Hace años un grupo de profesionales de la atención primaria del país, liderados por el Dr. Martín Zurro, asumieron el reto de desarrollar un programa que permitiera la inclusión de actividades preventivas y de promoción de la salud dentro de las tareas asistenciales habituales de las consultas. En aquel año 1988, aún reciente el inicio de la reforma sanitaria, los debates en los centros versaban sobre el modelo de organización, la asunción de diferentes roles por los profesionales y el papel de la comunidad. En el campo de la asistencia lo importante era homogenizar criterios diagnósticos y pautas de tratamiento a fin de disminuir la variabilidad y asegurar una mínima calidad de actuación en las patologías más prevalentes. Era la época de los protocolos de hipertensión, diabetes, obesidad, dislipemias... pero también de la participación comunitaria y de las consultas de enfermería. La masificación y la pobre calidad asistencial eran, en términos generales, tan evidentes que se creía prioritario abordar estos problemas antes que incorporar otras tareas, como las actividades preventivas, no demandadas por la población.
Sin embargo, el denominado Grupo Impulsor del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) tenía claro que el desarrollo progresivo de los nuevos elementos conceptuales y organizativos de la reforma de la atención primaria (APS) exigía la necesaria responsabilización de los equipos de salud en la puesta en práctica de las actividades de promoción y prevención. Era preciso enriquecer la APS con la inclusión de estas actividades preventivas y de promoción de la salud. Y el mérito del PAPPS fue precisamente éste, anticiparse a lo que inevitablemente habría de llegar.
El nivel alcanzado en la implantación de estas actividades preventivas y de promoción de la salud supone uno de los elementos claves del cambio cualitativo en la APS. Y el PAPPS, que es un proyecto patrocinado por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), está desempeñando un importante papel en la construcción de esta realidad. Uno de sus objetivos básicos es aumentar la calidad asistencial en los centros de atención primaria del Estado, integrando el programa de actividades preventivas y de promoción de la salud en el seno de las tareas desarrolladas habitualmente en las consultas de APS. También entre sus objetivos fundacionales se señala la detección de las dificultades que origina su implantación, el generar recomendaciones periódicas de prioridades y métodos preventivos y estimular la investigación sobre prevención en atención primaria.
Los aspectos técnicos del PAPPS son asumidos por grupos de trabajo, constituidos por un número reducido de personas que se encargan de revisar y mantener al día las recomendaciones del programa. Los expertos constituidos a tal efecto se agrupan en los siguientes subprogramas: Prevención de las enfermedades cardiovasculares, Prevención del cáncer, Prevención de las enfermedades transmisibles, Educación sanitaria y promoción de la salud, Salud mental, Actividades preventivas en la infancia y adolescencia, Evaluación del PAPPS y Estructura del programa.
Los datos disponibles de la última evaluación revelan que el PAPPS presenta una implantación próxima al 15% de la población española, con más de 400 centros de salud adscritos a este programa.
Entre los factores individuales de los usuarios que se han asociado con un mejor cumplimiento de las actividades preventivas se encuentran la edad temprana en el niño y la frecuentación elevada, la edad avanzada y el sexo femenino en el adulto. Se confirma por tanto «la ley de cuidados inversos», es decir, se hacen más actividades preventivas en aquellos individuos que las necesitan menos pero que son más frecuentadores. En este sentido la evaluación del PAPPS coincide parcialmente con los resultados del informe Black que, publicado en el Reino Unido en 1980, concluyó no sólo una peor salud en las clases más bajas sino incluso un aumento de las desigualdades en la utilización de los servicios sanitarios preventivos.
La evaluación de la estructura del PAPPS analiza la posible asociación entre elementos organizativos y la realización de las actividades preventivas. Los evaluadores destacan que los centros que afirman utilizar una hoja de registro específica para las actividades preventivas muestran un mejor cumplimiento de las mismas. Se aprecia un fenómeno de «fatiga», de forma que aquellos equipos con más tiempo de adhesión al programa (generalmente centros de salud docentes) obtienen peores resultados que los que se han adherido con posterioridad. También destacan que, en contra de lo que pudiera esperarse a priori, no se ha observado relación entre presión asistencial y aplicación de las actividades preventivas.
