Objetivo. Evaluar la situación social de los mayores de 60 años y su relación con diversas variables sociodemográficas y de salud.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Ciudad de Córdoba.
Participantes. Se ha obtenido una muestra de 1.103 sujetos mediante muestreo sistemático de población no institucionalizada mayor de 60 años (n=49.674).
Mediciones y resultados principales. Aplicación del cuestionario multidimensional OARS-MFAQ-VE mediante entrevista personal domiciliaria. Se ha analizado la parte del cuestionario que valora los recursos sociales (RS), recogiendo información en el aspecto cuantitativo, emocional y de apoyo material. Se ha clasificado a los sujetos en 3 grupos según su situación social. Un 14,1% (IC=12,7-16,4) de los mayores viven solos y un 7,2% (IC=5,8-8,9) piensa que no dispondría de ayuda en caso de enfermedad o discapacidad.
Conclusiones. El presente estudio aporta la descripción de los recursos sociales de nuestros mayores, encontrando una proporción no despreciable de personas con deterioro grave-absoluto en esta área. Se destaca el papel del cónyuge y de los hijos y la existencia de amigo o confidente para un buen apoyo social.
Introducción
En diversos estudios se ha demostrado la relación entre los recursos sociales (RS) y la salud, comprobándose que un adecuado apoyo social influye favorablemente en el funcionamiento y en el estado de salud de las personas mayores1-3. Sin embargo, la conceptualización del apoyo social, aunque siempre ligado a las relaciones humanas y sus sistemas de apoyo, es diferente de unos autores a otros4-6, considerándose en general que tiene un componente cuantitativo o estructural y otro cualitativo o funcional, que se puede desglosar en apoyo emocional, material y de información7. En nuestro medio existen diferentes escalas validadas que pretenden facilitar la evaluación del apoyo social8-10.
La existencia de suficientes RS se ha asociado, en personas mayores, con una disminución de la mortalidad11-14 y una mejoría de los síntomas depresivos15-17. Por el contrario, la falta de apoyo social se ha relacionado con una peor evolución y pronóstico de diversas enfermedades crónicas18,19, y con la existencia de deterioro cognitivo20, habiéndose considerado como un factor de riesgo de institucionalización21.
En el apoyo de las personas mayores se diferencia entre un componente formal (servicios comunitarios) y otro informal (familia, amigos). La escasez de servicios formales22 en España hace que la familia asuma generalmente el cuidado del anciano, siendo su núcleo fundamental de apoyo y permitiendo el mantenimiento de éste en la comunidad23. Los amigos y vecinos intervienen sólo esporádicamente o ante situaciones de urgencia24.
El objetivo de este estudio ha sido conocer la situación en RS de los mayores de una población urbana e identificar diversas variables sociodemográficas y de salud relacionadas con la misma.
Material y métodos
El presente trabajo analiza datos parciales del «Estudio multidimensional de la población mayor de 60 años de la ciudad de Córdoba (proyecto ANCO)», cuya metodología y parte de resultados han sido publicados recientemente25,26. Se trata de un estudio transversal de la población mayor de 60 años no institucionalizada del municipio de Córdoba, que en 1991 contaba con 302.154 habitantes, de los cuales un 16,4% eran mayores de 60 años.
Muestra
El tamaño de la muestra se calculó en base a la estimación de una proporción para poblaciones infinitas (p=0,5, e=0,03, *=0,05), resultando un total de 1.103 individuos, que se seleccionaron por muestreo probabilístico sistemático.
Recogida de la información
Se realizó mediante entrevista personal domiciliaria durante los meses de octubre y noviembre de 1994. El cuestionario utilizado fue el OARS-MFAQ (Older Americans Resources and Services Multidimensional Functional Assessment Questionnaire)27 adaptado y validado por Grau G et al28,29, que recoge información exhaustiva de 5 áreas (económica, apoyo social, salud física, salud mental y capacidad funcional), así como el uso y necesidad de 22 servicios.
El cuestionario OARS valora los RS del sujeto mediante 9 preguntas que recogen información sobre aspectos cuantitativos, cualitativos o emocionales y de apoyo material. Cuantitativamente analiza la composición del hogar, el número de personas que el sujeto conoce lo suficientemente bien como para ir de visita a sus casas y el número de visitas efectuadas/recibidas en la última semana. En el aspecto emocional explora la disponibilidad de confidente, el sentimiento de soledad y la satisfacción del anciano con la frecuencia que ve a sus familiares. El apoyo material investiga la disponibilidad de ayuda y la duración y fuente de la misma.
