Objetivo. Conocer la adecuación de las medidas profilácticas antipalúdicas utilizadas por viajeros a las distintas zonas endémicas definidas por la OMS y el papel que tiene el médico de cabecera en su prescripción.
Diseño. Estudio descriptivo.
Emplazamiento. Aeropuerto del Prat de Llobregat (Barcelona) y 4 consultas de atención primaria de la provincia de Barcelona.
Participantes. Viajeros provenientes de zonas con transmisión efectiva de la enfermedad y susceptibles a la misma.
Mediciones y resultados: Cumplieron los criterios de inclusión 142 sujetos, con una edad media de 32,8 años, siendo un 52,1% mujeres. Un 25,4% visitó zonas de transmisión tipo A, el 23,2% tipo B y un 48,6% tipo C. Los viajes no organizados representaban el 61,3% del total. Un 75,4% de viajeros recibió consejo sanitario antes de partir, pero sólo un 3,8% lo solicitó a su médico de cabecera. La indicación de las medidas profilácticas fue correcta en 108 individuos (74,6%), hubo medicación infradosificada en 4 (2,8%) y fue incorrecta en 32 (22,5%). El cumplimiento de las medidas prescritas era correcto para el 85,5% de los viajeros y se registró un 15,6% de efectos secundarios farmacológicos.
Conclusiones. Actualmente, hay un vacío en la profilaxis primaria del paludismo para los viajeros a la zona A de la OMS. Los médicos de cabecera deben y pueden realizar el consejo al viajero a dichos sujetos.
Objective. To find whether the prophylactic measures against malaria used by travellers to the WHO-defined endemic zones are adequate and what role the General Practitioner plays in their prescription.
Design. Descriptive study.
Setting. El Prat de Llobregat (Barcelona) airport and four Primary Care practices in Barcelona province.
Participants. Susceptible travellers coming from zones with effective transmission of the disease.
Measurements and results. 142 people satisfied the inclusion criteria, average age 32.8 and 52.1% women. 25.4% had visited type A transmission zones; 23.2%, type B; and 48.6%, type C. Trips which were not formally organised made up 61.3% of the total. 75.4% of travellers received health advice before leaving, but only 3.8% asked their G.P.. Indication of prophylactic measures was correct in 108 people (74.6%); there was under-dosage in 4 (2.8%) and incorrect medication in 32 (22.5%). 85.5% of travellers complied with prescribed amounts. 15.6% had pharmacological side-effects.
Conclusions. At present, there is a hole in primary prophylaxis for malaria for travellers to the WHO's zone A. General Practitioners can and must proffer advice to the traveller on this question.
Introducción
La salud internacional y la atención primaria son 2 disciplinas con puntos de contacto; comparten temario en campos como la atención al inmigrante y el consejo al viajero y problemas caso de la falta aún de una plena representación en los estudios de pre y posgrado. En la Comissió de Cooperació de la SCMFiC, operante desde hace un año, uno de nuestros objetivos es fomentar el contacto entre salud internacional y atención primaria.
La globalización del transporte y de los medios de comunicación conlleva un evidente aumento en los desplazamientos de población y, por consiguiente, un aumento de las enfermedades importadas1. El paludismo, enfermedad de declaración individualizada, por su gravedad y por la expansión que protagoniza en algunos países, merece una especial atención. La cifra de casos de paludismo importado en Cataluña sostiene su tendencia al aumento en los últimos años1, habiéndose registrado casos fatales (fig. 1).
La presencia de tour operators que ofrecen viajes a precios asequibles en zonas endémicas y la expansión de los conceptos de «vacaciones aventura» entre la población son los responsables, a nuestro juicio, del aumento de visitantes a zonas de transmisión efectiva del parásito. Es difícil saber el número anual de viajeros a zonas endémicas, pero no sería quizá exagerado estimarlas en más de 20.000 sólo en Cataluña2,3.
Por lo tanto, debemos aconsejar con decisión las medidas profilácticas antipalúdicas a nuestros viajeros, sean físicas (medidas antimosquito) o químicas (fármacos antiparasitarios). En el ámbito de la atención primaria, el consejo al viajero viene limitado por la dispensación estricta en los servicios de sanidad exterior de los fármacos indicados en la quimioprofilaxis para las zonas de riesgo B y C de la OMS (fig. 2)4.
Los viajeros a zona de riesgo A, en cambio, pueden recibir consejo sólo de su médico de cabecera: la baja transmisión de la enfermedad, la práctica inexistencia de resistencias a la cloroquina y la predominante presencia de Plasmodium vivax, raramente grave, posibilitan una efectiva prevención mediante medidas físicas contra el mosquito-vector (Anopheles) y a veces, quimioprofilaxis con cloroquina (Resochin®) a dosis de 5 mg/kg semana5,6.
