Objetivos. Analizar la prescripción de insulinas y antidiabéticos orales (ADO) en la atención primaria de salud y evaluar qué variables dependientes del médico prescriptor, del centro de trabajo o de la población atendida explican las variaciones en calidad y/o cantidad en la prescripción.
Diseño. Estudio observacional transversal.
Emplazamiento. Distrito Sanitario Málaga-Este. Málaga.
Participantes. Se analizaron 21.166 recetas procedentes de 144 médicos del Distrito Sanitario Málaga-Este durante el primer trimestre de 1997.
Mediciones y resultados principales. Se estimó un consumo de insulinas de 10,63 dosis diarias definidas (DDD)/1.000 habitantes y día (DHD) y de ADO de 18,51 DHD. No se observaron diferencias significativas en la prescripción ni de insulinas ni de ADO en relación al sexo y fueron escasas en relación a edad, puesto de trabajo y especialidad vía MIR de los médicos. Trabajar en un centro con docencia MIR y reconvertido condicionó significativamente un mayor uso de insulinas (p<0,0001 y p<0,02, respectivamente). Tener asignado una proporción mayor de pensionistas condicionó un consumo más elevado de insulinas (p<0,01) y, sobre todo, de ADO (p<0,0001). La mayor edad de la población asignada se asoció a un consumo superior de ADO sin cambios en la prescripción de insulinas.
Conclusiones. Las características personales de los médicos que trabajan en la atención primaria influyen escasamente en la cantidad y calidad de la prescripción de insulinas y ADO. Las características del centro de trabajo (modelo reconvertido y con acreditación docente) y de la población atendida (mayor edad y pensionistas) son factores que condicionan en mayor medida la cantidad de la prescripción de insulinas y ADO, respectivamente. No obstante, la calidad en la prescripción de ADO es baja en todos los casos.
Objectives. To analyse the prescription of insulin and oral diabetic medication (ODM) in primary health care, and to evaluate which variables, depending on the prescribing doctor, work-place or population attended, explain quality and/or quantity variations in prescription.
Design. Crossover, observational study.
Setting. Málaga-Este Health District, Málaga.
Participants. 21166 prescriptions issued by 144 doctors in the Málaga-Este Health District during the first quarter of 1997 were analysed.
Measurements and main results. Insulin consumption of 10.63 defined daily doses per 1,000 inhabitants and day (DID) and ODM of 18.51 DID were calculated. No significant differences were observed in insulin or ODM prescription for sex, and few for age, job or doctors' speciality via MIR (intern) training. Working in a centre with MIR teaching and in a reformed centre were significantly associated with a greater use of insulin (p<0.0001 and p<0.02, respectively). Having a higher allocation of patients drawing pensions meant a greater consumption of insulin (p<0.01) and even more of ODM (p<0.0001). The population allocated being older was associated with greater consumption of ODM without any changes in insulin prescription.
Conclusions. The personal features of doctors working in primary care affect very little the quantity and quality of insulin and ODM prescription. The characteristics of the work-place (reformed centre and centre entitled to teach) and the population attended (older and drawing a pension) are the main factors conditioning the amount of prescription of insulin and ODM, respectively. Nevertheless, in all cases ODM prescription quality is low.
Introducción
En los últimos años se han introducido notables mejoras en el Sistema Nacional de Salud que pueden cuantificarse a través de numerosos indicadores tales como incremento de presupuestos, de personal, de equipamientos y de infraestructura1. Con la reforma de la atención primaria de salud (AP) parece haber mejorado la calidad de la asistencia respecto al sistema tradicional facilitando su accesibilidad a la población y ofreciendo mayores recursos sanitarios2,3. Así se ha comunicado una mejora en la prescripción farmacéutica en el modelo reconvertido en términos de calidad y/o reducción del gasto4-7. Sin embargo, estos resultados no han sido universalmente encontrados por todos los autores8-10, por lo que se propone que no sería el modelo en sí (reconvertido o no), sino otras características dependientes del personal que trabaja, de la demanda asistencial u otras más difícilmente medibles, las que influirían en última instancia en la calidad-cantidad de la prescripción.
