Introducción
El cáncer de mama es una de las principales causas de muerte entre la población de los países desarrollados. Actualmente nuestro país presenta, junto con Grecia y Portugal, las tasas más bajas de la Unión Europea, si bien experimentan una tendencia creciente. Concretamente, en la ciudad de Barcelona, el año 1994 representó la primera causa de muerte en las mujeres del grupo de edad de 35-74 años y se erige como la primera causa de mortalidad prematura por tumores en las mujeres1.
Hoy día la efectividad de los programas poblacionales mediante mamografía está probada, llegándose a demostrar una reducción de la mortalidad entre el 25-34% en mujeres de 50-74 años2-4. Los estudios realizados en edades anteriores a los 50 años no consiguen poner de manifiesto una reducción significativa de la mortalidad en las mujeres de este grupo de edad3,4.
La efectividad de estos programas está condicionada por el nivel de participación de la población, habiéndose demostrado la importancia de la implicación de los profesionales de atención primaria en los programas que se efectúen. De hecho, la mayoría de los estudios de participación en programas de cribado de cáncer de mama citan como uno de los factores que más predisponen a la participación la recomendación por parte del médico de cabecera5-8.
En noviembre de 1995 se inició, en los distritos municipales de Ciutat Vella y Sant Martí de la ciudad de Barcelona, un programa poblacional de cribado de cáncer de mama coordinado desde el Hospital del Mar9. Dicho programa contempla, como uno de sus ejes básicos, la participación activa de los profesionales de atención primaria del área; su contribución se centra en proporcionar información y apoyo a las mujeres en todas las fases del proceso de cribado, discutiendo con ellas la conveniencia de participar, la necesidad de realizar exploraciones adicionales si el resultado es anodino, las opciones de tratamiento y ofreciendo el soporte necesario si el diagnóstico es de cáncer.
Antes de la puesta en funcionamiento de este programa, se consideró importante conocer el grado de acuerdo entre los planteamientos que lo justifican y la opinión de los profesionales de atención primaria del área. El objetivo de este estudio era analizar las características, tanto personales como relacionadas con el lugar de trabajo, que puedan influir en estas opiniones, con el fin de poder definir diferentes estrategias de difusión del programa entre los profesionales, según el nivel de consenso que exista con los ejes básicos del programa.
Material y métodos
Se ha llevado a cabo un estudio transversal a partir de una encuesta de opinión a todos los médicos de atención primaria del ámbito territorial de aplicación del programa.
La población a estudiar está formada por todos los médicos de cabecera de atención primaria de los centros de la red pública de los sectores sanitarios correspondientes a los distritos municipales de Ciutat Vella y Sant Martí de Barcelona. En ellos hay 9 centros de atención primaria (CAP) pertenecientes a la red reformada de asistencia primaria y 6 que pertenecen a la no reformada. En los CAP de la red reformada trabajan 84 médicos, mientras que en la no reformada hay 56. La población se compone, por tanto, de 140 médicos.
Con el fin de obtener una tasa de respuestas elevada, se elaboró un cuestionario que fuera fácil de responder. Se quería conocer la opinión del médico mediante diversas afirmaciones en relación a diferentes aspectos del cáncer de mama, aspectos que abarcan desde la valoración de su importancia como problema sanitario, su opinión sobre el cribado mediante mamografías, grupo de edad de la población diana, intervalo de tiempo entre cribados o participación del médico de cabecera en estos programas (tabla 2). Para cada una de las afirmaciones se debía señalar, en una escala de valoración de 1 a 7, el grado de desacuerdo o de acuerdo (1=totalmente en desacuerdo; 3=en desacuerdo; 5=de acuerdo; 7=totalmente de acuerdo).
