio o fallecimiento, puede conllevar una disminución en la cantidad y calidad del tiempo compartido entre los hijos y cada uno de sus padres y malograr así una trayectoria de desarrollo personal y educativo hasta entonces bien equilibrada. En ese tiempo compartido con sus padres los niños aprenden habilidades para la vida, internalizan expectativas de logro, desarrollan sentimientos de confianza y seguridad y encuentran afecto y estabilidad, es decir, estructuran los vínculos de apego fundamentales para la vida futura^23,24,69. Los estudios concluyen la necesidad de considerar el derecho de los niños y niñas a disponer de una figura paterna (que no necesariamente ha de ser el padre biológico), puesto que todos los datos convergen en afirmar los efectos positivos de su presencia¹³. En nuestra cultura los abuelos constituyen un apoyo familiar muy importante y en muchas ocasiones desempeñan esa función sustitutiva, compartiendo las responsabilidades que conlleva el cuidado de los niños. La convivencia de las tres generaciones (padres, abuelos y nietos) en un mismo hogar es hoy poco común, pero la convivencia dentro del mismo domicilio tampoco es un requisito imprescindible para que los abuelos participen en la crianza de los nietos. En España uno de cada cuatro abuelos atiende a sus nietos, dedicándoles una media de siete horas al día, dos horas más que la media Europea⁷³. Sin embargo, no todos son beneficios y los niños atendidos por sus abuelos tienen, por ejemplo, mayor riesgo de obesidad^69,73.

La inestabilidad en la estructura familiar, definida por las entradas y salidas de parejas de uno de los padres en el hogar del niño, es otra de las variables estudiadas que tiene una influencia negativa en el bienestar de los hijos. La conducta, el desarrollo social y el aprovechamiento escolar están más comprometidos cuando los niños experimentan repetidos cambios de estructura familiar, independientemente de que cambien o no de residencia^74–76. El impacto negativo de los cambios en la estructura familiar se prolonga hasta la etapa de adultos jóvenes, en términos de ajustes psicosociales e integración social⁷⁷.

La expresión clínica de los posibles conflictos derivados de la situación de monoparentalidad asociada a separación o divorcio de los padres es variable según la edad o el momento evolutivo del niño (tabla 3). No existe ningún trastorno o cuadro clínico específico de la situación de divorcio; la reacción o aparición de síntomas clínicos depende, en gran medida, de los conflictos familiares, de la personalidad subyacente del niño y del momento evolutivo de este. Incluso las dificultades en el desarrollo suelen estar ya presentes varios años antes del divorcio de los padres. Hoy sabemos que las tensiones, conflictos y discordias constantes en el hogar, por un lado, y la continua desdicha y amargura de los padres, por otro, son más perniciosas para los hijos que el mismo trauma de la ruptura⁷⁸. También lo conocen los padres, pues hoy en día tan solo el 11% de ellos considera que «cuando hay hijos de por medio, los padres no deberían separarse, aunque no se lleven bien»⁷⁹. De manera que hasta los niños de familias socialmente intactas, pero con alto nivel de conflictos, obtienen peores resultados en valoraciones psicológicas que los niños de familias intactas o divorciadas con bajo nivel de conflicto³⁴.

Hoy sabemos también que la aparición de síntomas clínicos en estas edades depende de la red de apoyo social y familiar, de la personalidad subyacente del niño, del momento evolutivo de este, así como de los conflictos, tensiones y discordias que el niño vive en el hogar antes de consumarse la ruptura familiar (en el caso del divorcio o separación)^3,24,78–81. Así (tabla 4) los preescolares tienden a manifestar conductas regresivas: insomnio, crisis de rabietas, angustia de separación, pérdida de control de esfínteres, regresión en los hábitos de limpieza, estancamiento en las adquisiones cognitivas, temores fóbicos y sentimientos de culpabilidad. Los escolares muestran su ira intensa contra uno o ambos padres y pueden desarrollar cuadros de pérdida de autoestima, lo que conlleva una disminución del rendimiento académico y deterioro en las relaciones con sus compañeros^26,70,79,80.

Los adolescentes son quienes más sufren a corto plazo inseguridad, soledad y depresión, que puede mostrarse en forma de fracaso escolar, conductas delictivas, consumo de drogas, abulia y falta de rendimiento y tienen mayor riesgo de morbimortalidad y de sufrir lesiones que los niños que crecen en hogares con dos adultos ^{43,45,47,48,50,57–59,62,64–66,71,82} Los adolescentes y adultos jóvenes mantienen vivos los recuerdos del divorcio de sus padres diez años después, lo que les hace sentir angustia respecto a sus relaciones amorosas y a un posible fracaso matrimonial^83,84. Las repercusiones sobre los adolescentes también dependen de los factores de conflicto psicosocial que pueden acompañar al divorcio y que, en orden decreciente de importancia psicológica^25,26,80,85 son:

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  La discordia permanente de los progenitores.

