Las necesidades de lugares de formación para absorber la gran cantidad de médicos residentes de medicina de familia y comunitaria (MFyC) admitidos en el sistema MIR desde 1995 ha planteado y plantea aún hoy graves problemas de infraestructura, organización y funcionamiento a muchas unidades docentes españolas. Esta gran crisis de crecimiento ha hecho peligrar, en mayor o menor medida según los casos, el buen nivel de calidad docente que se había conseguido alcanzar en los últimos 10 años en la mayoría de nuestras unidades y centros. En este contexto de riesgo se ha hecho difícil o incluso imposible cumplir correcta y exhaustivamente con los requisitos de acreditación de nuestros centros y tutores, y se ha impedido la puesta en marcha o el mantenimiento (si ya existían) de procesos de reacreditación de los centros y tutores que nos permitieran controlar la situación real de los mismos y poder así garantizar en todos los casos un nivel de calidad suficiente al impartir el programa docente de la especialidad.
Esta crisis de crecimiento del programa de formación de MFyC se ha justificado amplia y repetidamente a partir de criterios políticos (exceso de licenciados a mediados de los años ochenta y escasas plazas MIR, lo que dio lugar a que un número importante de graduados no pudiera acceder a esta formación, y entrada en vigor de la Directiva de la Unión Europea que obliga a una formación posgraduada mínima de 2 años para poder ejercer como médico de familia/general en el sistema público, circunstancias ambas que, junto a otras, originaron las huelgas y manifestaciones de estudiantes y médicos que se produjeron en 1995) y técnicos (en los países desarrollados la mitad de los licenciados deberían formarse y ejercer como médicos de familia).
Pero los problemas en el desarrollo de los problemas de acreditación y reacreditación no son exclusivos de la atención primaria sino que afectan también, incluso en mayor medida, a los hospitales y a los tutores hospitalarios de las otras especialidades. De hecho hoy todavía no existen unos criterios explícitos de acreditación y reacreditación de los tutores hospitalarios, aunque sí hay una norma legal de referencia que marca ciertos requisitos para poder acceder al cargo de tutor (Orden Ministerial sobre Comisiones de Docencia y Evaluación de 22 de junio de 1995).
Tampoco es cierto que los problemas con los que se enfrenta el desarrollo de los procesos de acreditación y reacreditación docente se hayan iniciado en 1995, ya que antes de esa fecha eran relativamente minoritarias las unidades docentes de MFyC que cumplían estrictamente las normas dictadas al respecto por la Comisión Nacional de la Especialidad y más minoritarias aún las que procedían a reacreditar periódicamente a sus tutores.
En nuestra experiencia (en 1986 se inició la acreditación de los tutores de las unidades docentes de Barcelona, y desde 1994 todos los de Cataluña se reacreditan cada 3 años) el cumplimiento de estos procesos de reacreditación periódica requiere, al menos en el ámbito de cada comunidad autónoma, establecer un consenso sobre el tipo de requisitos a observar por los tutores y sobre el nivel de exigencia planteado en las distintas unidades docentes, entre otras cosas para evitar la generación de agravios comparativos entre ellas. Este ha sido el caso de Cataluña, de Andalucía y de otras comunidades autónomas que cuentan con mecanismos eficaces de coordinación de las unidades docentes. Concretamente en Cataluña existe un coordinador general del programa de MFyC con responsabilidades en la planificación y homogeneización de los programas, en la vigilancia de su cumplimiento y en la conexión de los coordinadores de todas las unidades docentes (los coordinadores se reúnen con una periodicidad mensual).
Uno de los frutos del trabajo coordinado de las distintas unidades ha sido la aprobación y edición de los procedimientos y criterios para la acreditación y reacreditación docente de los centros y tutores, procedimientos y criterios que se van revisando y modificando periódicamente (primera edición en 1996 y segunda en 1998) (tablas 1 y 2) y que se someten al juicio de los tutores, técnicos y residentes de toda Cataluña en el contexto de las jornadas técnicas de las unidades docentes que se celebran anualmente. Los tutores tienen que reunir 5 créditos en los 3 años previos a la solicitud de acreditación, con un mínimo de 3 en el área de cursos y uno en la de publicaciones y comunicaciones. Para la reacreditación se necesitan 10 créditos, de los cuales 8 se han de obtener obligatoriamente en las áreas que figuran en la tabla 2, entre las que tienen un papel decisivo las evaluaciones de los residentes, el cumplimiento adecuado de las tareas de tutoría y la participación en las actividades docentes y de investigación de la unidad. Los otros 2 créditos se pueden obtener opcionalmente en cualquiera de las áreas señaladas.