Los objetivos de este estudio son conocer qué personas viajan a zonas palúdicas, los países visitados, las medidas profilácticas antipalúdicas aconsejadas y su realización.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo. Se definió la población diana como aquellos viajeros que hubieran visitado áreas con transmisión palúdica. Con el fin de evitar sesgos de selección, corrientes en estudios similares, se procedió a una búsqueda activa de casos en la zona de llegadas del Aeropuerto del Prat (Barcelona), aunque algunos fueron determinados desde nuestras consultas. Se optó por definir unos criterios de inclusión estrictos: ser participantes voluntarios en el estudio, haber viajado a zona transmisiva durante un mínimo de 48 horas en el período julio-septiembre de 1996 y ser susceptible a la enfermedad (fueron eliminados los nativos y/o residentes en zona endémica con menos de 2 años de estancia continua en España para evitar incluir sujetos con probable semiinmunidad a la enfermedad).
La información se obtuvo mediante la implementación de encuestas elaboradas por los autores del estudio. Las encuestas eran anónimas y constaban de 12 preguntas cerradas o semicerradas (con la única excepción de la referente a efectos secundarios) que permitieron definir las variables: sexo, edad, peso, países visitados (o zona concreta del país si éste se halla parcialmente libre de paludismo), tiempo de estancia en zona de transmisión, tipo de viaje, consejo al viajero, lugar del consejo al viajero, quimioprofilaxis o medidas antivector, adecuación de la prescripción, cumplimiento de la misma y efectos secundarios.
Se asignó a los viajeros la zona de riesgo para la enfermedad según el mapa de la OMS (1995)4, teniendo en cuenta las recomendaciones de Bradley y Warhurst (1995)7 y los criterios usuales del consejo al viajero en España para aquellos casos de indicación quimioprofiláctica en discusión. Así, por ejemplo, no fueron contabilizados los viajeros a la República Dominicana (fuera de zona transmisiva según la OMS pero con indicación de medidas físicas y cloroquina según Bradley y Warhurst), ya que la actitud habitual de los servicios de sanidad exterior españoles es considerar al país libre de paludismo.
Las respuestas fueron organizadas en una base de datos con el programa DBase IV. Para el análisis descriptivo y estadístico (prueba de ji-cuadrado para comparación de variables cualitativas; riesgo alfa=0,05) se utilizó el programa SPSS/PC.
Resultados
Cumplían los criterios de inclusión 142 personas, de las que 106 (74,6%) procedían del Aeropuerto del Prat, y las 36 restantes fundamentalmente de nuestras consultas situadas en 4 municipios de la provincia de Barcelona. Setenta y cuatro (52,1%) eran mujeres y 68 (47,9%) varones, con una edad (±DE) 32,8 (±7,1) años, siendo la moda de 30 años. Hubo 139 (97,8%) sujetos nacidos en España y sólo 3 (2,1%) eran inmigrantes de países palúdicos con más de 2 años de residencia continuada en nuestro país.
El tiempo medio de duración del viaje estrictamente en zona palúdica fue 17,23 (±10,5) días, siendo la moda de 30 días. Nuestros viajeros visitaron 31 países de 4 continentes (tabla 1). Un total de 36 viajeros (25,4%) permanecieron 532 días (14,7±10,2) en la zona A, 33 de ellos (23,2%) lo hicieron 776 días (23,2±7,2) en la zona B y 73 personas (48,6%) invirtieron 1.149 días (15,7±10,9) en la zona C.
Refirieron tomar parte en un viaje organizado 55 personas (38,7%), mientras que 87 (61,3%) viajaban fuera de los tour operators. Recibieron consejo al viajero antes de emprender el viaje 107 individuos (75,4%) y no lo recibieron 35 (24,6%). Sólo 5 viajeros (3,8%) solicitaron consejo a su médico de cabecera.
La indicación de la profilaxis antivector y/o antiparásito fue correcta en 108 (74,6%) casos, hubo infradosificación quimioprofiláctica en relación al peso corporal en 4 (2,8%) y fue incorrecta en 32 (22,5%).
Tomaron quimioprofilaxis 83 (58,5%). El cumplimiento de las pautas de medicación fue correcto para 71 (85,5%), abandonaron la medicación por sus efectos secundarios 4 (4,8%) y dejaron la medicación en ausencia de efectos secundarios 8 (9,6%), de los cuales 2 durante el viaje y 6 ya en la pauta de retorno.
Se registraron 13 (15,6%) pacientes que referían efectos secundarios atribuibles a la medicación, en general leves. Entre los más frecuentes destacan 3 casos de insomnio y 3 episodios vertiginosos por mefloquina. Hubo un caso de hepatitis medicamentosa por cloroquina.
Registramos sólo un cuadro de paludismo importado (0,7%), en un viajero proveniente del sur de China.