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  La presencia de un padre emocionalmente conflictualizado (sobre todo si es el que tiene la custodia).

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  La pérdida de la relación con uno de los padres (típicamente el que no tiene la custodia).

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  Las nuevas relaciones de los progenitores (sobre todo, del que tiene la custodia).

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  Un nuevo matrimonio (sobre todo, del que tiene la custodia).

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  El descenso del nivel económico, que determina a menudo cambios de vivienda y menor disponibilidad de relación parental (con el progenitor que no tiene la custodia).

Pero, aunque los resultados de los diferentes estudios mencionados sugieren que los hijos de progenitores divorciados pueden presentar con mayor frecuencia malestar psicológico y diferentes problemas de conducta que los hijos de familias intactas, en realidad hay muchas más similitudes que diferencias, de manera que la mayoría de estos niños de familias monoparentales no necesitarán ayudas especiales⁸⁶. La familia tradicional no es una condición sine qua non para unas relaciones familiares positivas y un desarrollo psicológico saludable de sus hijos. En gran medida, los problemas asociados a las familias monoparentales surgen de los conflictos previos que las originan y de las condiciones materiales, psicológicas y sociales en que se desenvuelven estas familias y no de la ausencia de uno de los progenitores. De hecho, el otro progenitor no tiene por qué desaparecer de la vida familiar. La evidencia hasta ahora disponible sugiere que el origen de las repercusiones psicopatológicas no radica tanto en las familias sin un progenitor como en los hogares disfuncionales azotados por el abuso, las discordias continuas, las negligencias y/o los malos tratos físicos y psicológicos. De manera que los niños de familias intactas con un alto nivel de conflictos obtienen peores resultados en las valoraciones psicológicas que los niños de familias intactas o divorciadas con bajo nivel de conflicto. Mantenerse juntos «por el bien de los hijos» no es beneficioso en una pareja cargada de conflictos y suele ser una expresión de compromiso ante relaciones fundamentadas en el poder y no en el amor conyugal o filial, al menos en nuestra cultura familiar patriarcal.

En el ámbito preventivo, diferentes programas de intervenciones preventivas y de fortalecimiento de la resiliencia dirigidas a hijos y progenitores divorciados, fundamentalmente madres, se han revelado eficaces. Como poco en la disminución de incidencia de problemas de internalización (pérdida de autoestima y depresión, trastornos por ensiedad excesiva, etc.), mejora en los resultados académicos y expectativas laborales, y disminución de parejas sexuales y del consumo de drogas, demostrando efectividad en seguimientos de seis^84,86 y hasta 15 años en niños que recibieron las intervenciones cuando tenían nueve a 12 años de edad^87–89.

Progenitores sin pareja (madres/padres solteros)

Se trata también de un grupo muy heterogéneo compuesto básicamente por mujeres (90,7%), pero con circunstancias de inclusión muy diversas: desde las provenientes de situaciones indeseadas o inesperadas a decisiones personales libres y voluntarias de asumir una maternidad o paternidad al margen de cualquier pareja de convivencia estable («Progenitor solo por elección propia» [PSEP]).

Los niños nacidos de madres sin pareja son más propensos a experimentar inestabilidad en la estructura familiar (definida por entrada y salida de parejas de la madre en el hogar del niño), con un 58% de ellos que habían vivido cambios, y un porcentaje cercano al 20% que habían vivido dos o más cambios en un plazo de cinco años⁷⁷. Esta inestabilidad familiar se ha asociado con problemas de emocionales externalizantes y de conducta en niños de cinco años hijos de madres solteras^90,91. También se ha señalado que las familias monoparentales y la presencia de padre/madre no biológicos poseen cierta correlación con los maltratos físicos y negligencias en el cuidado de los niños^57,58,92. Sin embargo, no parece que sea la estructura familiar en sí sino su inestabilidad, la precariedad socioeconómica y distintas variables sociodemográficas y sus interrelaciones las que conforman la calidad de los contextos familiares, siendo las familias «reconstituidas» las que obtienen el perfil de calidad del contexto familiar más bajo^29,93. El análisis comparativo de diferentes tipos de familia desmitifica la idea de que la familia distinta a la tradicional sea necesariamente perjudicial para los niños, destacando la importancia de las experiencias cotidianas de la vida familiar⁵⁶.

