Conocer estos aspectos permitirá interpretar mejor las relaciones médico-paciente.
Objetivo. Estudiar las preferencias de los pacientes sobre el género del médico para determinados problemas de salud y conocer los estereotipos de género que asignan los pacientes a los médicos.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Cinco centros de salud docentes de la ciudad de Granada.
Pacientes. Muestra aleatoria sistemática de pacientes que consultan durante 3 meses a 10 médicas y 20 médicos (17 pacientes/médico), para alfa=0,05, beta=0,80 y para detectar una diferencia del 12% entre médicos y médicas.
Mediciones y resultados principales. Se usó un cuestionario adaptado de Fennema (Departamento de Medicina Familiar, Universidad de Wisconsin, 1990), administrado por encuestadores tras prueba piloto, después de la consulta.
Las escalas de preferencias y estereotipos constan ambas de 10 ítems, con 5 respuestas (la central neutra).
Se analizan las diferencias mediante ji-cuadrado con corrección por continuidad.
Los que no responden fueron reemplazados; su edad y sexo no sesgan los resultados del estudio.
Responden 210 (40,9%) varones y 304 (59,1%) mujeres.
Destaca que para «flujo en pene/vagina» y «hemorroides» un 50-60% de pacientes prefieren un médico de su mismo género; el resto no manifiesta preferencia.
Las mujeres prefieren médicas para problemas familiares (23%) y para depresión/tristeza (23%).
A los médicos se atribuye con más frecuencia que a las médicas ser desordenados (24 frente a 5%, p<0,0005), a las médicas ser humanas (15 frente a 10%, p<0,0005).
Las características que expresan competencia técnica se atribuyen con mayor frecuencia a médicos y la que expresa empatía con más frecuencia a médicas.
Conclusiones. Los pacientes prefieren médicos de su mismo género para determinados problemas de salud y no para otros.
These findings will permit a better interpretation of doctor-patient relationships.
Introducción
Las relaciones entre género del médico y cuidados de salud han sido investigadas en otros países; sin embargo, en el nuestro la primera es una variable invisible en los estudios realizados por los profesionales de la medicina.
En el marco de una investigación de mayor alcance1, encontramos que la satisfacción de los usuarios en atención primaria, independientemente de su sexo, era superior cuando su médico era mujer que cuando era varón2. Esto nos sugirió la hipótesis de que algunos aspectos de la práctica de médicos y médicas debían ser diferentes y percibidos como tales por sus pacientes. Un estudio posterior para probar esta hipótesis desveló ciertos hallazgos que la confirman y que resultan consistentes con la literatura3.
Cuando se estudia a los profesionales de la medicina, es frecuente comprobar que sus actitudes y conductas guardan relación con su género. Se ha detectado que las médicas realizan más prácticas preventivas que sus colegas varones4,5 y sobre todo cuando se trata de problemas de salud ligados a las mujeres, cultural o biológicamente, como son el test de Papanicolaou, el cribado del cáncer de mama, la planificación familiar o la obesidad3,6,7.
Desde el ámbito de la psicología social, se ha señalado que el proceso de socialización de mujeres y varones condiciona rasgos diferentes en su estilo de comunicación8, y estos rasgos también se manifiestan en la relación médico-paciente; por ejemplo, las médicas dedican en la consulta más tiempo por paciente9,10, proporcionan a éste más información sobre los aspectos biológicos y psicosociales de su problema9,11,12 y negocian más con él la toma de decisiones para el plan terapéutico13,14. También se ha encontrado que dan más importancia a los aspectos psicosociales de la enfermedad11 y construyen una mejor relación interpersonal con el paciente15.
Todos estos aspectos de la práctica profesional han sido estudiados como determinantes del nivel de satisfacción con la atención recibida, y sabemos que su presencia condiciona un incremento de la misma16.
Con este marco nos planteamos investigar qué piensan los usuarios de médicos y médicas que trabajan en atención primaria y nos marcamos los siguientes objetivos:
1. Conocer las preferencias de los pacientes sobre el género del médico para determinados problemas de salud.
2. Conocer los estereotipos de género que asignan los pacientes a los profesionales de la medicina.
Pacientes y métodos
El diseño fue descriptivo transversal. La población del estudio estuvo constituida por los usuarios mayores de 18 años de 5 centros de salud docentes para la especialidad de medicina familiar y comunitaria, en Granada capital, y que realizaron una consulta a demanda durante los períodos de junio, septiembre y octubre de 1996. Los 5 centros de salud atienden una población aproximada de 73.000 habitantes y en ellos trabajan 35 médicos de familia-generales, 10 mujeres y 25 varones.