Dado que la diabetes es una enfermedad crónica de alta prevalencia, y que posee un tratamiento específico, la realización de estudios sobre consumo de medicación hipoglucemiante, en un ámbito geográfico determinado, va a permitir comparar las tendencias de prescripción con los estándares de buena praxis propuestos en la literatura, y evaluar, indirectamente, la calidad de la asistencia prestada a los pacientes con diabetes.
El objetivo de este trabajo es analizar cuantitativa y cualitativamente la prescripción de insulinas (INS) y antidiabéticos orales (ADO) en el ámbito de la atención primaria de salud (AP) (en el Distrito Sanitario Málaga-Este durante el primer trimestre de 1997) y evaluar la influencia sobre la misma de determinadas variables dependientes del médico prescriptor, del centro de trabajo o de la población atendida.
Material y métodos
Se analizó la prescripción farmacéutica de INS y ADO facturadas en el Distrito Sanitario Málaga-Este de Málaga durante el primer trimestre de 1997 (con 305.612 habitantes): en total 13.162 recetas de ADO y 8.004 de INS. Dado que, en nuestro medio, la medicación antidiabética se prescribe en períodos de tiempo siempre inferiores a un trimestre, se consideró adecuado el análisis de las recetas dispensadas en este plazo para obtener un muestreo representativo del total anual. La información sobre la prescripción fue obtenida a partir de la facturación mensual facilitada en formato informático por la Delegación Provincial de Málaga a los farmacólogos clínicos del distrito. Para poder comparar el consumo de los fármacos estudiados (total, por grupos terapéuticos y por principios activos) se utilizó como unidad de medida las dosis diarias definidas (DDD)/1.000 habitantes y día (DHD). Las DDD son publicadas anualmente por la OMS11.
Para el cálculo de las DHD se utilizó la fórmula siguiente:
NE*NS*C*1.000 habitantes
DHD= ------------------------------
DDD*365 días*Población protegida
siendo NE: número de envases vendidos en un año; NS: número de subunidades por envase comprimidos para los ADO y, para las insulinas, viales (V), cartuchos recambiables o jeringas precargadas (JP), y C: contenido del principio activo por subunidad, en mg o g para los ADO y en UI (unidades internacionales) para las insulinas.
Se analizaron las siguientes variables:
1. Consumo de INS: a) DHD totales prescritas; b) por formas de presentación lispro (LP), regular (R), intermedias (NPH y lentas) (I), mezclas prefijadas (M) y ultralentas (U), y c) por formas de administración viales (V), plumas con cartuchos recambiables (C) y jeringas precargadas (JP).
2. Consumo de ADO: a) total de DHD; b) distribución por principios activos, y c) por grupos terapéuticos sulfonilureas de primera (SU-1) y segunda generación (SU-2), biguanidas (BIG) y acarbosa (ACB). No se incluyó el consumo de la goma-guar.
Sulfonilureas de primera generación: clorpropramida y tolbutamida.
Sulfonilureas de segunda generación: glibenclamida, gliclazida, glipizida, glipentida y gliquidona.
Biguanidas: butformina y metformina.
Se calculó además para el conjunto de prescripciones: a) el consumo relativo de ADO respecto a INS (ADO/INS) dividiendo la suma de todas las DHD de ADO (numerador) por la suma de las DHD de INS (denominador); b) el cociente glibenclamida dividido entre las sulfonilureas de potencia media-baja (glib/supmb) que son la glipizida, gliclazida, glipentida, gliquidona y tolbutamida, y c) un índice de prescripción de biguanidas (B/M) de las DHD de butformina (numerador) por las DHD de la metformina (denominador).
Las DHD de INS y ADO fueron calculadas para el total de las prescripciones realizadas en el distrito utilizando los datos de la población total asignada (305.612 habitantes) y se incluyeron también las prescripciones realizadas por los médicos sustitutos. Para calcular las DHD para cada médico prescriptor habitual (total en el distrito: 144 facultativos), se utilizó el cupo de población asignado a cada facultativo. En este caso no se incluyeron las prescripciones realizadas por sustitutos, que fueron en todos los casos siempre inferiores a una semana.