Como conclusiones, los evaluadores resaltan que es preciso potenciar la consulta espontánea para la práctica de la prevención, con objeto de ampliar la cobertura y disminuir los efectos de la «ley de cuidados inversos». También que el papel de la enfermera es básico en la realización de las actividades preventivas y que resulta urgente poner en marcha medidas de incentivación que mantengan la motivación de los profesionales e impidan la disminución del cumplimiento de las actividades preventivas con el paso del tiempo.
En resumen, continúan existiendo dificultades para la implementación de las actividades preventivas y de promoción de la salud. Algunas son inherentes a los profesionales, víctimas de sus lagunas formativas. La tradición educativa, especialmente la de los médicos, sigue estando orientada hacia la medicina basada en el hospital. La elevada calidad se ha equiparado con la orientación hacia la enfermedad, el trabajo curativo, los hospitales y la especialización. De ahí que muchos profesionales se muestren claramente escépticos acerca de la efectividad de las medidas preventivas y de promoción de la salud.
También las condiciones estructurales de muchos centros y la escasa incentivación no son las mejores ayudas para la implementación de estas actividades que, además, son actuaciones generalmente no reclamadas por la población y no traen consigo gloria ni reconocimiento para quienes las ejecutan. En palabras del director de la UNESCO: «Cuando el conflicto no estalla, nadie viene a felicitarle a uno por haberlo impedido. Otro tanto ocurre con la medicina. Si uno evita una epidemia, si impide que se desarrolle una enfermedad, ¿qué padre vendrá a darle las gracias por haber salvado a su hijo de contraer el mal, puesto que está sano y bueno?. Si un cirujano extirpa un tumor, se aplauden con entusiasmo los progresos de la medicina. Pero si hace lo contrario para que no haya que recurrir a la cirugía, nadie vendrá a congratularlo. Se condecora a los generales que ganan las batallas pequeñas, pero los realmente importantes son los que ganan las grandes guerras. Se trata de algo intangible y no hemos aprendido a invertir en lo intangible.»
No obstante los políticos, abrumados por los costes de la atención médica basada en la alta tecnología, están empezando a creer que una APS de calidad puede ser la única alternativa válida. De hecho uno de los «problemas» del PAPPS a la hora de incrementar su implantación formal en los centros de salud es precisamente éste: que en los centros de salud ese grupo de actividades, al menos las básicas, son asumidas como necesarias o impuestas por la propia Administración. Visto así, el papel del PAPPS, de cuya existencia saben la mayoría de los centros, pudiera ser el actuar como grupo de apoyo, generando recomendaciones, investigando la efectividad de nuestros servicios y contribuyendo a la actualización de los diferentes profesionales en actividades preventivas y de promoción de la salud y a la adaptación de éstas a las diversas realidades del país.
En definitiva, es importante asegurar, con el compromiso conjunto de profesionales y Administración, una mayor implantación de las actividades preventivas en el quehacer habitual de los centros de salud, sin olvidar la necesidad de que exista una alianza intersectorial para modificar los estilos de vida de la población, haciendo hincapié en el concepto de autorresponsabilidad que es una de las piedras angulares de la APS. De hecho, con el creciente reconocimiento del papel de la conducta humana en la patogenia de muchas enfermedades, se ha comprendido que un individuo puede, y debería, hacer mucho más por su propia salud, adoptando estilos de vida saludables. La OMS lo sintetiza en su eslogan «hacer la elección sana, la elección fácil», que explica el mensaje muy claramente; y reconoce que es responsabilidad de la sociedad establecer las condiciones que hagan fácil para un individuo comportarse de una forma que le conduzca a una buena salud. Sin embargo, la realidad dista mucho de los deseos. Las últimas campañas publicitarias de las multinacionales del tabaco, equiparando los problemas sanitarios del tabaco al de las galletas y el agua, son un botón de muestra de lo que afirmamos. Pero el ideal de la salud es quizá el predominante en las sociedades actuales, y aunque no es lo mismo el derecho a ser ayudado cuando uno lo solicita (consultas a demanda) que el de ser coaccionado contra el propio deseo para asumir estilos de vida saludables o someterse a actuaciones preventivas, ha de buscarse el equilibrio que facilite que las pérdidas subjetivas de bienestar que pueden conllevar la asunción de actividades preventivas y de promoción sean valoradas como aceptables y deseadas para alcanzar la dimensión emancipadora que tiene la salud.