Una de las posibles formas de analizar los datos referentes a RS es a través del examen de las respuestas de ítems individuales, con lo que se consigue un pormenorizado análisis descriptivo. Por otro lado, se puede realizar un análisis global a través de la valoración automatizada del área social, diseñada por los autores del OARS mediante un análisis factorial, y que clasifica a la población en 6 niveles de deterioro o puntuación de deterioro funcional (PDF). Estos 6 niveles que se puntúan de 1 a 6 en función del menor o mayor deterioro catalogan la situación del sujeto en: excelente, buena, deterioro ligero, deterioro moderado, deterioro grave y deterioro absoluto; su significado puede observarse en el anexo 1. Los 6 niveles posibles de PDF se han agrupado en 3: a) situación excelente/buena (PDF=1 y 2); b) deterioro leve/moderado (PDF=3 y 4), y c) deterioro severo/absoluto (PDF=5 y 6).
Estos 3 grados de deterioro se han analizado según variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, nivel de instrucción, nivel de ingresos y vivir solo) y de salud (autopercepción del estado de salud AES, deterioro cognitivo, presencia de síntomas psiquiátricos, existencia de enfermedad crónica y capacidad funcional), que a continuación se especifican:
El estado civil lo hemos agrupado en 2 categorías: a) casados, y b) solteros, viudos y divorciados/separados.
El nivel de instrucción se clasificó en 2 grupos: sin estudios (analfabetos y sólo leen-escriben) y con estudios (primarios incompletos y completos, secundarios, medios y superiores).
Los ingresos económicos han sido categorizados en: a) <60.000 pts. al mes; b) 60-120.000 pts./mes, y c) >120.000 pts./mes.
La AES se clasificó en: excelente, buena, regular y mala, según la respuesta que daba el entrevistado a la pregunta de ¿cómo calificaría actualmente su estado de salud?
El nivel cognitivo se valoró mediante el Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer (SPMSQ)30, obteniendo una puntuación entre 0 y 10 según el número de errores, tras corregir por el nivel de escolarización. Cuando la puntuación fue igual o superior a 5 se clasificó como alteración cognitiva moderada-severa.
Los síntomas psiquiátricos se evaluaron mediante la aplicación del Short Psychiatric Evaluation Schedule27, que contiene 15 preguntas que investigan sobre: satisfacción general, trastornos del sueño, síntomas depresivos y síntomas de suspicacia/paranoia. Se clasificó a los encuestados en 4 grados en función del número de síntomas detectados: síntomas no significativos (menos de 3), leves (4-6), moderados (7-9) y graves (10 o más).
La presencia de enfermedad crónica se valoró preguntando al sujeto si padecía alguna de un listado de 30 enfermedades (diabetes, hipertensión arterial, cardiopatía, bronquitis crónica, artrosis, etc.). Igualmente se consideró que la presentaba cuando, aun sin ser especificada por el sujeto, refería tomar medicación para: diabetes, hipertensión arterial, corazón, reuma y úlcera duodenal.
La capacidad funcional se indagó mediante 7 actividades de cuidado personal (ACP)31 comer, vestirse, asearse o afeitarse, salir de la cama, lavarse o ducharse y continencia y 7 actividades de mantenimiento del ambiente (AMA)32 usar el teléfono, utilizar transportes públicos, compra de ropa y comida, preparar la comida, hacer las cosas de la casa, tomar medicamentos y administrar su dinero. Se clasificó el grado de dependencia del sujeto en 2 categorías funcionales: a) independiente, capaz de realizar las tareas sin ayuda, y b) necesita ayuda o es incapaz de realizar al menos una actividad.
La información analizada procede de la persona entrevistada; en caso de que ésta presentara sordera, problemas de lenguaje (disartria, afasia), déficit cognitivo (5 o más errores en el SPMSQ)30 o enfermedad grave, parte de la información se recogió del «informante» (persona más cercana o cuidador habitual), que en nuestro caso sucedió en un 5,7% (n=63).
Análisis de datos
Realizamos una descripción de los principales recursos sociales por sexo y grupos etarios, y posteriormente un análisis bivariado de las variables sociodemográficas y de salud con la puntuación automatizada que recoge el cuestionario OARS. Se ha aplicado la prueba ji-cuadrado para el análisis bivariado, considerándose niveles de significación para p<0,05.
