Introducción
Si definimos como enfermedad crónica la que tiene una duración mayor de 3 meses y no es autolimitada, encontraremos que la mitad de la población padece una enfermedad crónica. La prevalencia de los individuos con enfermedades crónicas está aumentando por el incremento de la edad de la población y la supervivencia de los enfermos que padecen enfermedades crónicas. Se estima que el 88% de las personas mayores de 65 años padece al menos una enfermedad crónica1. Las enfermedades crónicas suponen tres cuartas partes del gasto nacional en sanidad.
La mayoría de los enfermos con hipertensión, diabetes, adicción al tabaco, hiperlipemia, insuficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular, asma y depresión son inadecuadamente tratados2.
La dificultad para el control de las enfermedades crónicas tiene 3 problemas3:
1. Los pacientes pueden estar largos períodos sin que nadie se preocupe por sus condiciones.
2. El sistema sanitario está preparado para la atención reactiva de problemas agudos, reagudizaciones y complicaciones, no para la atención proactiva de los enfermos crónicos.
3. El control de las enfermedades crónicas requiere grandes cambios en el comportamiento de los pacientes, los sanitarios y la organización del sistema.
El cuidado de las enfermedades crónicas requiere una solución multidimensional para un problema complejo, lo cual no es rápido ni fácil.
Rediseñar la atención primaria es la propuesta del Institute of Medicine estadounidense para cerrar el abismo entre la actual práctica clínica y los estándares óptimos de calidad4.
Entendemos que el Modelo de Cuidados para Enfermedades Crónicas1,5,6 es una oportunidad para mejorar la atención de estos enfermos. El modelo fue creado mediante encuestas sobre la mejor práctica clínica, opinión de expertos, las intervenciones más efectivas descritas en la bibliografía y el trabajo en la mejora de la calidad desarrollado en 6 organizaciones sanitarias de Estados Unidos7. El modelo, hecho con sentido lógico, contiene unos principios filosóficos interesantes, busca el encuentro entre un paciente informado y motivado y un equipo de atención primaria preparado con actitud proactiva.
El Modelo de Cuidados para Enfermedades Crónicas enfatiza la participación y un papel de decisión principal al paciente a través del Servicio de Salud. El concepto de empowerment, de capacitar al paciente para responsabilizarse de su situación de salud, es el gran desafío en la implementación de este modelo.
Objetivos
Los objetivos principales que se persigue con la implementación del modelo son 2:
1. Capacitar al paciente para evitar que sea un sujeto pasivo en el cuidado de su enfermedad crónica y acuda a la consulta con conocimiento suficiente para que la relación médico-paciente sea mucho más productiva.
2. Capacitar al médico para evitar que actúe de forma reactiva a los problemas que presenta el paciente, para lo que debe conocer los servicios que éste necesita y preparar y seguir un plan específico (individual) de cuidados.
Los objetivos secundarios tratan de resolver los problemas detectados en el cuidado de los enfermos crónicos8:
1. Identificación inadecuada de los pacientes en la población.
2. Calidad de los cuidados extremadamente variables.
3. Escasa coordinación entre los servicios que atienden a estos pacientes.
4. Ausencia de sistema de evaluación de resultados en la población.
Programa
El Modelo de Cuidados para Enfermedades Crónicas es una guía para aumentar la calidad en la atención de las enfermedades crónicas en atención primaria.
Componentes
El modelo consta de 6 componentes6-8 (fig. 1):
1. Políticas y recursos comunitarios. La mejora de las enfermedades crónicas necesita de los recursos de la comunidad, por ejemplo, programas de ejercicio físico, hogares de la tercera edad, asistencia social y grupos de autoayuda.
2. Organización de cuidados en el sistema sanitario. Se requiere que la organización y los líderes consideren la enfermedad crónica y la innovación en su atención como una prioridad.
3. Apoyo a los autocuidados. Las personas viven con las enfermedades crónicas muchos años, por lo que los cuidados de la enfermedad requieren que dieta, ejercicio físico, automediciones (p. ej., glucemias) y manejo de la medicación estén directamente a cargo del paciente. Se pretende que el enfermo adquiera los conocimientos, las habilidades y la confianza para utilizar las herramientas que le permitan el control de su enfermedad.
4. Equipo de cuidados. La estructura de la práctica médica debe ser alterada, creando equipos con una clara división y separando los cuidados agudos del control de las
enfermedades crónicas. El equipo se anticipa a los problemas, tiene un trabajo regular, comunicación permanente y seguimiento del paciente.
5. Sistemas de información clínica. El sistema informatizado permite el registro individualizado del paciente, con sus condiciones y su planificación, y puede integrar las guías y protocolos. El sistema es utilizado tanto por el equipo de cuidados como por el médico, y se puede observar las mejoras de la enfermedad crónica.