En la muestra fueron incluidos las 10 médicas y 20 médicos. Se eligieron 17 pacientes del cupo de cada uno de ellos mediante muestreo sistemático a lo largo del período citado, lo que arrojó un tamaño de muestra de 540, con un error alfa del 5%, un error beta del 80%, y para detectar una diferencia del 12%.
Las variables del estudio fueron: edad, sexo, nivel cultural según la clasificación del Instituto Nacional de Estadística, clase social según la clasificación inglesa adaptada a la Clasificación Nacional de Ocupaciones, sexo de su médico actual y tiempo que lleva con el mismo.
Así mismo se estudiaron las preferencias del paciente sobre el género del médico para diferentes problemas de salud y la asignación de determinadas características al médico según su género. Ambas variables fueron medidas con sendas escalas de 10 ítems y cada ítem con 5 posiciones de respuesta. El texto de ambas escalas traducidas se muestra en los anexos I y II. Se utilizó una escala visual analógica para facilitar la respuesta de los pacientes. Para el análisis de cada escala se presentan los datos agrupando los apartados A+B y D+E.
Las escalas de preferencias y estereotipos nos fueron remitidas por la Dra. Fennema17 y fueron sometidas a una adaptación transcultural. En primer lugar, se realizó una triple traducción de los ítems por 3 personas independientes, y en segundo lugar un grupo de 5 personas eligió la formulación más adecuada de cada ítem, modificando aquellos términos que no se adaptaban correctamente a las expresiones lingüísticas en nuestra cultura.
Tras el proceso señalado, se elaboró un cuestionario con todas las variables citadas para ser administrado por 4 entrevistadores a la salida de la consulta.
Se llevó a cabo una prueba piloto del cuestionario con 30 personas elegidas de igual forma en que lo sería la muestra, y se anotaron todas las dificultades detectadas en su administración. Ello permitió realizar correcciones en la redacción de 4 preguntas y elaborar el manual de normas para los encuestadores.
El análisis descriptivo de los datos se realizó mediante la distribución de frecuencias, y la media y desviación típica para las características de la muestra. Los test de hipótesis usados han sido el test de bondad de ajuste para una proporción, la ji-cuadrado con corrección por continuidad y la t de Student para comparar la edad.
La consistencia interna de las escalas de preferencias y estereotipos se examinó mediante el alfa de Cronbach.
Usamos el paquete SPSS/PC versión 4.0.1.
Resultados
Rehusaron responder 183 pacientes, cuya edad y sexo no fue estadísticamente diferente de los 514 que respondieron. De los que rehusaron contestar, 121 (66,2%) adujeron falta de tiempo, 35 (19,1%) que estaban enfermos y 27 (14,8%) que no deseaban hacerlo.
De los 514 pacientes que respondieron el cuestionario, 210 eran varones (40,9%) y 304 mujeres (59,1%), sin diferencias de edad entre ellos (49,7±18 y 48,9±18,1 años, respectivamente).
De ellos, 353 (68,7%) tenían un médico varón en el momento del estudio y 161 (31,3%) un médico mujer. La edad de ambos grupos de pacientes no era diferente.
Un 91% de los pacientes llevaba más de un año con el médico actual, y sólo un 3% menos de 3 meses.
El 73% de los pacientes eran de la clase social IV o V (trabajadores cualificados y no cualificados), y sólo el 18,8% pertenecía a las clases I y II (directivos, profesionales, etc.).
Un 51% de los pacientes no superaba los estudios primarios y sólo el 6% habían completado los universitarios.
El alfa de Cronbach de la escala de preferencias fue de 0,80 y el de la escala de estereotipos de 0,53.
En la tabla 1 se presentan los pacientes que no manifestaban y que sí lo hacían preferencia por el género del médico para los 10 problemas de salud considerados. El número de pacientes que manifiestan preferencia es más importante para los problemas flujo anormal y hemorroides, un 61,3 y 51,4%, respectivamente; en segundo orden aparecen la depresión y los problemas familiares, con un 30 y un 27%, respectivamente, y el tercer lugar lo ocupa el problema «fuerte dolor en el pecho», para el que tienen preferencia un 23,5% de los encuestados.