Finalmente, se ha realizado un análisis multivariado (regresión logística) incluyendo las variables independientes en 2 bloques. Dentro de cada bloque, las variables se introducen mediante la técnica de exclusión escalonada (backward stepwise) con un valor de exclusión de 0,05. Primero se introducen las variables sociodemográficas asociadas en el análisis bivariado. Posteriormente, las que resultan significativas se dejan fijas y se prueba con las de salud. Como variable dependiente en el modelo de regresión logística, se ha considerado deterioro grave-absoluto en el área de recursos sociales.
Resultados
Se realizó contacto efectivo en 1.401 casos, de los cuales 131 fueron no elegibles por: cambio de domicilio (66%), defunciones (23%) o estar ingresados en residencia (11%). Entre los 1.270 elegibles se realizó la entrevista en 1.103 casos, lo que supone una tasa de respuesta del 87%; el resto de elegibles se definieron como no respuesta por uno de los siguientes motivos: participante ausente de domicilio tras 3 intentos de contacto fallidos (2,2%), negativa a realizarla (9,9%) u hospitalización prolongada (1%).
No hubo diferencias en cuanto al sexo de los respondedores respecto a los no respondedores, no pudiendo establecer otro tipo de diferencias al no contar con la edad ni con el nivel de instrucción en el listado del padrón facilitado por el ayuntamiento.
La tabla 1 muestra el tipo de convivencia de la gente mayor en función de la edad y el sexo. Un 14,1% (IC=12,7-16,4) de los entrevistados declararon vivir solos. La proporción de mujeres que viven solas (20,4%) es muy superior a la de varones (5,3%) (p<0,001). Teniendo en cuenta el estado civil, viven solos el 28,8% de los viudos y el 44,5% de las viudas, diferencias que, aunque no significativas, contribuyen a aumentar la proporción de mujeres que no conviven con nadie. Conforme avanza la edad, existe un incremento del porcentaje de personas que viven solas tanto en varones (diferencias no significativas) como en mujeres (p<0,001), advirtiéndose en estas últimas un decremento a partir de los 84 años.
La modalidad de convivencia es diferente para los varones y para las mujeres en relación a la edad. Hasta los 75 años los primeros viven en su hogar con su pareja e hijos, y a partir de esa edad quedan mayoritariamente viviendo únicamente con su pareja. Sin embargo, las mujeres mayores de 75 años viven solas (30,5% de 75-84 años) o con sus hijos (57,5% a partir de los 85 años), sin duda debido al efecto de la mayor viudedad a partir de este grupo etario. Considerando globalmente ambos sexos, los tipos de convivencia varían en relación al grupo etario considerado. Así, en los 60-64 años suelen vivir con su pareja e hijos (49,1%), a los 65-74 años con su pareja (37,0%), al igual que a los 75-84 años (34,9%) y los mayores de 85 años con sus hijos (50,9%). En este último grupo de edad es de destacar que un 17,5% de nuestros mayores vivan sólo con su pareja (tabla 1).
En la tabla 2 se expone el tamaño del apoyo y el soporte social emocional, por grandes grupos etarios y por sexo. Un 6,1% de nuestros encuestados no conocen a nadie a quien poder visitar y el 41,3% sólo conocen 1-4 personas. Las mujeres y los mayores de 75 años tienen menor número de contactos sociales (p<0,05). Un 23,6% declaró no haber efectuado ni recibido ninguna visita en la última semana. Como en el caso anterior, también las mujeres (p<0,00001) y los mayores de 75 años (p<0,001) presentaron peores puntuaciones.
La mayoría de la muestra (96%) declaró tener a alguien en quien poder confiar, sin existir diferencias entre sexo ni grupos etarios. Un 8,2% de los varones y el 25,6% de las mujeres se encuentran solos muy a menudo (p<0,00001); no hay diferencias por grupos de edad respecto al sentimiento de soledad. El 33,4% de los encuestados se quejaron de no ver a sus amigos y familiares tan a menudo como quisieran. Las mujeres (p<0,00005) y los mayores de 75 años (p<0,0005) fueron los que con mayor frecuencia declararon mayor deterioro en este ítem (tabla 2).
Un aspecto fundamental para determinar la situación social del individuo es valorar la disponibilidad de ayuda y la intensidad de la misma, en caso de enfermedad o discapacidad. Un 7,2% de nuestros mayores piensa que nadie estaría dispuesto a ayudarle, habiendo mayor proporción de mujeres (9,2%) que de varones (4,4%) con esta opinión (p<0,0001). Esta apreciación negativa de disponibilidad de ayuda se incrementa con la edad (p<0,05) hasta los mayores de 85 años, que presentan un porcentaje prácticamente similar al grupo etario anterior, como se observa en la tabla 3.