6. Apoyo a las decisiones. Guías de práctica clínica con protocolos integrados en la práctica. Idealmente, los equipos de trabajo cuentan con la colaboración de los médicos generales y los especialistas.
Actividades
Una de las primeras acciones para la atención de las enfermedades crónicas es cambiar la relación entre cuidadores y pacientes. Si queremos lograr mejores resultados, debemos crear un mejor sistema9. Hay 3 puntos clave en la relación médico-paciente:
1. Cuidados centrados en el paciente: la atención centrada en el paciente requiere que se le proporcione información y responsabilidades, involucrándolo más en su cuidado. Ayudar a un paciente a conseguir una pequeña meta puede ser el primer paso en cambiar su vida. Es necesario conocer qué servicios necesita el paciente y preparar un plan específico (individual) de necesidades de cuidados; que este plan esté documentado supone conocer el punto de partida en la mejora de la calidad.
2. Cuidados basados en la evidencia: numerosos estudios demuestran que los médicos realizan su práctica clínica con una enorme variabilidad, incluso en cuestiones de alta efectividad y eficiencia. Hay abundantes guías de buena práctica clínica en posesión de todos y lo que se debe hacer es llevar a la práctica los contenidos.
3. Cuidados basados en la población: el objetivo de los cuidados basados en la población es muy simple; se trata de cubrir las necesidades de salud de todos los pacientes, incluso de los que no aparecen por la consulta. Se necesita identificar a los pacientes y registrarlos para posteriormente actuar de forma proactiva. La gradual informatización de la historia clínica y del sistema de salud hará esta labor más fácil. El papel de los equipos de cuidados10, especialmente en atención primaria, es el que ocasiona más escepticismo y es fuente de confusión. La enfermeras especialmente entrenadas y con experiencia en el seguimiento de pacientes crónicos a través de protocolos y guías clínicas deben mantener el asesoramiento continuo a los pacientes crónicos. Los médicos especialistas actúan como consultores de referencia. Los farmacólogos clínicos deben contribuir a reducir los efectos adversos de los regímenes terapéuticos.
Hay múltiples experiencias de seguimiento de los enfermos que combinan el teléfono11, los ordenadores12,13 y el contacto directo14. El médico de cabecera mantiene un contacto permanente con el equipo de cuidados y el enfermo a través del feedback regular que aporta el plan de cuidados documentado.
Evaluación
El ACIC (Assessment of Chronic Illness Care) es una herramienta específica6 para la exploración de oportunidades de mejora del Modelo de Cuidados para Enfermedades Crónicas (tabla 1). Según las respuestas, se clasifican en 5 niveles: sin arrancar, actividad pero sin resultados, mejora modesta, progreso significativo y resultados sostenibles.
Tras su implementación, el modelo necesita desarrollar unas medidas claras de resultados que certifiquen que los cambios son efectivos. Afortunadamente, las guías de práctica clínica publicadas contienen indicadores cuyos resultados se relacionan con la disminución de la morbilidad y la mortalidad14.
Los resultados se deben incluir en ciclos de mejora de calidad P-D-C-A clásicos. La sucesiva construcción de un ciclo sobre otro conducirá a cambios en los cuidados que se pueden observar en los pacientes. Muchos pequeños ciclos de mejora generan muchos beneficios, puesto que la organización aprende de los ciclos previos6,8.
Otro concepto para la implementación del modelo es el desarrollo formal de un proceso para motivar a otras personas, departamentos, servicios y organizaciones para adoptar los cambios que han demostrado efectividad en la mejora de cuidados de los pacientes.
Discusión
La mejora en salud y la reducción del gasto de las enfermedades crónicas son la principal ventaja de la implementación de este modelo. Es peligroso que el ahorro suponga una reducción del acceso a servicios sanitarios, por lo que la mejor forma de conseguir un ahorro importante de dinero es mejorando el estado de salud de los pacientes15.
El modelo no pretende afectar a los equipos de atención primaria de forma tangencial ni apartar a unos pocos cientos de pacientes con enfermedades crónicas, pero es un aspecto clave seleccionar adecuadamente a los pacientes que más se van a beneficiar de este modelo.
La orientación del sistema sanitario a la atención de casos agudos es la barrera más importante para la mejora de la atención a las enfermedades crónicas6. En este mismo sentido, el paciente visita al médico buscando la corrección de un problema, soluciones, no capacitación. El apoyo visible al modelo por los líderes de organización es el mejor índice predictor del éxito de su implementación14.
La experiencia de 104 organizaciones de salud muestra que es posible que el paciente adquiera las herramientas esenciales para el autocuidado de su enfermedad crónica aplicando este modelo14.