Dentro del conjunto de pacientes que sí tienen preferencia (tabla 2), se compara la proporción de los que prefieren un médico y una médica.
La tabla 3 recoge, de la muestra total de pacientes varones y mujeres, cuántos prefieren un médico o una médica para cada problema de salud. La proporción de mujeres que escogen una médica está por encima del 20% para flujo anormal, problemas familiares, depresión y hemorroides. Más del 20% de varones prefieren un médico para flujo anormal y para hemorroides.
En la tabla 4 se observa, dentro del grupo de pacientes que sí expresan preferencia para cada problema de salud (se descarta la respuesta C de la escala), cuál es la preferencia de género del médico según los pacientes sean varones o mujeres. Fijándose en los problemas en que más de un 20% de pacientes expresan preferencia, que son, como se veía en la tabla 1, dolor en el pecho, flujo anormal, problemas familiares, depresión y hemorroides, se observa que las médicas son preferidas por más número de mujeres que de varones, y los médicos por mayor número de varones que de mujeres, siempre de forma significativa. Para esos 5 problemas las mujeres prefieren médicas a médicos con una frecuencia significativamente superior (p<0,05). Sin embargo, los varones no muestran preferencia respecto al género del médico para consultar por problemas familiares (48,9 frente a 51,1%, p>0,05) y depresión (46,6% frente a 53,6%, p>0,05).
En la tabla 5 puede verse la opinión de los pacientes respecto a si determinados atributos son más característicos de un médico o de una médica o son igual en ambos sexos.
En la tabla 6 se observa a qué género atribuyen los pacientes cada característica con más frecuencia. «Parece que sabe por lo que estoy pasando», que podríamos llamar empatía, se atribuye significativamente más a las médicas, y al igual ocurre con «ser humana», mientras que «parece desordenado» se asigna con mayor frecuencia a los médicos. Otras características que hacen referencia a aspectos técnicos de la atención, como «me da la mejor atención médica posible», «conoce los tratamientos médicos más modernos» y «es técnicamente competente» se asignan con mayor frecuencia a los médicos.
Tanto pacientes varones como mujeres asignan los mismos estereotipos a médicos y médicas.
Discusión
El análisis de los sujetos que no respondieron el cuestionario muestra que probablemente no sesgaron los resultados del estudio.
Para realizar este trabajo nos planteamos elegir el género como una categoría de análisis que se construye socialmente, que contribuye a explicar las relaciones médico-paciente y que, según parece, es necesario tener en cuenta cuando el interés se centra en esa interacción.
Según nuestros resultados, una proporción relativamente importante de pacientes (más de un 20%) tiene preferencia respecto al género del médico para consultar por dos tipos de problemas. Un primer grupo serían aquéllos cuya consulta supone algún tipo de exploración física que afecta a la intimidad del paciente, esto ocurre con dolor en el pecho, flujo anormal y hemorroides. Otra segunda categoría de problemas son los de orden psicosocial, para los que el paciente desea y espera una respuesta que sintonice con sus necesidades psíquicas; son los problemas familiares y la depresión, y en éstos la dimensión relacional de la atención es más importante que la dimensión técnica. Por último, en el listado de problemas de salud estudiado, hay un grupo de problemas agudos o crónicos de diferente grado de severidad que parecen tener un componente biológico más importante, y para los que varones y mujeres expresan preferencia en una proporción menos importante.
En diferentes lugares se ha detectado que hay correlación entre sexo del médico y del paciente cuando éste elige voluntariamente a su médico18,19. Estudios realizados sobre todo en medicina general, ginecología y psiquiatría, han encontrado que las mujeres expresan de forma consistente preferencia por una médica20.
En el trabajo de Fennema17 se produce el patrón de nuestro estudio con tendencias similares. En este trabajo, para problemas anales y genitales, un 67% de pacientes prefiere un médico de su mismo sexo, mientras que en nuestro estudio un 51 y 61% de la muestra global sí expresan preferencia, que, como se observa en la tabla 3, se sitúa alrededor del 40% para los varones que prefieren un médico y el 50 o 60% de mujeres que prefieren una médica. En este grupo de problemas la vergüenza que produce la exploración desempeña seguramente un papel determinante en la preferencia. En menor medida esta causa podría radicar también en el origen de la preferencia que un 19,7% de mujeres tiene por una médica para un dolor en el pecho.