En el análisis estadístico destaca que viajar a zona no-A (B o C) parece asociarse a una correcta indicación, a un mejor cumplimiento de la medicación profiláctica antipalúdica y a la realización de consejo al viajero antes de la partida (tabla 2). Hallamos asimismo que una correcta indicación era factor claramente asociado a la realización del consejo al viajero (p<0,0001). No detectamos diferencias significativas entre tomar parte en un viaje organizado y realizar consejo al viajero o tener una correcta indicación profiláctica.
Discusión
El abordaje de las medidas preventivas antipalúdicas desde la atención primaria es en nuestro país un terreno casi virgen8. La escasa bibliografía existente dificulta la comparación de nuestros datos y obliga a contrastarlos frecuentemente con series extranjeras, especialmente anglosajonas9,10. Aunque nuestra muestra no es muy homogénea, la elaboración de unos criterios de inclusión estrictos, y el esfuerzo por evitar los sesgos de selección que cometen algunos estudios (obtención de sujetos especialmente motivados en centros de consejo al viajero o de sujetos especialmente incumplidores en centros donde se atienden enfermedades importadas), permiten a nuestro juicio extraer algunas conclusiones que pretenden ser una primera aproximación pionera a una realidad en constante expansión.
El perfil del viajero que visita una zona transmisiva palúdica correspondería a una mujer de 30 años que permanece un mes o algo menos en países del Sudeste Asiático, habiéndose organizado el viaje por su cuenta y habiendo recibido consejo al viajero en algún servicio de sanidad exterior. La globalización de las comunicaciones y los razonables precios provocan la irrupción de viajeros a países tan alejados de los circuitos turísticos como Benin, Togo o Botswana, áreas no sólo de alta endemicidad, sino también de resistencia elevada a la cloroquina. Aunque es verdad que la mayoría de casos de paludismo importado provienen de zonas C, especialmente las africanas8,10, en nuestro estudio el único caso de paludismo (P. vivax) correspondió a un viajero procedente del valle del Yangtzé (China), en zona A.
Sorprende el alto porcentaje de viajeros que solicitó consejo al viajero (aunque no todos ellos siguieran las recomendaciones que les fueron dadas); este 75% nos pone a nivel con Europa, superando incluso a naciones con la tradición colonial del Reino Unido9. Probablemente se debe a la puesta en marcha durante los últimos años en Cataluña de diversos servicios de consejo al viajero que gozan de fuerte prestigio y de fácil acceso. Los médicos de cabecera hemos perdido terreno en cuanto a realización del consejo al viajero. En el Reino Unido, el médico de cabecera es el principal consejero en materia de viajes y los propios tour operators recomiendan visitarlo9. En nuestro país, no sólo nos vemos relegados a aconsejar a un 3,8% de los viajeros, sino que este porcentaje era del 20% en 19882, a pesar de las juiciosas advertencias de algún autor11. El cumplimiento de la quimioprofilaxis en aquellos casos en que se indicó es bueno o muy bueno (85%) en relación a estudios en que, en general, se mueve en torno al 60-80%2,8,12. Los efectos secundarios se presentaron en porcentajes clásicos, lejos de los polémicos resultados de Ashley Croft13.
En definitiva, el impacto de la entrada en escena de las unidades de consejo al viajero es indiscutible para los viajeros que visitan zonas de riesgo B o C de la OMS.
El estudio del comportamiento de los viajeros en la zona A es vital para entender el papel del médico de cabecera en la profilaxis antipalúdica: estos viajeros buscan menos consejo antes de su viaje, realizan menos medidas para prevenir la enfermedad y cumplen peor las pautas de medicación que los viajeros a las zonas B o C2, algo que ya se desprendía del estudio de Corachán et al2 de 1990, único trabajo realizado en España en condiciones y con métodos semejantes al nuestro.
Dichas zonas A son consideradas «seguras» no sólo por muchos viajeros sino también por las agencias de viajes. Se demuestra en nuestro estudio la relación entre realizar consejo y tomar medidas profilácticas correctas, lo que se ve refrendado por otros trabajos2,12,15. Muchos viajeros a zona A perciben como «excesivas» las recomendaciones de los servicios de sanidad exterior y deciden «olvidarse» de las medidas antipalúdicas. Sería de desear que los médicos de cabecera nos viéramos capaces de repescar a muchos de dichos viajeros que caen en esa «zona gris»5,14. Nuestra situación en el sistema sanitario es envidiable para dicho propósito. Creemos marcar un objetivo plena y fácilmente lograble a medio plazo y deseamos invitar desde estas líneas, a cuantos compañeros deseen realizarlo, a que se pongan en contacto con nosotros.
Agradecimientos
Nuestro trabajo fue en todo momento facilitado por el personal sanitario y la Dirección del Aeropuerto del Prat de Llobregat. Queremos expresar nuestro agradecimiento especial a los Sres. De Alfonso y Sala por su autorización a la realización de nuestras encuestas en la zona de espera de equipajes.
