El dolor de rodilla en adultos es una causa frecuente de consulta en atención primaria. En la práctica clínica habitual, a pesar de la complejidad de la articulación de la rodilla, no es raro que al paciente con gonalgia se le diga que padece artrosis sin haberle practicado una exploración clínica completa; a lo sumo, se le realiza una radiografía simple que normalmente confirma el diagnóstico (dada la relativa frecuencia de la artrosis radiológica). De hecho, en un reciente trabajo en el que se exploraba a 100 pacientes remitidos al reumatólogo por dolor de rodilla, la artrosis fue la primera causa del mismo1. Sin embargo, varios trabajos realizados en el ámbito hospitalario con pacientes diagnosticados de gonartrosis en un nivel primario, ponen de manifiesto que la causa más frecuente de gonalgia es la bursitis anserina2,3. Otro estudio, llevado a cabo en pacientes con el antiguo diagnóstico de DMNID y dolor de rodilla, también pone de manifiesto que la bursitis anserina es la causa más frecuente de dolor4.
Objetivo. El objetivo de este estudio fue identificar las causas del dolor de rodilla en la población general. El objetivo secundario fue describir la prevalencia de la gonalgia en nuestra población.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Centro de Salud Juan de Vera de Madrid (centro urbano que atiende a una población de 14.966 habitantes).
Participantes. El estudio se realizó entre diciembre de 1999 y octubre de 2000, e incluyó a todos los pacientes que acudieron a su médico por gonalgia. Los criterios de inclusión fueron: una edad superior a los 45 años, estar asignado a un médico de familia del turno de tarde del EAP (esta población de estudio está constituida por un total de 4.547 pacientes), que el paciente consultara exclusivamente por gonalgia (se rechazó a los que referían, además, dolor en otras localizaciones) y que el dolor no fuese postraumático.
Mediciones principales. Los datos se obtuvieron mediante la exploración física, realizada siempre por el mismo facultativo. A todos los pacientes se les aplicó el mismo protocolo exploratorio, que incluía: palpación de la bursa y tendón anserinos (bursitis y tendinitis anserina), de la cintilla ileotibial (tendinitis ileotibial), de la bursa prerrotuliana (bursitis prerrotuliana) y del hueco poplíteo (buscando quistes de Baker dolorosos); se realizaron los signos del cepillo y de retirada como diagnósticos de gonartrosis5; las maniobras de varo y valgo forzados a 30º y el cajón anterior y posterior sirvieron para identificar el estado de los ligamentos; por último, se realizaron las maniobras de Appley y MacMurray para comprobar si el dolor procedía de los meniscos. En algunos casos se realizó alguna maniobra adicional ante la posible existencia de otras patologías no registradas en el protocolo diagnóstico. Se solicitó al paciente que identificara una sola maniobra como responsable de su dolor; en caso de no poder identificar una única maniobra, el paciente permanecía en el grupo sin diagnóstico. Se calcularon las prevalencias (p) y los intervalos de confianza del 95% en cada etiología identificada. Las variables cuantitativas se describen por su media y desviación estándar (DE).
Resultados. El total de población atendida por gonalgia fue de 112 personas, 89 (79,5%) mujeres y 23 (20,5%) varones; así, la prevalencia de período fue del 2,7%. La edad media era de 67,5 años (DE: 10,24) con un índice de masa corporal (IMC) de 31,53 (DE: 4,71). La causa más frecuente de gonalgia fue la bursitis anserina, seguida de la meniscopatía y de la artrosis (tabla 1). Nueve pacientes quedaron sin diagnóstico. Seis pacientes bajo el epígrafe "otros diagnósticos" presentaban: bursitis trocantérea, condromatosis sinovial, gota, hemartros, apofisitis tibial y varices superficiales.
Discusión y conclusiones. La primera conclusión de nuestro trabajo es que la bursitis/tendinitis anserina parece ser la principal causa de dolor de rodilla en nuestra población. Una segunda conclusión es que las causas de dolor de rodilla son múltiples y que siempre es precisa una evaluación minuciosa.
Una limitación de nuestro trabajo es saber si la exploración física es un método válido para diagnosticar la etiología del dolor de rodilla; nosotros aplicamos un protocolo exploratorio que creemos recoge las principales causas de gonalgia; el propio paciente era el encargado de identificar qué maniobra reproducía su dolor. En la medida en que estas maniobras sean válidas, será válido nuestro estudio. Se podría haber utilizado también la radiología simple, pero ésta es limitada: no da información de partes blandas, cartílagos y meniscos y, sobre todo, la aparición de artrosis radiológica no tiene correlación con el hecho de que exista clínica de artrosis6.
En nuestro trabajo obtenemos resultados similares a otros realizados en población con gonalgia remitidos al nivel hospitalario con el diagnóstico de gonartrosis2,3, y en pacientes con gonalgia y con una patología concreta (DMNID)4: en todos ellos la bursitis anserina fue la patología más prevalente como causa de dolor de rodilla. Pero estos resultados difieren de los observados en otro estudio llevado a cabo en nuestro país con pacientes remitidos al reumatólogo por dolor de rodilla1, en el que la artrosis resultó ser la patología más prevalente. Ello podría deberse a los diferentes criterios de medición utilizados, ya que en ese trabajo se utilizaron como diagnósticos de artrosis los criterios del American College of Rheumatology (ACR), que están diseñados más para la investigación y para dar uniformidad a las comunicaciones6, mientras que nosotros hemos utilizado como criterios de artrosis dos signos dolorosos para que fuera el propio paciente el que decidiera cuál era el que le provocaba dolor. Dada la gran amplitud de los criterios del ACR, también es posible que gran parte de nuestros pacientes tuvieran artrosis al aplicarles estos criterios, pero que ésta no fuera la causa última de su dolor; por desgracia, esto quedará como incógnita, ya que nuestro trabajo no fue diseñado para responder a esta cuestión.
Tal vez exista una forma de conciliar estos resultados aparentemente dispares, y es que quizá los procesos degenerativo-inflamatorios que tienen lugar en la articulación de la rodilla no se limiten a las alteraciones del cartílago o a las que se pudieran ver en la radiografía simple, sino que exista una alteración completa de la articulación (incluyendo los meniscos) y también, y sobre todo, de las partes blandas alrededor de la articulación, y esto debería tenerse en cuenta tanto a la hora de diagnosticar como de tratar a estos pacientes.
Agradecimientos
Agradecemos a los Dres. J. Martín Fernández, de la Unidad de Formación e Investigación, Área 11, Madrid; G. Manuel Sabugal Rodelgo, del Centro de Salud San Martín de la Vega, y D. Villarroel Rodríguez su colaboración.