La fuente fundamental de ayuda está constituida por los hijos (69,7%, IC=66,8-72,4) seguidos de la pareja (48,3%, IC=45,3-51,3), si bien existen diferencias entre la proporción de varones (73,7%, IC=69,4-77,7) y de mujeres (30,4%, IC=26,9-34,1) que opinan que su cónyuge sería su fuente de ayuda, diferencias que se mantienen significativas aun controlando por estado civil, ya que el 85,3% de los varones casados frente al 60,5% de las mujeres casadas creen que su pareja sería su principal apoyo ante enfermedad o incapacidad. Por sexo, la fuente principal de ayuda de las mujeres son los hijos/as (66,2%, IC=62,4-69,8), mientras que la de los varones son tanto los hijos/as (74,6%, IC=70,3-78,5) como la pareja (73,7%, IC=69,4-77,7).
En la tabla 4 se pueden observar los resultados del análisis global automatizado del MFAQ-VE en el área de recursos sociales. Aunque la mayoría de los encuestados (65%) presentan una situación excelente-buena, es de destacar que un 9,3% presentan un deterioro grave-absoluto en esta área.
La situación en recursos sociales en relación a las diferentes variables sociodemográficas se analiza en la tabla 5. Con el incremento de la edad se observa cómo empeora la situación social del individuo (p<0,001) hasta el grupo etario de 75-84 años, habiendo una mejoría a partir de los 85 años. También se observa un superior deterioro social en relación a: sexo femenino, no estar casado, bajo nivel de instrucción, bajos ingresos económicos y con el hecho de vivir solo (p<0,00001).
Una peor puntuación en el área social también se relaciona con: peor autopercepción del estado de salud (p<0,00001), deterioro cognitivo moderado-severo (p<0,01), presencia de síntomas psiquiátricos definidos-graves (p<0,00001), existencia de enfermedad crónica (p<0,0001), necesidad de ayuda o incapacidad para realizar las ACP (p<0,05) y necesidad de ayuda o incapacidad para realizar las AMA (p<0,00001) (tabla 5).
En la tabla 6 se muestra el análisis de regresión logística de las variables asociadas a una peor puntuación en el área de RS. Vivir solo (p<0,00001), existencia de síntomas psiquiátricos definidos-graves (p<0,0005) y peor autopercepción del estado de salud (p<0,05) son las variables sociodemográficas y de salud finalmente asociadas a un deterioro grave o absoluto en esta área.
Discusión
Hemos descrito la red social de nuestros mayores y las principales características sociodemográficas y variables de salud asociadas a su situación social.
En nuestro estudio encontramos un 9,3% (IC=7,7-11,2) de personas con deterioro grave-absoluto en el área social, es decir, con escasas y pobres relaciones sociales y que sólo podrían contar con ayuda de vez en cuando o no podrían contar con ella. Este porcentaje es más elevado que el 6,7% encontrado en Vigo33 y muy por encima de otros estudios americanos, en donde la prevalencia de deterioro grave-absoluto en RS oscila en el 3-5%27,34. Hemos de tener en cuenta que en Vigo la puntuación de deterioro fue obtenida de la valoración del entrevistador, mientras que en este estudio se obtuvo mediante la puntuación automatizada del análisis factorial que tiene incorporado el cuestionario OARS. Con los estudios americanos las diferencias pueden ser debidas a factores socioculturales, ya que disponen de una mayor proporción de personas institucionalizadas, que son precisamente las que tienen mayor nivel de deterioro35.
Un aspecto fundamental en la valoración social del paciente anciano es analizar el tipo de convivencia, ya que en diversos estudios epidemiológicos se ha reseñado que, en personas que viven acompañadas36, a medida que aumenta el tamaño familiar37 disminuye la utilización de servicios sociales formales y sanitarios, y que la soledad y la falta de convivencia son factores pronósticos de institucionalización en centros de larga estancia21. Una minoría considerable de nuestros entrevistados (14,1%) no convive con nadie, siendo la proporción de mujeres que viven solas mucho más elevada que la de varones, posiblemente por el mayor porcentaje de viudas existentes. Estos datos son coherentes con otros estudios publicados35,38-43, en donde los porcentajes de personas que viven solas oscilan entre el 9,735 y el 20%40,42,43, reiterándose en todos ellos el mayor porcentaje de mujeres que no conviven con nadie. El porcentaje de personas que viven solas aumenta con la edad en ambos sexos, pero en los mayores de 84 años observamos un decremento de mujeres en esta situación, posiblemente debido a su mayor longevidad y, por tanto, a su mayor dependencia y necesidad de estar acompañadas de otras personas a partir de esta edad. En nuestro estudio encontramos una asociación importante entre vivir solo y peor puntuación en RS, mostrándose como el factor más fuertemente ligado a la misma (RV=3,5).
