Todo invita a ingresar los ancianos dependientes
Nos sorprendió encontrar en un estudio comunitario realizado a nuestra población mayor de 70 años que un 8% de las personas que vivían solas presentaba algún nivel de déficit cognitivo y que un 13% no eran totalmente autónomas para realizar las actividades de la vida diaria. Esta proporción aumentaba ligeramente en las que residían acompañadas, y alcanzaba un 20 y el 87%, respectivamente, en las ingresadas en residencias de ancianos1,2. La población no institucionalizada recibía el soporte básicamente de familiares, amigos y del equipo de atención primaria. Este estudio, como muchos otros realizados en nuestro país, mostraba las limitaciones de los recursos institucionales de ayuda domiciliara necesarios para poder mantener a los mayores en la comunidad. Estos trabajos inducen a pensar que el entorno fuerza a trasladar los ancianos a casa de familiares o a residencias geriátricas cuando incrementan su nivel de dependencia. Seguramente, el constante incremento de la oferta de residencias geriátricas privadas es una consecuencia lógica a esta demanda social creciente. Incluso los programas institucionales de ayuda al anciano, a pesar de desarrollar servicios de atención domiciliaria y plazas de hospital de día, dedican la mayor parte de su presupuesto a la institucionalización y siguen aumentando el número de camas3. Podemos considerar que la causa fundamental de que la población abandone su domicilio es más la falta de una ayuda domiciliaria formal que no un déficit de servicios médico-asistenciales en la comunidad. Las conclusiones del III Congrés de Gent Gran demuestran que la población es plenamente consciente de esta realidad4. Parece obvio que, para asegurar una atención domiciliara de calidad, ha de existir una estrecha colaboración entre los servicios sanitarios y sociales que en nuestro país dependen de los municipios. Únicamente una alianza estratégica entre ambos servicios podrá intentar mantener las personas dependientes en la comunidad5.
Este editorial aporta unos puntos de vista para contribuir a desarrollar una política de atención a los ancianos que no sea sólo reactiva a las demandas de la población, sino que persiga maximizar la inversión sanitaria en años de vida ajustados por calidad.
Una reciente revisión de las políticas de atención a largo plazo en el domicilio y en la comunidad identifica unas líneas comunes de actuación en los distintos países de la Unión Europea, con independencia del modelo sanitario de que dispongan6. Éstos son:
No seguir construyendo residencias geriátricas y por el contrario desarrollar un abanico de alternativas domiciliarias a la institucionalización.
A pesar de que la responsabilidad de la protección a la salud sigue recayendo en los gobiernos nacionales, se tiende a responsabilizar de este tipo de atención a los gobiernos locales y a los municipios con el fin de vincular mejor la atención sanitaria y la social, al tiempo que se acercan los servicios a quienes los precisan.
Desarrollar técnicas de managed care para adecuar la oferta de servicios a las necesidades específicas de cada uno de los clientes del servicio.
Incentivar a los proveedores para que se coordinen.
Dado que nuestro país desarrolla su política sanitaria en consonancia con el resto de países de la Unión, las medidas que necesariamente hemos de adoptar para mejorar la atención a domicilio no pueden alejarse demasiado de este marco general.
Urge un cambio organizativo y de financiación
Recientemente han visto la luz las conclusiones de la Comisión Asesora para la Elaboración del Plan de Servicios Sanitarios y Sociosanitarios de Cataluña, que aportan las líneas directrices en política sanitaria para la comunidad. Es esperanzador observar que este documento ofrece un apoyo decidido a la atención domiciliaria. La considera la prestación clave de la atención primaria de salud y solicita a la atención especializada que la contemple como una alternativa a la hospitalización. Si esta comunidad desea avanzar hacia esta política, debe introducir forzosamente cambios importantes tanto en la organización como en la financiación de estos servicios. La figura 1 ilustra cómo el modelo sanitario puede incidir en la estimulación de esta actividad. Presenta los resultados de una encuesta europea sobre el perfil de actividad semanal de un médico de familia y pone de relieve que aquellos que realizan más visitas domiciliarias son precisamente los que ejercen en un entorno en el que esta asistencia se paga por acto, seguidos por los de los países que cuentan con profesionales de atención primaria independientes que gestionan un contrato con el servicio nacional de salud. El estudio muestra perfectamente cómo la actividad cae espectacularmente cuando queda asegurada por médicos asalariados de centros de salud públicos7.
Nos encontramos ante un sistema sanitario que retribuye de forma desigual a cada uno de sus niveles. Por un lado, incentiva la productividad de los hospitales, estimulando que éstos retornen los pacientes a la comunidad con la máxima rapidez. Por otro, dispone de unos servicios de atención primaria que, a diferencia de los hospitalarios, no tienen capacidad para rechazar a quien demanda asistencia, tanto si proviene de la comunidad como del hospital, que se financia en función de cada una de sus estructuras. Para hacerlo más difícil, en este ámbito la prestación asistencial queda segmentada por sus diferentes programas o servicios: el equipo de atención primaria, el programa de atención a la mujer, los servicios de urgencias, los de soporte a la atención domiciliaria, etc.
