Introducción
Los trastornos psiquiátricos están presentes en un alto porcentaje de los pacientes que acuden a las consultas de atención primaria, ya sea como trastorno principal o como trastorno asociado. Varios trabajos han cifrado la prevalencia de trastornos psiquiátricos en el ámbito de la atención primaria en torno al 20%1,2. En un estudio internacional auspiciado por la OMS, el promedio de prevalencia de trastornos psiquiátricos en esta población fue del 24%, con cifras que oscilaban en el 7,3-52,5%3. En España las detectadas son similares4.
Sin embargo, la mayoría de los estudios señala que los médicos de atención primaria diagnostican y tratan aproximadamente a la mitad de los pacientes con estos trastornos5. De hecho, en España, la prevalencia de trastornos psiquiátricos detectados por los médicos de atención primaria entre sus pacientes osciló en un 18-27% en 3 trabajos que detectaron patología psiquiátrica probable en el 36-47% de estos pacientes4,6,7.
Este hecho es consecuencia de la relativamente baja capacidad de los médicos de atención primaria para diagnosticar trastornos psiquiátricos. Se ha calculado que la sensibilidad del médico de atención primaria para detectar patología psiquiátrica es de aproximadamente un 35%, mientras que su especificidad ronda el 85%8. Es decir, los médicos de atención primaria detectan poca patología psiquiátrica en sus pacientes, aunque cuando la diagnostican lo hacen bien.
De todo ello se deriva la necesidad de un instrumento capaz de ayudar a detectar los casos con probable psicopatología, establecer diagnósticos psiquiátricos al menos de las patologías psiquiátricas más prevalentes y ayudar al médico de atención primaria a tomar la decisión de enviar al paciente al psiquiatra y/o de tratarlo.
El cuestionario PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders) es un sistema diseñado con el patrocinio de la compañía farmacéutica Pfizer (que posee los derechos sobre el mismo), para facilitar el reconocimiento y diagnóstico rápido y certero de los trastornos mentales que se detectan más frecuentemente en adultos dentro del ámbito de la atención primaria9. Para ello se organiza en 5 áreas diagnósticas (trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, de la conducta alimentaria, somatomorfos y de abuso o dependencia del alcohol), basándose en los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana, cuarta edición (DSM-IV)10, internacionalmente admitidos y utilizados, modificados para facilitar su uso en atención primaria.
El cuestionario PRIME-MD tiene dos componentes: un cuestionario para el paciente (CP), que actúa como instrumento de cribado, y una guía de evaluación para el médico (GEM), con la que se establecen los diagnósticos a medida que se avanza en ella. El cuestionario PRIME-MD puede usarse como procedimiento de cribado general en todos los pacientes, o como procedimiento diagnóstico en aquellos en los que se sospeche una alteración psicopatológica.
La versión española del cuestionario PRIME-MD se ha validado contrastando los diagnósticos establecidos por el médico de atención primaria usando este cuestionario con los dados por el psiquiatra usando una entrevista clínica estructurada11. Los valores de sensibilidad y especificidad de la versión española del cuestionario PRIME-MD fueron de 81,4 y 66,1%, respectivamente, lo que significa que su uso mejora significativamente la sensibilidad que el médico tiene para detectar trastornos psiquiátricos en sus pacientes, aunque reduce ligeramente la especificidad.
En este estudio se analizan los resultados de prevalencia de los trastornos psiquiátricos en atención primaria obtenidos por los médicos de atención primaria usando el cuestionario PRIME-MD y los resultados de prevalencia obtenidos en los mismos pacientes por psiquiatras utilizando la entrevista clínica estructurada SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry), denominada en español «Cuestionarios para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría»12.
Material y métodos
Centros y selección de sujetos
El estudio fue observacional, descriptivo, transversal mediante cuestionario. Se realizaron un total de 395 entrevistas durante el mes de diciembre de 1996 en 5 centros de atención primaria de Madrid. Se seleccionaron uno de cada 2 pacientes de la lista diaria de citas de cada uno de los médicos participantes hasta completar el número total de pacientes asignados a cada médico. Antes de que el paciente fuese reclutado para el estudio, se le informó adecuadamente de la naturaleza del mismo y se obtuvo su consentimiento verbal para participar en el mismo. Los enfermos seleccionados pudieron rechazar su participación en la investigación en cualquier fase de la misma. Para su inclusión en el estudio, los pacientes debían tener la capacidad (a juicio del médico) para entender las preguntas que se le hicieran y no debían tener un diagnóstico previo de psicosis o demencia.
Recogida y análisis estadístico de los datos
Tras seleccionar al paciente y obtener su consentimiento, personal de enfermería del equipo de atención primaria le hizo entrega del CP y le dio las instrucciones para su cumplimentación, supervisando la misma y ayudando al sujeto si así lo requería. El CP así obtenido de cada paciente era entregado al médico de atención primaria, quien determinaba si éste debía ser considerado positivo o negativo, según los puntos de corte establecidos en la versión original del instrumento. A continuación, el médico le administraba la GEM al paciente y recogía los datos sociodemográficos de los pacientes, el tiempo que tardó en completar el cuestionario, el grado de conocimiento que tenían del paciente y de sus enfermedades, la presencia de otras enfermedades concomitantes y el tratamiento psicofarmacológico indicado.