Un subgrupo importante, por su trascendencia en el bienestar biopsicosocial de madre e hijo, lo constituyen las mujeres con embarazos en la adolescencia que deciden tener al hijo, convirtiéndose en «madres solteras» y formando una familia monomarental o incluyéndose en una familia «nuclear ampliada» (con abuelos u otros familiares) o incluso en «familias mosaico» (dos o más figuras parentales y con descendencia de parejas anteriores). Dependiendo de países y culturas, estas mujeres pueden tener que enfrentar grandes dificultades y carencias, alterándose en muchas ocasiones su desarrollo psicosocial y el de los hijos^2,4. Esa es la razón por la cual el Grupo de Trabajo de Prevención en Salud Mental de la SEMFYC ha incluido desde sus primeros trabajos un subprograma preventivo de «Embarazo en la adolescencia», al que remitimos^2–4,94.

Otro subgrupo significativo es el de las madres solas por propia elección (MSPE o MSPEP). En este caso se trata de mujeres (u hombres) que adoptan libremente la decisión de asumir una maternidad o paternidad y formar una familia monoparental. Estas familias se han constituido a través de diferentes vías de acceso a la maternidad o paternidad, siendo un rasgo compartido el carácter explícitamente intencional de la formación de un proyecto familiar encabezado por un solo adulto. En el caso de las madres solteras el hijo puede concebirse a través de técnicas de reproducción asistida (el 2,7% de las mujeres que acuden a programas de reproducción asistida no tienen pareja), de un «donante conocido» o de la adopción internacional. En el caso de los hombres solteros, ese paso suele efectuarse a través de la adopción internacional, del acogimiento permanente o de madres subrrogadas («vientres de alquiler»)^93,95, práctica que actualmente es ilegal en nuestro país, y suele suponer la mercantilización del cuerpo de la mujer y su reducción objetal al servicio de la reproducción, casi siempre por contrapartidas económicas.

El grupo de MSPE lo forman mayoritariamente mujeres de entre 35 y 45 años, con estudios universitarios, trabajadoras cualificadas, con solvencia económica, que emprenden su proyecto a una edad madura y que viven solas con sus hijos, habitualmente uno⁹⁶. El perfil psicológico de estas mujeres apenas ha sido estudiado, pero los trabajos realizados indican que se trata de madres con una buena valoración de sí mismas, con una particular autonomía psicológica y con capacidades singulares para autogestionar sus vidas, tomar decisiones y controlar el estrés⁹⁵. Por tanto, se trata de un tipo de maternidad en solitario que claramente se distancia de otras familias monomarentales incluidas en los colectivos integrantes de la denominada «feminización de la pobreza», puesto que se trata de madres que, en términos generales, no tienen problemas para cubrir las necesidades socioeconómicas de sus hijos. Esta solvencia económica es referida por las MSPE como uno de los argumentos principales para legitimar su decisión de ser madres y distanciarse de los estereotipos asociados a la maternidad en solitario no buscada, y de las normas y representaciones sociales patriarcales acerca de cómo debe configurarse una familia, cuál es el papel de las mujeres o cómo debe ser la maternidad, contribuyendo también con ello a abrir los estrechos límites de la familia patriarcal y a promover un nuevo orden familiar^95,97. Las MSPE suelen invertir el orden de prioridades: primero el hijo y después la pareja. En muchos casos no rechazan la figura masculina e incluso buscan el referente para sus hijos, ya que consideran imprescindible el rol masculino, el cual puede ser asumido por amigos, abuelos, tíos u otros allegados⁹⁸. Cuando esto no es así, cuando la madre defiende la exclusión activa de terceros/as en el cuidado de los hijos o hijas, es cuando clínicamente se encuentran los problemas más graves.

El modo en que los hijos de MSPE se representan en su familia ha sido poco estudiado, aunque el ajuste psicológico de estos niños y niñas parece que no difiere del de los criados en otros modelos familiares⁹⁹. Como decíamos, más del 80% de esas madres solas por elección piensa que el papel del padre es importante en la vida de sus familias, aunque la mayoría opina que no es imprescindible⁹⁵. Pero todas las madres tienen que explicar tarde o temprano a sus hijos el hecho de que en su familia no existe un progenitor varón, y este tema constituye, para el 32% de las MSPE, la mayor preocupación en relación a sus hijos o hijas, bastante por encima de otras preocupaciones como los problemas de salud o los escolares, presentes respectivamente en el 10,7% y 4% de esas madres⁹⁵.

