Introducción
Aunque la prevención forma parte esencial de la actividad sanitaria, con frecuencia los profesionales no realizan las actividades preventivas necesarias por diversas razones, entre las que se suele invocar la falta de tiempo, la desconfianza en su efectividad o la falta de formación1,2. En la práctica, es difícil esperar grandes cambios en la disponibilidad de tiempo para la prevención, por lo que es muy importante la difusión de las revisiones sistemáticas que establecen con claridad cuáles son las intervenciones preventivas más efectivas en el ámbito asistencial3,4. En España, la implementación del programa de actividades preventivas (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) desde el año 1986 ha contribuido de forma decisiva a la difusión de recomendaciones sobre las intervenciones prioritarias, así como las pautas para su implementación operativa en las consultas5,6. Sin embargo, las evaluaciones periódicas del programa demuestran que la integración de las actividades preventivas en la práctica cotidiana es todavía relativamente baja7. Con el fin de conocer la percepción de los profesionales de atención primaria sobre las actividades preventivas, el grupo de Educación Sanitaria del PAPPS decidió en marzo de 2004 llevar a cabo un estudio cualitativo mediante la metodología Delphi. La técnica Delphi se ha definido como un método que facilita el proceso de comunicación entre un grupo de expertos para abordar un problema complejo8. Esta técnica fue utilizada en 1990 por un grupo de trabajo de la Societat Catalana de Medicina de Família i Comunitària (CAMFiC) y facilitó la identificación de las actividades consideradas prioritarias por los profesionales de atención primaria, además de ayudar a definir los objetivos del PAPPS9. En el presente artículo se presentan los resultados del estudio Delphi realizado en 2004 para conocer las actividades preventivas prioritarias en atención primaria y los obstáculos percibidos por los profesionales para realizarlas, así como las posibles formas de superarlos.
Métodos
Según un estudio Delphi realizado en 19909 sobre prioridades en prevención y promoción de la salud en atención primaria, el grupo de educación sanitaria del PAPPS diseñó en marzo de 2002 un estudio Delphi con 4 preguntas abiertas sobre problemas de salud, actividades preventivas prioritarias, barreras para la realización en la práctica de estas actividades y necesidades de los profesionales relacionadas con la neutralización de las barreras percibidas. Las preguntas fueron redactadas en forma abierta y enviadas a un panel de 129 profesionales formado por médicos de atención primaria, profesionales de enfermería, técnicos y responsables de gestión de servicios de atención primaria y profesionales de salud pública. El cuestionario se envió por correo electrónico a 129 profesionales en octubre de 2002, y en enero de 2003 se envió un recordatorio. Las respuestas a la segunda ronda fueron analizadas por el grupo de investigación y reducidas a 3 preguntas cerradas y una pregunta abierta, en la que se pedía un ejemplo de una situación reciente en la que se hubieran experimentado dificultades para poder realizar actividades preventivas. Esta segunda ronda fue enviada en julio de 2003 al conjunto del panel. En el cuerpo del mensaje se indicaba en un breve párrafo la finalidad del estudio y se informaba de que el cuestionario podía ser contestado en 5-10 min. Las respuestas a la segunda ronda fueron analizadas y agrupadas por el conjunto del equipo de autores. La tasa de respuesta fue del 48,9% en la primera ronda y del 67,4% en la segunda (n = 83). Dado que en esta segunda ronda se alcanzó un notable grado de convergencia, con más del 40% de las respuestas en las primeras 3 opciones de cada una de las 3 preguntas cerradas, el proceso se consideró finalizado en esta fase.
Resultados
En relación con los principales problemas de salud que pueden ser abordados desde la atención primaria con actividades de prevención y promoción de la salud, las respuestas mayoritarias correspondieron a los hábitos tóxicos, incluidos el consumo de tabaco, alcohol y drogas ilegales (26,3%), los problemas de salud cardiovascular (21,3%) y los estilos de vida, especialmente la alimentación y el ejercicio físico (19,1%) (tabla 1). En relación con los conocimientos y las habilidades que, según los profesionales, serían necesarios para mejorar el abordaje de estos problemas, las respuestas señaladas fueron las habilidades de comunicación (24,4%) y la metodología del consejo (16,4%), junto con las guías de práctica clínica (16,4%) (tabla 2). Finalmente, los obstáculos y las barreras percibidos por los profesionales para la realización de estas actividades fueron la falta de tiempo (26%), la falta de formación (19,6%) y las actitudes de los profesionales (13,6%) (tabla 3).