Para estudiar los factores que influencian la prescripción se valoraron las siguientes variables:
Del médico: haber realizado la especialidad en medicina de familia (MFC) vía MIR, el tipo de vinculación laboral (interino o plaza en propiedad), la edad y el sexo.
Del centro de trabajo: acreditación o no para la docencia MIR y tipo de modelo asistencial (reconvertido: centros de salud, o no reconvertidos: consultorios).
De la población asistida: porcentaje de población mayor de 65 años y proporción de titulares de cartilla de pensionista en el cupo asignado a cada médico.
Todos los datos fueron proporcionados por los servicios de administración del propio Distrito Sanitario Málaga-Este. En las variables continuas (edad, proporción de personas con cartilla de pensionista y mayores de 65 años) se empleó como punto de corte, para distribuir los médicos en 2 grupos homogéneos, la mediana de la distribución.
El contraste de hipótesis entre las medias de las variables continuas, agrupadas según las distintas variables de clasificación, se realizó mediante el test de Wilcoxon después de comprobar la no normalidad de las distribuciones. En todos los casos Ho fue rechazada con un nivel alfa=0,005 para 2 colas.
Resultados
Durante el período estudiado se estimó un consumo de INS y ADO total de 29,14 DDD/1.000 habitantes y día (DHD), siendo para las insulinas de 10,63 y para los ADO de 18,51. El cociente ADO/INS fue de 1,74; el glib/supmb de 3,38 y el B/M de 0,9. La facturación de estas recetas ascendió a 35.022.045 pts. para las INS y a 14.633.273 pts. para los ADO. El coste medio por diabético farmacotratado y año fue para las INS de 43.720 pts. y para los ADO de 10.489. En la tabla 1 se detallan los datos más relevantes del consumo de INS y ADO global, distribuidos por tipos de INS y formas de administración, así como por grupos terapéuticos y principios activos para los ADO.
La edad media de los 144 médicos estudiados fue de 43,5±7 años. La proporción total de personas mayores de 65 años en el distrito sanitario fue del 15%. La proporción media de personas titulares de cartilla de pensionista asignada a los facultativos del distrito fue del 34%.
Los resultados acerca de la prescripción según los factores estudiados se detallan en las tablas 2-5.
Respecto a las características del médico prescriptor, no se observaron diferencias significativas en la prescripción de insulinas ni de ADO en relación al sexo. Se observó un empleo superior de cartuchos para inyección de INS en los médicos más jóvenes e interinos (p<0,02). La especialidad en MFC condicionó significativamente un mayor uso de JP (p<0,003) y menor de biguanidas (p<0,001), tanto de metformina (p<0,05) como de butformina (p<0,01) que los médicos que no la tienen. Trabajar en un centro con docencia MIR y reconvertido condicionó significativamente un mayor uso de INS (p<0,0001 y p<0,02, respectivamente), sobre todo a expensas de intermedias (p<0,001 y p<0,04, respectivamente) y, por formas de administración, de JP (p<0,0001 y p<0,0001, respectivamente). El uso de metformina, acarbosa o de sulfonilureas no varió en relación a las características del centro. La prescripción de butformina fue mayor en los centros sin docencia MIR y no reconvertidos (p<0,01). Según la población atendida, la existencia de mayor proporción de titulares de cartilla de pensionista (>32% frente a <32%) condicionó un consumo significativamente mayor de INS (p<0,01) y, sobre todo, de ADO (p<0,0001) a expensas de todos los grupos: sulfonilureas de primera generación (p<0,001), de segunda (p<0,0002), acarbosa (p<0,04) y biguanidas (p<0,003). Una proporción mayor al 14% de personas mayores de 65 años en el cupo asignado se asoció a un consumo superior de acarbosa (p<0,05) y de sulfonilureas de potencia media-baja (p<0,0007) y mayor de biguanidas (p<0,02) sin cambios en la prescripción de INS.