Una de las estrategias que emplean las MSPE para conseguir la normalización de este modelo de familia, y compensar la ausencia de una figura paterna (o, en general, una tercera figura en la triangulación originaria), es la convivencia con grupos de iguales, para que sus hijos no se sientan estigmatizados y acepten la existencia de una diversidad de modelos de familia, aparte de la familia tradicional, aunque sea este el modelo familiar dominante y del que ellas mayoritariamente provienen^95,98. Otro de los recursos empleados por las MSPE, en el proceso de normalización social de la ausencia del padre, es la búsqueda de un referente masculino que no necesariamente tiene que coincidir con el padre biológico y/o social, de manera que el «referente masculino» podría ser, por ejemplo, cualquier varón del entorno que el niño/a tomara como modelo y que tampoco necesariamente tiene que convivir en el hogar^100,101. Pero las dudas que las madres expresan acerca de cómo abordar con sus hijos la figura del padre indican que estas familias necesitan todavía construir sus propias narrativas, configurar nuevas identidades con nuevas claves, y que la sociedad y sus servicios deben ayudar a subvenir los problemas y necesidades de estos nuevos modos de vivir en familia y a prevenir sus desviaciones negativas¹⁰².

Fallecimiento de un progenitor

La muerte de uno de los progenitores implica la pérdida de un vínculo único y especial en la vida de cada persona, y es uno de los acontecimientos vitales más estresantes que puede sufrir un niño o un adolescente. Sus consecuencias vienen siendo estudiadas desde hace más de un siglo, aunque a menudo con estudios clínicos o metodológicamente variables y sin que sus consecuencias hayan sido investigadas de forma sistemática y rigurosa^94,103–130. A nivel mundial se estima que un 4% de los niños pierde un progenitor antes de los 15 años, y un 3,5% de los menores de 18 años ha sufrido la muerte de uno de sus progenitores en los Estados Unidos^28,105.

Este acontecimiento puede afectar el desarrollo de los hijos por múltiples mecanismos derivados del fallecimiento: proceso del duelo, pérdida de una figura primaria de vínculo o de modelo de roles e identificación, efectos sobre el progenitor superviviente, cambios en los cuidados o en la educación recibida o pérdidas de nivel socioeconómico y capacidad adquisitiva¹⁰³. De hecho, en nuestras sociedades la muerte del progenitor, en particular del padre, a menudo supone toda una serie de duelos secundarios, y entre ellos, una disminución en los ingresos familiares, cambios de domicilio y, en este caso, un cambio a una nueva escuela y una pérdida de amigos y red social.

La forma en que los niños viven la muerte de uno de sus progenitores está relacionada con diversos factores¹¹²: aspectos del propio fallecimiento (esperado tras una enfermedad prolongada o repentino; o el tipo de muerte, como por ejemplo un suicidio), la edad, sexo y etapa del desarrollo del niño o niña, cuando se produce la pérdida, el sexo del progenitor fallecido (la muerte de la madre suele provocar mayor número de cambios y mayor discontinuidad en la vida de los niños que la del padre), el grado de apoyo que ofrece el medio familiar, y la personalidad y grado de salud mental del progenitor sobreviviente (por ejemplo un intenso impacto emocional en forma de duelo prolongado o depresión prolongada pueden comprometer la adaptación psicológica final del hijo)^{1,4,103,106–108,112}. También se ha señalado que la psicopatología en la edad adulta, tras la pérdida de uno de los progenitores en la infancia, correlaciona con la adecuación de los cuidados recibidos tras dicha pérdida^109,110 más que con la perdida en sí. En este sentido hay que recordar que la pérdida de la madre implica, con frecuencia, una reducción tanto en la cantidad como en la calidad de los cuidados recibidos por los hijos.

Es frecuente la aparición de alteraciones psicológicas (emocionales, cognitivas, somáticas y conductuales: tabla 4). El duelo es distinto a las diferentes edades, en cuanto a comprensión, experiencia y formas de expresión, y los recursos para su resolución están relacionados, entre otros aspectos, con el grado de desarrollo cognitivo y emocional de niños y adolescentes¹¹².

En los niños más pequeños las reacciones de duelo tienden a ser más leves y más cortas que en la adolescencia y la edad adulta y raramente los síntomas persisten más de un año, a menos que existan otros factores condicionantes, siendo importante como predictor de la duración de la sintomatología las respuestas del progenitor sobreviviente^106,111. Las reacciones a la pérdida suelen ser corporales (encopresis, pérdida de apetido, problemas del sueño) y se presentan con más frecuencia enuresis, rabietas o conductas de ansiedad de separación. En los niños de más edad predominan los trastornos de conducta y son más relevantes la inquietud, la agresividad o los problemas en el rendimiento académico¹¹².