Pongamos el énfasis en los equipos y no en las direcciones
El modelo organizativo actual, centrado en las direcciones, y gestionado mediante programas desintegrados, genera grandes ineficiencias y dificulta que la asistencia se ajuste a las necesidades reales de los pacientes. Obliga a que cada una de estas unidades, para perseguir la legítima aspiración de crecer, se vean inevitablemente abocadas a reclamar un incremento de plantilla, al tiempo que a procurar que sea el equipo vecino quien realice la asistencia, especialmente cuando las tareas no están perfectamente definidas o cuando los perfiles profesionales son similares, como ocurre precisamente con los equipos de atención a domicilio. La agregación de servicios en función de las direcciones de atención primaria, que supone una base poblacional muy amplia, dificulta que se establezca la necesaria estrecha relación con ayuntamientos y servicios sociales de la comunidad. Adicionalmente, el papel burocrático y administrativo que tradicionalmente ha adoptado este nivel directivo impide que se desarrolle la orientación clínica imprescindible para la buena gestión del servicio.
Los hospitales no deben duplicar servicios en la comunidad
Ante la tendencia general de reducir el número de camas de agudos, algunos hospitales ven la atención domiciliaria como un camino para seguir creciendo y sorprende que la administración sanitaria dé soporte a estas iniciativas cuando las evaluaciones rigurosas cuestionan que la hospitalización domiciliaria supere a la tradicional8. Hemos de reconocer, sin embargo, que la atención especializada tiene su espacio en el ámbito domiciliario. Los servicios comunitarios se beneficiarían, por ejemplo, de enfermería especializada en temas de alimentación parenteral, de atención a ostomías o de rehabilitación. Pero es poco probable, y seguramente ineficiente, que los hospitales aportaran cirujanos para hacer el seguimiento domiciliario de pacientes sometidos a cirugía ambulatoria. También tendría una mala relación coste/beneficio que ofrecieran servicios a domicilio, cuando la atención primaria ya dispone de un dispositivo preparado para asegurar la atención médica y de enfermería las 24 horas del día. Por otro lado, tal como se ha argumentado, este tipo de atención está más necesitada de ayuda formal que de tecnología médica, y la colaboración con los servicios sociales municipales se halla al alcance de los equipos de atención primaria. Sería deseable que el hospital dejara de contemplar la atención domiciliaria como un campo para seguir creciendo, y a los equipos de atención primaria como a competidores por este mercado. El modelo de financiación ha de crear entornos que favorezcan la colaboración entre equipos y niveles siguiendo los ejemplos del shared care británico o del transmural care holandés9.
Avancemos hacia la municipalización de los equipos
La única forma de mejorar el servicio es desarrollando una política decidida de soporte a la atención domiciliaria que incida sobre la tendencia actual de crecimiento continuado de plazas institucionales y que, por el contrario, pase a financiar programas asistenciales comunitarios en función de las necesidades de los pacientes y no de las características estructurales de los servicios. Estos programas deberían interesar a diferentes equipos con el fin de favorecer la coordinación y habrían de pivotar sobre los equipos de atención primaria, que son los únicos que pueden garantizar una gestión clínica del servicio, asegurando simultáneamente una buena coordinación con la comunidad, fundamentalmente a partir de los ayuntamientos. Los actuales equipos de soporte a la atención domiciliaria, constituidos por enfermería de base, médicos generales y asistentes sociales, podrían muy bien integrarse en los equipos de atención primaria. Paralelamente, deberían crearse equipos de enfermería especializada de soporte que, formando parte de los servicios hospitalarios, salieran a la comunidad. Por su parte, los equipos de atención primaria habrían de proporcionar información puntual de los servicios domiciliarios que ofrecen. Se aseguraría la calidad de este servicio organizando la atención desde la perspectiva de los procesos más que desde la actual división por equipos médico/diplomado en enfermería.
No es posible seguir avanzando en la línea de dar una respuesta exclusivamente sanitaria a las necesidades de la población dependiente de la comunidad. Una atención domiciliaria real y de calidad únicamente es posible si existe una alianza estratégica de los equipos de atención primaria, que son la puerta de entrada al sistema sanitario con los que gestionan el acceso a los servicios sociales, que son los municipios. Éstos, por su lado, deberán crecer considerablemente no sólo a partir del soporte de su comunidad de ciudadanos, sino reclamando también más ayudas al gobierno central y no descartando la posibilidad de introducir mecanismos de copago para la ayuda a domicilio.