Discusión
Los datos globales de consumo expresados en DHD tanto de INS como de ADO, durante el primer trimestre de 1997 en el Distrito Sanitario Málaga-Este, son algo superiores a los comunicados por nosotros para la provincia de Málaga en 199412 y similares a los de la media española durante 199613. Además, la distribución de los distintos principios activos presenta también un perfil similar al consumo en España y Andalucía y se consolidan las tendencias de prescripción evidenciadas en los años anteriores12-14. El cociente ADO/INS es claramente inferior al descrito para el conjunto del Estado español en 1996 (1,74 frente a 2,3) y también menor al descrito previamente en Málaga en 1994 (1,74 frente a 1,84), lo que demuestra un incremento proporcional del consumo de INS superior al de ADO. Este dato podría ser considerado como un marcador indirecto de mejoría en la calidad asistencial, ya que la prescripción de INS traduce la existencia de unos mínimos asistenciales. Respecto a la forma de administración de las INS, las JP suponen ya más del 50% de las prescripciones; si consideramos que las JP no fueron introducidas en el mercado hasta 1992, este dato resalta la amplia aceptación del producto tanto por los profesionales como por los usuarios. La comodidad y seguridad, manteniendo la eficacia, de estos sistemas de JP, junto con un fácil aprendizaje, han contribuido a su amplia difusión, incluso en pacientes mayores15,16. Aunque las INS intermedias son las más prescritas, destaca también la elevada proporción del uso de mezclas (34%) que pueden aportar igual eficacia y seguridad que las mezclas manuales con similar o mayor exactitud en la dosificación, especialmente en pacientes mayores17,18. Respecto al consumo de ADO, se observa un consumo de glibenclamida muy elevado en relación con otras sulfonilureas de potencia media-baja, por lo que se debe inferir que hay una prescripción excesiva de este preparado, incluso en grupos de alto riesgo de presentar hipoglucemias como son las personas mayores; esta tendencia se mantiene desde hace años12-14,19. A diferencia de lo observado en años anteriores, la metformina, única biguanida recomendada en los consensos20, se prescribe en mayor proporción que la butformina (con un cociente B/M de 0,9), lo cual implica una mejora en la calidad de la prescripción. No obstante, su empleo aún es muy inferior a lo que cabría esperar en relación a las recomendaciones, y se aleja bastante del de otros países de nuestro entorno21. La acarbosa se ha convertido en el segundo principio más indicado, con el 10% de las prescripciones de ADO, generando un 42% de los costes totales de éstos. Una práctica común en AP es el empleo de este fármaco conjuntamente con otros ADO a dosis máximas en personas con cifras de hemoglobina glucosilada muy elevadas22. Aunque del análisis de nuestros datos no podemos conocer el perfil de prescripción de la acarbosa (utilizado como monoterapia o en tratamiento combinado), parece que esta indicación, en pacientes no seleccionados, debería evitarse, ya que encarece notablemente los costes del tratamiento y retrasa inútilmente la instauración de otra terapia más eficaz (insulina).
Respecto a las características del médico prescriptor estudiadas, debemos concluir que tienen escasa influencia sobre las pautas de prescripción. Así, en relación al sexo, no se detectaron diferencias en ninguna de las variables estudiadas. Por otro lado, se ha propuesto que los médicos jóvenes, tienden a asumir rápidamente pautas nuevas con eficacia empírica demostrada en la literatura23, por lo que podría esperarse un perfil de tratamiento distinto en los médicos según la edad. Sin embargo, este factor tampoco demostró una influencia importante, objetivándose en los médicos más jóvenes una ligera tendencia (que sólo alcanzó significación estadística en 2 variables) a prescribir más INS y ADO. Así mismo, la situación laboral del facultativo (interino/plaza en propiedad) tampoco se ha revelado como un factor importante en la utilización de la medicación antidiabética. Más llamativo ha sido el hecho de encontrar pocas diferencias en la prescripción de los médicos de familia con formación vía MIR (MF) respecto de los médicos generales (MG), a diferencia de otros autores9. La prescripción de glibenclamida respecto de otras sulfonilureas de potencia media baja (supmb) fue elevada y similar en ambos grupos, incluso algo superior en los MF, lo que indica utilización excesiva de la primera. Así mismo el empleo de las biguanidas fue mayor por los MG, aunque la relación butformina/metformina fue más favorable para los MF. Éstos prescribieron significativamente más JP que los MG, lo que podría indicar una mejor aceptación de la novedad terapéutica por este colectivo.