En los adolescentes las respuestas iniciales al fallecimiento de uno de sus progenitores se caracterizan por intensas reacciones emocionales, incluyendo síntomas depresivos y ansiosos, trastornos del sueño, trastornos del comportamiento, conductas de riesgo, disminución del rendimiento académico y dificultades en las relaciones con sus compañeros, habitualmente en forma de aislamiento o restricción de las mismas^94,103,112. La duración de esta sintomalogía suele ser más prolongada en adolescentes que en los sujetos de menor y mayor edad. Entre los factores que condicionan la evolución del duelo en adolescentes se han señalado la calidad de la relación que se mantenía con el progenitor fallecido (por ejemplo la intensidad del vínculo, aunque la ambivalencia y la dependencia potenciarían la severidad de la pérdida y los procesos de duelo), el tipo de fallecimiento, la naturaleza y calidad del apoyo familiar y social, la presencia de crisis o factores de estrés añadidos y la aceptación sociocultural de este tipo de acontecimientos¹⁰³.

En general, los niños y adolescentes que sufren la muerte de uno de sus progenitores tienen que afrontar diversas adaptaciones adicionales a la pérdida, como la repercusión del acontecimiento en el progenitor o madre sobreviviente y el resto de miembros de la familia, cambios en su situación social y/o económica, posibles cambios de domicilio, escuelas o institutos, o la «necesidad» de asumir nuevos roles en el hogar, con el consiguiente incremento de responsabilidades y el mayor nivel de expectativas y demandas por parte del progenitor vivo¹¹¹. Sin embargo, como hemos recordado, la mayoría de los niños y adolescentes que sufren el fallecimiento de uno de sus progenitores son capaces de afrontar estas situaciones sin presentar alteraciones emocionales o de conducta especialmente severas o prolongadas, y de mantener un adecuado funcionamiento en el medio familiar, escolar y a nivel de relaciones con sus iguales tras un cierto periodo de tiempo, recuperando la mayoría de ellos su nivel previo de funcionamiento psicosocial^{111,112,126,129}.

En cuanto a repercusiones a más largo plazo existen datos que relacionan la muerte de un progenitor en la infancia con dificultades en el logro de competencias laborales, con un menor rendimiento académico, con una mayor adopción de estilos de vida no saludables, con una mayor frecuencia de conductas de riesgo y delictivas y con un mayor riesgo de psicopatología, especialmente si la muerte del progenitor fue por suicidio^94,112. En realidad, este riesgo de psicopatología no es tan relevante como suele creerse y está relacionado con otros factores (presencia de psicopatología en el progenitor sobreviviente, calidad de los cuidados, red social de apoyo, estresores vitales intercurrentes, historia de trastornos mentales previos en el hijo, etc)^{94,103,112–125}. La muerte de un progenitor, como otras pérdidas, hace que los duelos y las crisis vitales posteriores sean experimentadas como nuevas pérdidas personales, lo que puede conllevar una disminución de la autoestima y favorecer la aparición de depresión, síndrome de estrés postraumático o consumo de alcohol o drogas. La mayoría de los niños que sufren la pérdida de uno de sus progenitores experimentarán un duelo prolongado, pero si son adecuadamente ayudados por su entorno o por medios profesionales o semiprofesionales, pueden realizar una adecuada integración psicosocial y recuperar la capacidad de disfrute y satisfacción en sus vidas^{94,112,126,127}. Los estudios sugieren también que la pérdida de la madre es más significativa que la del padre, que la edad a la que ocurre la pérdida podría ser importante, de forma que el máximo efecto a largo plazo sería para quienes sufren la pérdida en la infancia media (entre los cinco y 10 años), y que tales efectos a largo plazo están claramente mediados por los cambios en la vida diaria y en la calidad de los cuidados que reciben los hijos tras dicha pérdida, más que debidos al propio duelo o al impacto de la pérdida per se^{103,112,113,115,128}.

En el ámbito preventivo, se sabe que, más que intervenir directamente sobre los hijos, lo importante será asesorar al progenitor superviviente y a la red social con el fin de que pueda ayudar a sus hijos en la elaboración del duelo. Ello supone ofrecerles una información verdadera y verosímil adaptada a su edad y etapa de desarrollo, facilitar las relaciones con otros niños, el apoyo a los niños en duelo en el ámbito escolar, comprometer al niño en actividades que mejoren su autoestima, facilitar la expresión de emociones, fantasías y temores y facilitar una relación positiva con padres y compañeros^112,129,130. Una relación afectiva adecuada con el progenitor sobreviviente es el mayor soporte para el ajuste de un niño que ha sufrido la pérdida de uno de sus progenitores. Asimismo, está demostrado que las intervenciones precoces de consejo y asesoramiento pueden disminuir el riesgo futuro de depresión y otros trastornos mentales^108,112.

Intervenciones

Como hemos ido apuntando en cada apartado, diferentes programas de intervención sobre progenitores e hijos de familias monoparentales han mostrado beneficios para prevenir el riesgo de psicopatología y/o marginación^{65,66,86–88,112,129–132}.