También se preguntaron sexo, especialidad y año de licenciatura, como aproximación a los años de experiencia o al tipo de enfoque en la formación recibida, con el objetivo de analizar las características que pudieran estar ligadas a la opinión expresada. El sexo se incluyó, dado que en varios trabajos se evidencia que es un factor que interviene en la recomendación de participación en el cribado de cáncer de mama10-11.
El cuestionario se acompañaba de una carta de presentación de la coordinadora del programa, en la que se explicaba el objetivo de la encuesta y en la que se daban las instrucciones oportunas para rellenarlo. Previamente a la recogida de la información, el coordinador de cada centro de atención primaria informaba a todos los profesionales que se iba a realizar dicha encuesta; ésta se entregaba en mano y se recogía, también personalmente, en el plazo de una semana. La encuesta, que se cumplimentó de forma totalmente anónima y autoadministrada, se realizó durante los meses de noviembre-diciembre de 1995. Todas las encuestas se recogieron antes de llevar a cabo las sesiones informativas de presentación del programa que se desarrollaron con los profesionales de todos los centros, con la finalidad de evitar que la información dada influyera en sus opiniones.
Se calculó la distribución porcentual de las respuestas según los valores (1-7), así como la media resultante.
Para analizar los diferentes factores que pueden influir en las opiniones de los profesionales, se compararon las respuestas según las características personales del médico entrevistado (sexo y año de licenciatura) y del tipo de centro en que trabaja (reformado/no reformado). El año de licenciatura se agrupó en 3 categorías: anterior a 1975, 1975-1984 y después de 1984. Se han utilizado pruebas estadísticas no paramétricas, dado que las puntuaciones obtenidas no siguen una distribución normal: la U de Mann-Whitney, cuando se comparan 2 grupos, y la prueba de Kruskal-Wallis, cuando hay más de 2 categorías.
Se ha comprobado que el tipo de centro de trabajo es una variable que está fuertemente correlacionada con el año de licenciatura; así, los profesionales licenciados hace más tiempo trabajan, en su mayoría, en los centros no reformados y, por el contrario, los que llevan menor tiempo ejerciendo se encuentran en los centros reformados. Para realizar este análisis, la media por tipo de centro se ha ajustado por los años de experiencia, calculándolos a partir del año de licenciatura; este ajuste se obtuvo mediante un análisis de la covariancia.
Resultados
De los 140 profesionales que trabajaban en el área de realización de la encuesta se obtuvieron 110 respuestas. La tasa de respuesta global fue, por tanto, del 78,6%. La tasa de respuesta por tipo de centro fue del 89,2% en los reformados y del 62,5% en los no reformados.
En el análisis de los datos demográficos observamos que un 61% de los entrevistados son varones, frente al 39% de mujeres. Un 18,5% se licenció antes de 1975, un 56,5% entre 1975 y 1984 y el 25% después de 1984 (tabla 1).
En relación a la valoración de las respuestas a las afirmaciones sobre el cáncer de mama (tabla 2), encontramos que casi el 56% está «totalmente de acuerdo» en que el cáncer de mama es una de las tres primeras causas de muerte entre las mujeres adultas de Barcelona. También es mayoritario el «totalmente de acuerdo» en las referidas a la recomendación del cribado en el grupo de edad de 50-64 años y a que el médico de cabecera debe recomendar el cribado a sus pacientes.
Si agregamos todos los valores que reflejan acuerdo (5-7), encontramos que en todas las afirmaciones éste es mayoritario. Con acuerdos superiores al 80%, cabe destacar, además de las mencionadas, las que se refieren a que la efectividad de estos programas está probada, que esta efectividad aumenta en función del grado de participación, y las relacionadas con el intervalo de tiempo entre cribados y con el pronóstico de los cánceres detectados en los programas de cribado.