En esta perspectiva, durante 1997, realizamos una prueba piloto, cuyos resultados enviamos a las unidades docentes de todo el Estado en el segundo semestre de 1998, para testar en nuestros propios centros de salud docentes una dinámica nueva de acreditación y reacreditación docente que contempla, además de la cumplimentación del cuestionario de acreditación de la comisión nacional, la realización de una visita de acreditación/reacreditación al centro de salud por tres coordinadores de unidades docentes, uno de los cuales es el de la unidad donde radica el centro objeto del procedimiento. Pensamos que la instauración de esta acreditación in situ introduce una mejora significativa en la calidad del juicio evaluador y no deja la comprobación de la situación del centro para una posible (¿improbable?) visita posterior a la acreditación. En nuestra prueba piloto pensamos que quedaron demostradas la viabilidad logística y económica del procedimiento, así como la validez interna y externa de la metodología utilizada.
El desarrollo general, serio y estricto, de los procesos de acreditación y reacreditación es una pieza esencial para garantizar un nivel óptimo de calidad de nuestros programas docentes. Es imprescindible pasar de la fase anterior «expansiva», en cuanto a las necesidades de centros y tutores, a otra actual y futura «de excelencia» en que exijamos el cumplimiento total de los criterios de acreditación y reacreditación; no hacerlo sería colocarnos en riesgo de ver cómo disminuye el prestigio de nuestra especialidad, aunque en muchos campos sea evidente que hemos avanzado más que otras con mucha más «solera» en nuestro país. Una vez que la fase «expansiva» ha terminado, debe producirse una tendencia a la estabilización (o descenso) del número total de plazas de residentes convocadas y, consiguientemente, una detención del crecimiento de la cifra total de centros y tutores acreditados.
En esta línea de pensamiento parece clara la necesidad de insistir en la obligación que tenemos de realizar las actuaciones necesarias para poder escoger a los mejores para la docencia de nuestra especialidad (criterio de excelencia) y también para evitar un cierre del colectivo de centros y tutores acreditados (al desaparecer o disminuir mucho la necesidad de crecimiento) que impida el acceso a la acreditación docente de los centros de más reciente puesta en marcha y de sus médicos de familia. Sería absolutamente injusto e intolerable desde todos los puntos de vista que tuvieran la venia docente sólo o principalmente aquellos centros y tutores que se incorporaron en la época «expansiva» y que no pudieran acceder a ella otros que lo solicitasen una vez finalizada la misma. En mi opinión, la forma más objetiva y adecuada para conseguir que el sistema de entradas y salidas en el colectivo acreditado sea lo suficientemente dinámico es a través de un funcionamiento impecable de unos procesos de acreditación y reacreditación que obliguen a la justificación periódica del mantenimiento o mejora de los criterios que posibilitaron el acceso a la docencia. Para conseguir el grado necesario de dinamismo en la acreditación y reacreditación de centros es conveniente proceder a una amplia descentralización de las competencias para su realización práctica, dejando en el nivel central la elaboración del marco y criterios generales de acreditación y reacreditación, así como el registro de los acreditados en todo el Estado. Respecto a la acreditación y reacreditación de los tutores de atención primaria, ya se ha producido este proceso de descentralización y actualmente es competencia de las propias unidades docentes.
La Comisión Nacional de la Especialidad y la Vocalía de Docencia de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria deberían considerar como prioritarios estos ámbitos de actuación en los próximos tiempos. Es necesario trabajar de firme para conseguir generar una dinámica de sana competencia entre los centros de salud y médicos de familia para adquirir la acreditación docente. Está claro que los procesos de acreditación y reacreditación y esta dinámica de competencia solamente pueden alcanzar un óptimo desarrollo en contextos laborales que garanticen distintos mecanismos de compensación o áreas de reconocimiento de la actividad tutorial. Las compensaciones no tienen por qué centrarse exclusiva o principalmente en el área económica, sino que también deben abarcar otras de igual o mayor relevancia y atractivo para un profesional inicialmente motivado para la docencia (tabla 3).
Es evidente que no se parte de la misma situación en todos los lugares y unidades docentes de España y que en muchas ocasiones existen otros problemas más urgentes que requieren mayor atención, pero no lo es menos que es en este ámbito de la mejora y garantía de calidad de nuestros centros, tutores y programas donde nos estamos jugando una parte significativa del prestigio social, científico y académico y también, por qué no decirlo, del futuro atractivo de la especialidad de MFyC para los estudiantes y candidatos al MIR.