Deberían ser prioritarios los programas preventivos dirigidos a niños en la escuela. Está probado que pueden mejorar las habilidades cognitivas y el control emocional y conductual para hacer frente a diferentes situaciones (por ejemplo, control de la ira, solución de problemas, comunicación), en especial a través de la identificación y expresión de emociones. Además, el formato de grupo proporciona apoyo social y reduce el aislamiento y la estigmatización^112.

Los programas dirigidos a progenitores en duelo (bien desde servicios sociales, sanitarios o pedagógicos, y bien con el formato de grupos de ayuda mutua u otros)^2–4,94,112 tienen como objetivo mejorar sus habilidades y capacidades de negociación y pacto en las relaciones y solidaridades familiares, muy especialmente en los procesos de ruptura conyugal y transiciones vitales. Intentan ayudar a enfrentar adecuadamente sus propias emociones y las de sus hijos, mejorando sus capacidades parentales¹³. Estos programas han demostrado utilidad en varios ámbitos, y entre ellos, a la hora de mejorar la calidad de la relación madre e hijo y la aceptación de una disciplina efectiva, reduciendo los problemas de internalización y externalización en los niños. Otros programas dirigidos a adolescentes de padres divorciados también han disminuido a largo plazo la prevalencia de psicopatología, el abuso de alcohol y drogas y el número de parejas sexuales^{64,65,86–89,94,112}.

La mayor parte de estos los programas se han publicado en revistas anglosajonas y provienen de investigaciones del Reino Unido, Norte de Europa y de los Estados Unidos de Norteamérica. Confirman que es mucho lo que se puede hacer en el ámbito de la atención primaria en la prevención de la psicopatología en los hijos de familias monoparentales: gran parte de la patología mental y conductual y de los conflictos psicosociales crónicos pueden prevenirse en un grado u otro si se abordan con sentido común de forma precoz^{2,4,48,94,107,108,131,132}. Un elemento clave de este abordaje son las diversas formas de la atención primaria (de salud, social y/o pedagógica), especialmente en los países con fuerte tradicción de cuidados sociales de sus poblaciones, como son los países de la Unión Europea antes de la irrupción de la ola mal llamada «neoliberal».

Para colaborar o aplicar dichos programas desde la APS, el suprograma elemental y básico, como decímos desde los primeros trabajos de nuestro grupo^2–4,94, consiste en la formación, preparación y actitudes del propio personal de APS: médicos, enfermeras, trabajadoras sociales y otro personal de APS, han de tener conocimientos, sensibilidad psicosocial y habilidades para la entrevista clínica y la relación asistencial. El objetivo es poder mantener una postura de escucha y comprensión que les permita percibir la vivencia y el sufrimiento del niño (y a menudo de sus progenitores) frente a la situación de monoparentalidad creada y los acontecimientos dolorosos que la acompañan. Es la pre-condición para que puedan utilizar sus capaciades profesionales (y personales) y ofrecer ayuda psicológica desde las consultas de atención primaria.

Los niños en las familias monoparentales se enfrentan a múltiples retos y amenazas, pero no por ello las personas que crían y educan solas a sus hijos están destinadas a tener hijos con problemas. La mayoría disfrutan de hijos e hijas sanas, que llegan a convertirse en adultos competentes, empáticos y solidarios, sobre todo si dispusieron de buenas relaciones de apoyo con su madre. La imagen del padre o madre ausentes, en el caso de las familias monoparentales puede construirse en la mente de los niños, no solo a partir de los rasgos del progenitor biológico, sino también de atributos de otras figuras masculinas y femeninas, tanto entre los allegados, como en las redes sociales, los medios de comunicación y las redes sociales informatizadas. En el caso de los varones de nuestra cultura patriarcal la imagen del padre parece ser especialmente importante a la hora de aprender a modular los impulsos agresivos, de integrar el concepto de autoridad y sociedad, de configurar la identidad masculina y de forjar el talante de padre futuro, pero superando el modelo patriarcal hacia las nuevas masculinidades donde la igualdad y la corresponsabilidad deben ser valores predominantes. De ahí que la importancia de recomendar la presencia al menos simbólica de un tercero con rol diferenciado en el caso de la prevención en familias monoparentales.

Finalmente, más allá de asegurar el cumplimiento de los deberes financieros de los padres con sus hijos, las políticas sociales deben estimular y promover prácticas y espacios que afirmen el vínculo entre ellos y faciliten la relación entre los progenitores y sus hijos pequeños^133–136. Esas políticas sociales deberían ofrecer diferentes servicios (técnicos asesores, cursos y grupos sobre paternidad, espacios de juego y convivencia) para el progenitor que no convive con sus hijos, como por ejemplo hace el programa británico DO it Yourself Dad^10,133–136. Pero, por encima de todo, la prevención aunque sea inespecífica, consiste en facilitar el cuidado social de las familias vulnerables y la conciliación entre la vida laboral y familiar, en especial en las familias monoparentales^137,138.