Analizando la convivencia en conjunto, vemos que con el envejecimiento se produce un proceso de desintegración de la familia de las personas mayores. Hasta los 65 años se mantiene la familia nuclear (49%), compuesta por esposos e hijos; en los 65-75 años, y como consecuencia de la emancipación de los hijos, la composición más frecuente del hogar es la formada por los 2 esposos (37%), que quedarán conviviendo en pareja o solos hasta que pierdan su autonomía. Así, en el siguiente grupo etario (75-84 años), aunque la forma de convivencia más común es en pareja (35%), destacan los que viven solos (21,7%) y los que conviven con sus hijos (19,6%), sin duda debido al efecto del fallecimiento del otro cónyuge. A partir de los 85 años, y propiciado por la mayor incapacidad funcional y la superior dependencia que presentan, las personas mayores viven principalmente con sus hijos (51%). De cualquier forma, en el análisis multivariante encontramos que la edad, el sexo y el resto de variables sociodemográficas (a excepción de vivir en soledad) no son factores influyentes en una mayor alteración de la red social.
Los entrevistados manifestaron mayoritariamente disponer de un buen soporte social emocional. El confidente es una persona clave en la red social del anciano: comparte sus alegrías y dificultades, le cuida y ayuda en sus tareas cotidianas, le presta su apoyo, etc.44, habiéndose comprobado que su presencia disminuye la ansiedad y los síntomas depresivos45. La falta de confidente se ha relacionado con una peor evolución y una mayor mortalidad por algunas enfermedades18, hecho que ocurre sólo en el 4% de nuestros entrevistados. Este dato contrasta con el 7,2% de nuestros mayores que piensan que nadie estaría dispuesto a ayudarles en caso de enfermedad o discapacidad, lo que nos hace pensar que, aunque las personas que prestan el apoyo efectivo a nuestros ancianos son a la vez sus confidentes, no necesariamente sucede al contrario.
Los varones mayores piensan que la ayuda procedería fundamentalmente de sus hijos y de su esposa, mientras que para las mujeres aquélla derivaría de sus hijos. Las personas casadas declaran que la fuente de ayuda sería fundamentalmente su cónyuge (74%), mientras que para las viudas/separadas serían sus hijos (62%). Es decir, los hijos y el cónyuge constituyen el núcleo fundamental de la fuente de ayuda de nuestros mayores, como ya han descrito otros autores44,46.
La existencia de síntomas psiquiátricos definidos-graves y una peor autopercepción del estado de salud son las variables de salud finalmente asociadas a una peor situación social en el análisis de regresión múltiple. La relación entre deterioro social y trastornos depresivos ha sido hallada por otros autores15-17, habiéndose encontrado asociación entre la presencia de éstos e insatisfacción con el tipo de convivencia47 y con la carencia de amigos o confidentes48, lo que viene a resaltar una vez más la importancia del confidente en el apoyo social de la persona mayor. La asociación entre una AES negativa y bajos recursos sociales ya ha sido encontrada anteriormente por otros49 y en algunos casos sólo en varones40.
No somos ajenos a las posibles limitaciones de nuestro estudio que podrían afectar a la validez de los resultados. En primer lugar, al tratarse de población que vive en su domicilio, se nos escapan un grupo de ancianos con un mayor deterioro social, pues muchos de ellos se hallan institucionalizados. En segundo lugar, recogemos las impresiones subjetivas del sujeto acerca de las fuentes de ayuda, lo que puede ser no del todo concordante con su realidad objetiva. Por último, el hecho de haber distribuido la muestra entre los encuestadores por distritos ha podido influir en las diferentes tasas de respuesta encontradas entre los mismos (78,4-95,2%), si bien no podemos establecer la influencia que representaron en este hecho otros factores (pericia personal de cada encuestador, etc.). Aun así, hemos podido identificar un grupo de mayores «frágiles» que viven en la comunidad con escaso apoyo social y con parámetros sugestivos de aislamiento, que precisarían institucionalización o un mejor apoyo social formal.
Por último consideramos que en la medición del soporte social del anciano: a) es necesario evaluar siempre el tipo de convivencia, pues los mayores que viven solos constituyen un grupo de riesgo importante; b) hay que resaltar el papel del cónyuge y de los hijos como núcleo fundamental de ayuda, y c) destacar la importancia de la existencia de amigo o confidente para un buen apoyo social.