El valor 4, aunque en principio muestra indiferencia, se ha agrupado con el no acuerdo, ya que es una opinión que requiere de una intervención para conseguir el consenso con los ejes básicos del programa. Las afirmaciones que presentan un grado de no acuerdo más elevado son las referidas a la necesidad de recomendar la autoexploración (37,6%), a que la práctica de la mamografía no tiene riesgo para la paciente (31,3%), a la necesidad de recomendar el cribado en el grupo de edad de 40-49 años (25,7%) y que la mortalidad por cáncer de mama tiene una tendencia creciente (25,0%).
Aunque la mayoría se sitúan en el acuerdo, hay un elevado porcentaje de profesionales (10,1%) que no están de acuerdo en que el médico de cabecera deba recomendar a sus pacientes de 50-64 años que se hagan mamografías.
La tabla 3 muestra la media global de las respuestas. En todas las afirmaciones la media es superior a 5 (en un rango de 1-7), excepto en la frase que se refiere al cribado en el grupo de edad de 40-49 años, aunque ésta se aproxima mucho.
En la misma tabla se muestra la media según las distintas agrupaciones: en cuanto al año de licenciatura, se observan diferencias significativas en las dos primeras afirmaciones: cuanto más tarde se han licenciado mayor es el acuerdo (p<0,001 en la primera y p<0,05 en la segunda); también hay diferencias en cuanto al intervalo de tiempo entre mamografías (p<0,05) con la misma tendencia, así como en que el médico de cabecera debe recomendar el cribado mediante mamografía (p<0,001). Por sexo no hay grandes diferencias, las mujeres, en general, están más de acuerdo, aunque las diferencias sólo son significativas en las afirmaciones referidas a que el cáncer de mama es una de las tres primeras causas de muerte entre las mujeres adultas de Barcelona (p<0,01) y en el intervalo de 2 años entre cribados (p<0,05).
En general, en los centros reformados están más de acuerdo, aunque sólo hay diferencias significativas respecto a los no reformados en aquellas afirmaciones que sitúan el problema sanitario, y en la que afirma que el médico de cabecera debe recomendar la mamografía. Las afirmaciones en las que el acuerdo es mayor en los no reformados respecto a los reformados son las referidas a la autoexploración como una práctica útil para la prevención, el cribado en el grupo de 40-49 años y el pronóstico de los cánceres detectados en los programas de cribado. Cuando la media por tipo de centro se ajusta por los años de ejercicio (tabla 4) desaparecen las diferencias, excepto en loque atañe a la primera afirmación.
Discusión
La mayoría de las respuestas obtienen una puntuación que refleja acuerdo con las afirmaciones, y por tanto con los ejes básicos del programa. En la mayoría el acuerdo supera el 85%, con una media cercana al 6 o superior, en un rango de 1-7. Este consenso se espera que facilitará la implicación de los profesionales de la atención primaria en el cribado, ya que proporcionará coherencia a los mensajes que se transmitan. Este aspecto se considera muy relevante, puesto que las mujeres reciben información sobre el cribado de cáncer de mama desde diferentes ámbitos, información que puede crear confusión e, incluso, con frecuencia, resultar contradictoria.
La única afirmación en la que surge contradicción entre la opinión de los médicos de atención primaria y los ejes básicos del programa es la que se refiere al cribado en el grupo de edad de 40-49 años: un porcentaje elevado (74%) opina que se debe recomendar.
En esta afirmación no se esperaba acuerdo, porque actualmente no existe evidencia científica de los beneficios de realizar programas poblacionales de cribado en este grupo de edad3,4,12-15. Precisamente, esta falta de evidencia científica es la que justifica no incluir este grupo de edad en los programas poblacionales. En general, no se recomienda efectuar mamografías a todas las mujeres de este grupo de edad, pero sí que cada médico discuta con sus pacientes, de forma individual, los riesgos y beneficios de realizarse mamografías de cribado15. Sin embargo, nadie duda que es necesario recomendar el mismo en el grupo de mujeres de 50-64 años. En esta encuesta están de acuerdo un 95% de los médicos, con una media superior a 6.