Discusión
Las respuestas del panel de expertos en relación con los problemas de salud y las actividades preventivas prioritarias son consistentes con las recomendaciones establecidas tanto por el propio PAPPS como por otras instituciones internacionales3. Quizás el aspecto más novedoso del estudio es el apartado de los problemas percibidos y las potenciales soluciones. En este sentido, cabe destacar, entre los problemas prácticos, la falta de tiempo, que dificulta el abordaje de problemas no directamente relacionados con el motivo de consulta. Es llamativo que una parte importante de los profesionales señale sus propias actitudes como una barrera hacia la prevención, por lo que la formación debería tener en cuenta la predisposición previa de los profesionales y no sólo la transmisión de conocimientos. Parece pertinente abordar los aspectos ligados a las propias actitudes, creencias y valores de los profesionales, incluidas sus habilidades emocionales intrapersonales.
Los resultados deben interpretarse con prudencia debido a las limitaciones intrínsecas de la metodología utilizada. Así, los estudios Delphi tienen algunas limitaciones derivadas de su carácter cualitativo y de la subjetividad de los participantes y los investigadores8. Desde su desarrollo en la década de los cincuenta, este método ha sido ampliamente utilizado en la exploración de problemas complejos, incluida la definición de prioridades en la investigación10, las competencias y las necesidades de formación de los profesionales11,12, o en la definición de los ámbitos de actuación y contenidos de nuevas disciplinas o servicios13,14. Además, la selección de la muestra, en la que se incluyeron profesionales con responsabilidades en las diversas sociedades médicas y de enfermería, y la totalidad de miembros del PAPPS, aun con un porcentaje de respuesta muy alto para este tipo de estudios, no deja de tener un carácter limitado y un inevitable sesgo de selección, al no tratarse de una muestra representativa de profesionales. En cualquier caso, está firmemente establecido que el método Delphi permite obtener el consenso de un panel evitando la interacción personal y sin necesidad de reunir físicamente a los expertos15,16, lo que resulta especialmente adecuado en áreas donde no haya una base teórica establecida o fuentes de datos objetivos17. Por otro lado, con esta técnica se evita la influencia directa de unas personas sobre otras, lo que permite obtener un consenso del panel en su conjunto. Las conclusiones de un panel obtenidas a través de este método tienen la suficiente validez a pesar del relativamente escaso número de participantes, cuando el panel de expertos es homogéneo, como en el presente estudio18.
Las soluciones señaladas por los profesionales ayudan a perfilar las necesidades en la formación y estructurales, que en su mayoría pueden ser abordadas con estrategias orientadas a mejorar las habilidades de comunicación y la optimización del escaso tiempo disponible. En este sentido, parece deseable reforzar la formación en habilidades de comunicación, incluidas las dirigidas a gestionar las actitudes y creencias tanto de los clientes externos usuarios, pacientes como de los clientes internos compañeros, jefes y subordinados, en las futuras actividades del PAPPS en educación sanitaria y promoción de la salud. En conjunto, los resultados del estudio son similares a los obtenidos en el estudio Delphi realizado en 19909 en relación con los problemas de salud prioritarios y los problemas y obstáculos a la integración de las actividades preventivas en atención primaria. Junto con estos aspectos, emerge con claridad una demanda de formación en aspectos muy concretos, básicamente relacionados con las competencias y las habilidades de comunicación y consejo. Los resultados pueden ser de utilidad para orientar las estrategias dirigidas a facilitar la integración de las actividades en la práctica, sin olvidar la necesidad de enmarcarlas en una perspectiva de salud pública más amplia, en la que los profesionales de atención primaria tienen una responsabilidad importante pero no exclusiva: la promoción de la salud debe ser el objetivo de todos.
Lo conocido sobre el tema
* El método Delphi puede ser útil para obtener la visión de un panel de expertos sobre un tema complejo.
* La integración de las actividades preventivas en la práctica clínica está limitada por la falta de tiempo y por otras barreras percibidas por los profesionales.
Qué aporta este estudio
* Los profesionales de atención primaria perciben la falta de tiempo, la falta de formación y sus propias actitudes como obstáculos para la prevención.
* Entre las soluciones propuestas para superar estos obstáculos destacan la formación en habilidades de comunicación y metodología del consejo, y las guías de práctica clínica.
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A este artículo sigue un comentario editorial(pág. 289)
Servei d'Avaluació i Métodes. Agència de Salut Pública. Barcelona. España.
Correspondencia:
M. Nebot.
Servei d'Avaluació i Métodes. Agència de Salut Pública de Barcelona.
Pl. Lesseps, 1. 08023 Barcelona. España.
Manuscrito recibido el 26-4-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 15-11-2006.