Recomendaciones

Para la administración

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  Prevenir la desigualdad, con la adopción de medidas político-sociales pertinentes y con la creación y desarrollo de servicios sociales y comunitarios para mejorar la equidad, el acceso a la información, la cultura y la capacidad de decidir libremente, para disminuir las brechas sociales y culturales.

• -

  Dotar adecuadamente, tanto en formación como en personal y servicios, los programas de ayuda familiar en general, y para las familias monopatentales, en particular.

Para los consultantes

Por parte del personal de APS:

• 1.

  Expresar y ofertar una disponibilidad para orientar y aclarar dudas o aliviar preocupaciones, en una o varias entrevistas.

• 2.

  En el caso de familias monoparentales por muerte de un progenitor pueden resultar útiles una serie de orientaciones al progenitor sobreviviente con hijos mayores de seis años (tabla 5).

• 3.

  Cuando la causa de la monoparentalidad es una separación o divorcio, lo más factible es ofertar una entrevista separada a cada uno de los progenitores, dado que la entrevista conjunta planteará muchas dificultades en la práctica en las separaciones altamente conflictivas, que son las que más repercuten en los hijos. Algunas recomendaciones para los progenitores separados se presentan en la tabla 6.

  Tabla 6.

  Recomendaciones a progenitores separados o divorciados (ampliadas en ^94,112)

  Evitar la situación psicosocial de la familia monoparental: una ruptura parental no tiene por qué dar lugar a una monoparentalidad.Si no hay antecedentes de violencia de género o familiar, recomiende acuerdos sobre la custodia compartida que ayuden al progenitor conviviente, pero sin contribuir a la «desaparición» del progenitor que no tiene la custodia.Asegure a sus hijos que los dos progenitores les quieren.Asegúrese de que sus hijos entiendan que ellos no son la causa de su divorcio, que no lamentan haber tenido hijos.Déjeles claro que el divorcio es definitivo, pero que seguirán teniendo padre y madre (dos progenitores) «toda la vida».Mantenga en la medida de lo posible la mayor parte de las rutinas cotidianas de los niños: horarios, alimentación, colegios, deportes y ocio.Si el progenitor que no tiene la custodia se desentiende de los hijos, intente no favorecer esa tendencia. Facilite el contacto. En último extremo, busque quien pueda jugar ese papel de «progenitor secundario», real o simbólicamente: un familiar, el abuelo/a, tutores, nuevas parejas (pero no establecidas «por el hijo», sino por intereses del progenitor).Ayude a sus hijos a expresar sus sentimientos dolorosos.Proteja los sentimientos positivos de sus hijos hacia los dos progenitores.En la medida de lo posible, mantengan una disciplina normal y acorde en ambos hogares.No discuta con su excónyuge en presencia de los hijos: lo vivirán con mayor violencia, culpa o desesperación de lo habitual.Intente evitar las disputas sobre la custodia. Sus hijos necesitan sentir estabilidad vital, precisamente porque su triangulación primigenia, su apego fundamental, se ha alterado.Evite, si es posible, un cambio de domicilio, de escuela y de amigos.

Para los profesionales de atención primaria

• 1.

  Mantenga y actualice el genograma o árbol familiar en la historia clínica, como instrumento de exploración que evalúa la estructura familiar y permite detectar las situaciones de monoparentalidad.

• 2.

  Señale la situación de monoparentalidad de forma clara en la historia del niño y el progenitor, por lo menos en la lista de «condiciones o problemas» o su equivalente.

• 3.

  Valore la posibilidad de aclarar la situación socioeconómica de la familia (en la entrevista clínica, con el trabajador social del centro o con los Servicios Sociales) antes de que aparezcan señales de alarma o síntomas.

• 4.

  Realice un seguimiento de los hijos de familias monoparentales, así como de sus progenitores. Valore la posibilidad de duplicar las visitas del Programa del Niño Sano, derivando al Equipo de Salud Mental en caso de detectarse trastornos que así lo requieran.

• 5.

  Mantenga una atención activa para la detección de factores de riesgo y señales de sufrimiento psicosocial y psicopatología (tabla 7) que puedan estarse acumulando en los niños o en los adultos. Si aparecen factores de riesgo o señales de alerta, intente tener en cuenta la causa o causas de la monoparentalidad, con el fin de orientarse en su diagnóstico y en las aportaciones preventivas subsiguientes.

  Tabla 7.