Las dos primeras afirmaciones del cuestionario se refieren a la importancia sanitaria del cáncer de mama. En ellas el acuerdo es elevado, 92,6% y 75%, respectivamente, aunque hay discrepancias. Se han observado diferencias en función de las distintas agrupaciones realizadas: están más de acuerdo las mujeres, los licenciados más recientes y los que trabajan en los centros reformados, éstos incluso después de ajustar por los años de experiencia.
La consideración sobre la efectividad de los programas de cribado queda reflejada tanto en la frase que lo menciona explícitamente como en la que se refiere al pronóstico de los cánceres detectados. También en este caso el acuerdo es elevado. Un 90% están de acuerdo en que la efectividad de estos programas está probada y el 84% en que los cánceres detectados en programas de cribado tiene mejor pronóstico, con una media superior a 5 en ambos casos.
En cuanto a que es necesario que la participación de las mujeres sea alta para aumentar la efectividad, es un aspecto que roza el acuerdo absoluto (94,4%). En lo que se refiere a la implicación de los profesionales de atención primaria en estos programas, el consenso es muy elevado (90%), aunque con diferencias según el grupo de edad y el tipo de centro. En esta respuesta se consideraba muy importante el acuerdo, puesto que ya se ha comentado que el médico de cabecera se ha identificado como el punto clave en la educación sanitaria necesaria para la prevención y el diagnóstico precoz en grandes segmentos de la población. El acceso que tienen a ella les sitúa en una posición única para tomar las medidas necesarias con objeto de controlar el cáncer en su comunidad. Según numerosos estudios2,5-8,10,16-21 es uno de los factores que más influye en que las mujeres acepten el programa y participen en él.
Destaca el 31% de profesionales que no están de acuerdo con la inocuidad de la mamografía. Si bien es cierto que no es absolutamente inocua, estas respuestas pueden estar afectadas por la tendencia actual a disminuir la utilización de las exploraciones radiológicas. Sin embargo, diversos estudios12,22,23 han demostrado que este riesgo es tan bajo que resulta despreciable si se compara con los beneficios del cribado. Será necesario comprobar si esta opinión influye en el momento de recomendar la práctica de mamografías, si bien a tenor de las valoraciones en otras afirmaciones se puede deducir que, aunque se conoce el riesgo, se considera que éste queda superado por los beneficios. También parece confirmarlo el hecho de que la mayoría cree recomendable incluir en los programas de cribado las mujeres del grupo de 40-49 años, cuando éstas, al tener más tiempo potencial de realización de mamografías, también verían aumentada la dosis total de irradiación. En un estudio sobre utilización de prácticas preventivas entre médicos de familia24, se halló que «el riesgo para la paciente» está inversamente correlacionado con la utilización de radiografías de tórax, pero no con la utilización de mamografías.
Hay un colectivo importante que considera necesario recomendar la autoexploración; este grupo es significativamente más elevado en los centros no reformados. En esta frase no se esperaba consenso, puesto que no está recomendado como método de cribado en sustitución de la mamografía. Sin embargo, tal como se formulaba la afirmación en el cuestionario, no resulta excluyente ni contradictoria la práctica de la autoexploración con la participación en programas de cribado mediante mamografías. Este es otro de los aspectos sobre los que, actualmente, hay mucha discusión. Algunos expertos creen recomendable su realización entre cribados, mientras que otros opinan que la autoexploración puede aumentar en grado tal la sensación de confianza y seguridad que, ante la presencia de algún signo potencialmente alarmante, impida la búsqueda de valoración por parte de un profesional. Otros identifican la autoexploración con un aumento de la ansiedad que experimentan las mujeres que la realizan.