Las características del centro de trabajo, en especial ser un centro reconvertido, ha sido evaluado como un factor que condiciona una mejora en la calidad6,7 y/o cantidad y gasto derivado de la prescripción farmacológica4,5. Sin embargo, esta mejora no ha sido universalmente detectada por todos los autores en España8,9. En el presente estudio, las características del centro de trabajo sí han demostrado tener una notable influencia sobre el consumo de INS, aunque escaso sobre los ADO. Así, en los centros reconvertidos y, sobre todo, en aquellos donde existe docencia MIR, la prescripción de INS fue claramente superior a la de los centros no reconvertidos o sin docencia. Las diferencias fueron generalizadas para todos los tipos y formas de administración de INS, destacando, en especial, el mayor consumo de JP. El cociente ADO/INS en los centros reconvertidos sería de 1,3, aproximándose a lo descrito en países del norte de Europa, con gran tradición en la insulinización21. Estos datos apoyan indirectamente la existencia de una mejor calidad en la atención prestada a las personas con diabetes en estos centros. Sin embargo, la cantidad y calidad de la prescripción de los ADO fue prácticamente similar en los centros, independientemente de la acreditación o de la reconversión. Así, se constató en todos los casos un uso de glibenclamida claramente elevado en relación a otras supmb y un uso bajo de metformina, si bien en los centros con acreditación docente la relación butformina/metformina fue más favorable. En este estudio no es posible analizar qué proporción de la prescripción total está inducida por los especialistas24,25; no obstante, podría ser un factor poco importante, ya que no se ha demostrado que la derivación al especialista sea superior en uno u otro modelo asistencial2.
Se ha comunicado en España que la prescripción farmacológica en AP puede ser influenciada por factores dependientes de la población, como la edad de la población asignada o el número de titulares de cartillas de pensionistas8,26. En el presente trabajo se confirma esta hipótesis, sobre todo en relación al consumo de ADO. Así, en los cupos con proporción de personas mayores de 65 años por encima del 14% se prescribieron más ADO globalmente, alcanzando diferencias significativas para ciertos grupos como las SU-2, ACB y biguanidas. Por el contrario, el consumo de INS no presentó diferencias importantes. Si el punto de corte elegido (14%) hubiera sido más bajo, probablemente las diferencias habrían sido más llamativas. La mayor proporción de titulares de pensionista condicionó un consumo mucho más elevado de ADO, de todos los principios activos y también, de manera menos acusada, de INS. En conjunto, la calidad de la prescripción de los ADO en relación a la proporción de principios activos no fue diferente a lo comentado previamente. Parece, por tanto, que las características de la población atendida influyen notablemente en la cantidad de la prescripción de los fármacos antidiabéticos, sobre todo de los ADO. Estos resultados eran esperables, ya que es bien conocido que la intención de tratar es diferente en función de la edad y que la prevalencia de diabetes aumenta con la misma, por lo que se condiciona también un mayor uso de fármacos antidiabéticos21,27.
Como resumen, podríamos concluir que las características personales de los médicos (edad, sexo, vinculación laboral, formación vía MIR) influyen escasamente en la cantidad y calidad de la prescripción de INS y ADO. Por el contrario, las características del centro de trabajo y de la población atendida son factores que condicionan en mayor medida la prescripción. Por otro lado, la calidad en la prescripción de ADO es baja en todos los casos (por un excesivo consumo de sulfonilureas de potencia alta, bajo de metformina y probablemente elevado de acarbosa) y se influye muy poco por las características del centro o del modelo.