  Factores de riesgo de disfunción familiar y psicopatología en situaciones de monoparentalidad

  Alto nivel de conflicto interparental previo, durante y posterior a la separación o divorcioDisputas judiciales continuadas e intensas por la custodia de los hijos tras la separaciónSituaciones de violencia verbal o física hacia el niñoSituaciones de violencia verbal o física graves delante del niñoAislamiento y pérdida de apoyo social de los progenitoresIncumplimiento económico de los acuerdos judicialesTrastorno mental grave o abuso de drogas en el progenitor convivienteTrastorno mental grave o abuso de drogas del progenitor ausenteCuidados parentales negligentes o de pobre calidad por parte del progenitor que mantiene la custodiaConversión en «progenitor ausente» del «progenitor no residente»Situaciones socioeconómicas muy desfavorablesAcúmulo de estresores en las condiciones de vida del progenitor que mantiene la custodia y de sus hijos (cambios de domicilio, escuela, cuidados, amigos...)Presencia de hijos pequeños en el hogarBajo grado de bienestar psicológico en la madreMadre adolescente con escasos apoyos de su familia o importantes conflictos con esta.Presencia de enfermedades o trastornos mentales graves en los hijos (biológicos o adoptados).Dificultades en la elaboración del duelo o duelo complicado por parte del progenitor conviviente.Mantenimiento de la ocultación o el secreto en relación con la muerte del progenitor o circunstancias de ésta por parte del resto de la familia.Dinámica familiar conflictiva.
• 6.

  Acostúmbrese a valorar, asimismo, y a hacer constar en la historia clínica, los «factores de contención» o «resiliencia» de esos niños y familias: sus capacidades/vulnerabilidades emocionales, sus capacidades cognitivas y sociales, su estado de salud, su red familiar, su red social, el apoyo escolar, el apoyo, si es necesario, de los diversos servicios comunitarios (psicopedagógicos, de salud, de salud mental, de servicios sociales, entre otros). Las recomendaciones elementales, en función de las causas que desencadenaron la monoparentalidad, se presentan en la tabla 8.

  Tabla 8.

  Principales rutas de entrada o causas precipitadoras de monoparentalidad y recomendaciones básicas para la APS y para el cónyuge conviviente

  Principales causas	Recomendaciones elementales
  Divorcio o separación conyugalOtros finales de la cohabitación	Tabla 6
  Fallecimiento de uno de los progenitores	Tabla 5
  Ausencia permanente o prolongada de un progenitor:-Hospitalizaciones o enfermedades graves (trastornos mentales, drogadicción, enfermedades invalidantes...)-Emigración o inmigración por motivos laborales o de otra índole-Abandono o deserción del hogar-Trabajos especiales: marina, ejército, ejecutivos…-Encarcelación prolongada	Considérelo una situación de duelo y pérdida, al menos para la mayoría de los hijos e hijasAdapte por tanto las recomendaciones contenidas en las tablas 5 y 6.Si no hubo violencia conyugal previa importante, favorezca la relación real, on-line y en la fantasía con el progenitor ausente.Pero sin forzar las resistencias del niño o la niña, que se harán notables en algunos casos y en ciertos momentos de su desarrollo…
  Adopción por hombres o mujeres sin pareja	El riesgo puede provenir de un trastorno mental no diagnosticado en el adoptante: trastornos delirantes, otros trastornos psicóticos, narcisismo grave…Si le es posible, recomiende o apoye una relación afectivamente próxima y estable con una tercera persona, de forma real o, al menos, en símbolos, fantasía y recuerdos (abuelos, tíos, allegados, amigos pueden valer).Recomiende las relaciones sociales y no sólo en grupos homogéneos.Cítele con el hijo/a, observe la relación. Si hay dudas, interconsulta con Salud Mental.
  Progenitores solos por elección propia (PSPEP)	En la clínica, se puede apreciar un aumento de riesgo para el desarrollo de la descendencia en los casos de trastorno mental no diagnosticado del progenitor: trastornos delirantes, otros trastornos psicóticos, narcisismo grave…Si le es posible, recomiende o apoye una relación afectivamente próxima y estable con una tercera persona, de forma real o, al menos, en símbolos, fantasía y recuerdos (abuelos, tíos, allegados, amigos pueden valer). El que sea de género diferente al padre/madre PSPEP puede proporcionar una ayuda en la socialización del niño o niña.Recomiende las relaciones sociales y que no sean sólo en grupos homogéneos de PSPEP.Cítele con el hijo o hija y observe la relación. Si hay dudas, interconsulta con Servicios Sociales y/o Salud Mental.
• 7.

  Mantenga una atención activa hacia la prevención o seguimiento del embarazo en adolescentes, que puede terminar en una familia monoparental. Recomendamos revisar y en su caso aplicar las intervenciones del subprograma «Prevención de los problemas de salud mental del embarazo en la adolescencia» del PAPPS y la SEMFYC adjunto.

Financiación

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.