Sin embargo, para los problemas familiares y la depresión son un 51% de pacientes en el estudio antes citado los que muestran preferencia, y en el nuestro son un 27 y 30%, respectivamente. En ambas poblaciones las médicas son preferidas con mayor frecuencia, pero en nuestro caso sólo por las mujeres. Entre los varones es indiferente el género del médico para consultar por estos problemas.
En una muestra de mujeres australianas21, un 24% prefiere una médica (frente a un 16% que escoge un médico), sobre todo para realización de test de Papanicolaou, problemas familiares y emocionales. Como razón, un 42% alega que las médicas son más comprensivas y el 19% que es más fácil hablarles.
No sabemos qué actúa primero en la relación, si la preferencia o la experiencia. En algunos estudios se encuentra que la preferencia por una médica aumenta cuando existe la experiencia previa con ella22.
Es frecuente encontrar que las médicas atienden en su consulta un perfil de problemas diferente al de los médicos. En el Estudio Nacional de Morbilidad Holandés9, referido a atención primaria, se comprueba que las médicas atienden más problemas ginecológicos, obstétricos, de anticoncepción, endocrinos y metabólicos que sus colegas varones. Igual se observa en los datos de la Encuesta de Morbilidad de Atención Primaria Australiana23; después de controlar por otros factores de confusión, las médicas tienen en su consulta más problemas genitales, embarazos y de índole psicológica y social.
Cuando se analizan las características que los pacientes atribuyen a los médicos según su sexo, observamos que aplican los mismos estereotipos de género que socialmente se asignan a varones y mujeres en nuestra cultura. Los varones --médicos-- son mejores profesionales desde el punto de vista técnico, y las mujeres --médicas-- mejores en lo relacional: humanidad y empatía. Esta puede ser una razón que ayude a entender por qué las mujeres prefieren más médicas cuando consultan por problemas en que los aspectos interpersonales son importantes.
La empatía es un aspecto central de la comunicación, y el éxito de este proceso depende de la habilidad del médico para entender el estado emocional del paciente24. La capacidad para empatizar con el paciente se ha visto asociada al género de los profesionales, siendo superior en las mujeres, independientemente de que sean médicas o enfermeras25. Además los componentes psicosociales de la demanda, tales como relaciones familiares, sociales, creencias y conductas de salud, autocuidados y salud mental están más presentes en la consulta cuando la pareja es mujer paciente-mujer profesional26; parece que la paciente encuentra un tipo de relación que sintoniza más con su propio estilo de comunicación. Desde nuestro punto de vista, este hecho viene explicado, en parte, porque ambas comparten un modelo de relación aprehendido.
Los roles de género están ligados al desarrollo psicológico del ser humano27. En la formación de la identidad sexual los cuidados interpersonales de la madre desempeñan un papel central. Mientras las niñas son consideradas como semejantes por la madre, los niños lo son como opuestos. Carol Guilligan señala que las niñas adquieren su identidad como un self en relación28, que se basa en una ética de los cuidados, mientras que la identidad masculina se asienta en un proceso de individuación y separación del yo. Esta representación interna de los roles de género condiciona la forma de relacionarse de varones y mujeres y tiene su correlato en la relación médico-paciente, como se ha visto, a través de diferentes actitudes y conductas ante la misma.
Cuando son preguntados, los pacientes valoran como prioritarias en su médico las cualidades humanas frente a las técnicas17,29. Generalmente manifiestan en primer lugar su deseo de ser informados, escuchados y tratados humanamente, y estos aspectos de la relación (caring) son los mayores determinantes de su satisfacción16,30. En un estudio en que se analizó el grado de satisfacción según la congruencia entre las expectativas y la atención recibida31, la expectativa más frecuente era «comprensión y explicación del problema», seguida de «apoyo», apareciendo en último lugar «realización de test y derivación a un especialista»; la satisfacción aumentaba al cubrirse las expectativas.
Podemos concluir que, en nuestro estudio, los pacientes prefieren un médico de su mismo sexo para consultar por determinados problemas, y que tienden a asignar a éstos estereotipos de género.
A la luz de estos conocimientos, parece ineludible seguir investigando sobre las expectativas y preferencias de los pacientes sobre el médico y sobre su relación con él, así como potenciar la enseñanza de las habilidades de comunicación en la formación posgraduada, considerando éstas como algo que se puede aprender al igual que las habilidades técnicas, y no como un conjunto de cualidades que el profesional lleva incorporadas en función de su personalidad y sus experiencias vitales.
Agradecimientos
A la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía por la ayuda concedida para la realización del estudio.
