Hemos leído con atención el artículo publicado por Fernández Alonso et al.1. Estamos de acuerdo con los autores en la relevancia de mejorar el conocimiento sobre la utilización de los servicios de urgencias hospitalarios (SUH). La elevada utilización de los mismos es una realidad internacional, independientemente del modelo de sistema de salud. La situación en España es equiparable a la internacional: elevada utilización en el marco de una elevada demanda general de servicios sanitarios, que además es creciente en el tiempo.
Según la Encuesta Nacional de Salud, de 1987 a 2014 el porcentaje de personas con al menos una visita a los SUH ha pasado del 12 al 28% de la población adulta. En 2015 los servicios hospitalarios del SNS atendieron 21,7 millones de urgencias2.
Se ha señalado también, que alrededor del 30-40% de las visitas en los SUH serían inapropiadas3, y se ha podido determinar cómo el copago en entornos sanitarios con similares características al sistema español (modelo Beveridge, cuyo sistema de atención primaria [AP] se organiza en centros de salud) podría reducir un 20% la demanda de los SUH4. El problema con la inclusión de este tipo de copago es que no garantiza que solo se reduzca la utilización inapropiada5.
El modelo de Andersen es uno de los más aceptados para estudiar la utilización de los servicios de salud6. Este modelo propone que la utilización de servicios se explica como la combinación de factores predisponentes, facilitadores y de «necesidad». En un sistema de salud público debe preocupar que exista inequidad en el acceso a los servicios, definida en este modelo como la excesiva variabilidad en el uso de servicios ligada a las diferencias en factores ambientales como la estructura social o las creencias en salud, o en factores facilitadores individuales como la renta. En nuestro entorno no parece que haya problemas de inequidad en acceso a los SUH7, ni de AP8.
La existencia de una frecuentación no apropiada es un problema importante en los SUH, ya que se asocia con la saturación de estos servicios y con la baja calidad, que hace pertinente caracterizar el perfil del usuario frecuente de urgencias, el que los autores denominan hiperfrecuentador (HF), pero creemos que no se corresponde con el presentado.
Los HF que identifican los autores presentaron enfermedades más complejas y graves, por lo que estas visitas al SUH no deben llamarse «visitas inadecuadas»9. Se trata de pacientes más complejos, con edad avanzada, dependencia funcional y mayor índice de Charlson, que requieren mayor intensidad asistencial y de cuidados, y que tienen una mayor probabilidad de ingresar al acudir a los SUH10.
Uno de los problemas conceptuales que se plantean los autores es la falta de una definición de HF. Clasificar a un paciente como HF a partir de un determinado valor, como la media de visitas, cuando su nivel de complejidad es también superior a la media posiblemente sea poco apropiado: simplemente puede estar utilizando los servicios de salud de acuerdo a su nivel de necesidad11.
Resulta muy interesante en el trabajo de Fernández Alonso et al. el análisis de la continuidad asistencial en AP en estos pacientes. Se ha comprobado también, cómo los pacientes con mayor presencia de cronicidad, peor estado de salud y capacidad funcional, y más consumo de fármacos12, son pacientes cuyo mayor grado de necesidad se correlaciona con una mayor utilización tanto en AP como en los SUH. Insistimos en que considerar a esos pacientes como HF simplemente por su elevada utilización nos parece un tanto limitado.