En general, el consenso es menor entre aquellos profesionales que trabajan en los centros de la red no reformada, que como ya se ha comentado anteriormente también son el grupo de licenciados hace más tiempo. Se observa que las puntuaciones obtenidas se acercan más a la respuesta esperada cuanto menos tiempo hace que han finalizado sus estudios, aunque el punto de inflexión es el año 1975, ya que entre los 2 grupos posteriores no hay ninguna diferencia estadísticamente significativa. Dicha observación concuerda con otros estudios24-25. Este menor acuerdo es particularmente importante en la frase que afirma que el médico de cabecera debe recomendar a sus pacientes que se hagan mamografías.
Por tanto, se debería reforzar el mensaje en estos centros en concreto, más todavía si se considera que la propia relación con la población y la organización asistencial del centro debilitan el papel de los centros no reformados en los programas poblacionales, así como la posible coordinación con otros niveles asistenciales. En un estudio realizado en nuestro medio26, sobre factores asociados a la utilización de sistemas de registro orientados a la realización de actividades preventivas en atención primaria, se encontró que, en los centros reformados, el uso de registros para la identificación sistemática de factores de riesgo susceptibles de recomendación preventiva está mucho más integrada en la actividad diaria, aunque «la identificación sistemática de pacientes en grupos de riesgo para la realización de una mamografía», en concreto, es muy inferior a la de otros factores de riesgo.
Algunos autores10,11 han señalado que las profesionales del genero femenino están más dispuestas a fomentar la participación en programas de cribado de las mujeres de su colectivo. En este estudio, aunque la puntuación media de las que lo recomiendan es muy elevada, no se evidencian diferencias significativas entre sexos. En general se observa que la media de las respuestas de las mujeres es superior a la de los varones. Incluso en una de las frases discutibles, como es el cribado en el grupo de edad de 40-49 años, también están más de acuerdo.
La tasa de respuesta obtenida es alta, si bien es menor en los centros no reformados que en los reformados. Este hecho era esperable, y coincide con anteriores experiencias27. Sugiere la posibilidad de que se haya dado un cierto sesgo en las respuestas a favor del acuerdo, es decir, de que los que no estaban de acuerdo con las afirmaciones no hayan dado respuesta al cuestionario; de ser esto cierto, comportaría que los hallazgos encontrados fueran menores que los reales.
Esta alta tasa de respuesta se ha conseguido gracias a la sencillez del cuestionario. El primar esta sencillez en el diseño del cuestionario obligó a no profundizar mucho en ningún tema y a que las afirmaciones, en su mayoría, no fueran autoexcluyentes. Un buen ejemplo de ello es la frase referida al riesgo que tiene la práctica de la mamografía para la paciente. Este posible riesgo no excluye que se tenga que recomendar su realización a las mujeres del grupo de edad diana, idea que no queda reflejada en el planteamiento de la frase. De todas maneras, los profesionales así lo han comprendido, dado que, aun reconociendo un cierto riesgo a la realización de la mamografía, muestran un alto grado de acuerdo con la necesidad de recomendarla. Otro problema derivado de esta facilidad de respuesta buscada es que, en algunos casos, no permite conocer la razón del desacuerdo, como por ejemplo en la frase referida al intervalo de tiempo entre cribados. No podemos saber si los que manifiestan no estar de acuerdo es debido a que 2 años les parecen un tiempo insuficiente o excesivo.
Se puede concluir que hay un consenso importante con los ejes básicos del programa, excepto en la recomendación de cribado en el grupo de mujeres de 40-49 años. Este es un aspecto muy relevante que se deberá tener en cuenta y discutirlo en la presentación del programa en cada CAP antes de su puesta en funcionamiento, puesto que no debería interferir en el mensaje que se dé a la población. Ésta debe recibir idéntico mensaje tanto desde el médico de cabecera como desde el programa.
Agradecimiento
Queremos dar las gracias a los Dres. C. Iglesias, J.M. Picas, E. Alonso, C. Lamonche, J. Avendaño, C. Aldea y J. Alonso, sin cuya colaboración no hubiese sido posible la realización de este trabajo.