Todos los médicos participantes en el estudio habían sido previamente entrenados en la utilización del cuestionario PRIME-MD.
En el mismo día de la entrevista con el médico de atención primaria, o al día siguiente, todos los pacientes que aceptaron continuar con el estudio y acudieron a la cita fueron evaluados por un psiquiatra utilizando como instrumento diagnóstico la versión española validada del sistema SCAN12.
El análisis estadístico y epidemiológico de los datos se llevó a cabo utilizando los paquetes informáticos de análisis estadístico SPSS 6.0 y EPIINFO 6.04.
Resultados
Se reclutó un total de 395 pacientes a los que se les entregó el cuestionario del paciente. Posteriormente, 16 pacientes fueron excluidos del estudio por haber omitido partes relevantes del mismo o por negarse a continuar con el estudio. A los 379 pacientes restantes se les aplicó el cuestionario PRIME-MD completo. La entrevista con el psiquiatra se hizo a 312 pacientes que aceptaron continuar con el estudio y acudieron a la cita. Los datos que se presentan se refieren a estos 312 pacientes. De ellos, 167 habían tenido algún diagnóstico según el PRIME-MD. Sólo un paciente con diagnóstico PRIME-MD no fue entrevistado por el psiquiatra.
Los datos sociodemográficos de los 312 pacientes que completaron el estudio se resumen en la tabla 1. El tiempo más frecuentemente invertido en la aplicación del cuestionario PRIME-MD por parte del médico (moda) fue de 10 minutos.
Los médicos de atención primaria habían identificado patología psiquiátrica en un 18,5% de los pacientes de la muestra, y estaban tratando con psicofármacos al 15,7% de la misma. Con el cuestionario PRIME-MD, los médicos de atención primaria detectaron algún trastorno psiquiátrico en 167 pacientes de los 312 a los que se le aplicó (53,5%), con un total de 269 diagnósticos.
Los psiquiatras, usando el sistema SCAN, detectaron la presencia de un diagnóstico psiquiátrico según criterios de la OMS (CIE-10)13 en un total de 129 pacientes de los 312 a los que se le aplicó (41,3%), con un total de 210 diagnósticos.
El porcentaje de pacientes con trastornos psiquiátricos en atención primaria según los diagnósticos obtenidos con el PRIME-MD y con el SCAN (criterios CIE-10) se resumen en la tabla 2. La prevalencia probable de trastornos psiquiátricos en pacientes de atención primaria según el PRIME-MD y calculada en función de una sensibilidad y una especificidad de este test respecto al SCAN del 81,4 y el 66,1%, respectivamente11, es del 26,4%.
Discusión
En este estudio se confirman los datos acerca de la insuficiente identificación de patología psiquiátrica por parte del médico de atención primaria. Así, mientras que el médico de atención primaria había identificado patología psiquiátrica sólo en un 18,5% de sus pacientes, usando el cuestionario PRIME-MD identificó patología psiquiátrica en el 53,5% de pacientes. Posteriormente, el psiquiatra, usando el SCAN, detectó algún diagnóstico psiquiátrico en un 41,3% de los pacientes. Por tanto, el médico de atención primaria identificó patología psiquiátrica en algo menos de la mitad de los pacientes que la tenían.
Igualmente, los resultados de este estudio confirman la elevada frecuencia de trastornos psiquiátricos entre los pacientes que consultan al médico de atención primaria. El porcentaje de casos psiquiátricos en las consultas de atención primaria hallados en este estudio tanto con el PRIME-MD (53,5%) como con el SCAN (41,3%), se sitúa dentro del rango de los valores publicados previamente en España usando el instrumento de cribado General Health Questionnaire (GHQ)14 sea en su versión de 60 ítems o en la de 28 ítems o el Clinical Interview Schedule (CIS)19, tal y como se muestra en la tabla 3.
Cuando se comparan prevalencias probables ajustadas a los resultados obtenidos mediante entrevistas estructuradas realizadas por especialistas, nuestros resultados (26,4%) confirman los obtenidos en otros estudios realizados en España (tabla 4). De estos datos se puede concluir que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes que acuden a las consultas de atención primaria presentan un trastorno psiquiátrico15.
En cuanto a qué trastornos son más frecuentes en atención primaria, los estudios realizados en España ofrecen datos que difieren según el sistema diagnóstico utilizado. En la tabla 2 se reflejan los datos correspondientes a los diagnósticos obtenidos en nuestro trabajo, comparados con los hallados por otros autores usando criterios DSM-III-R16 y CIE-1013. Como puede observarse, hay discrepancias entre los datos registrados en estos estudios. El estudio de Campos et al17 ofrece porcentajes sustancialmente superiores que el estudio de Chocrón et al18. Dejando aparte las diferencias metodológicas de ambos estudios, las divergencias en los resultados deben ser achacadas fundamentalmente tanto al empleo de instrumentos diagnósticos distintos (CIS19 en Chocrón et al18, entrevista psiquiátrica estandarizada polivalente [EPEP]20 en Campos et al)17 como a las diferencias que existen en los criterios de ambos sistemas de clasificación.
En todo caso, los porcentajes encontrados por nosotros utilizando tanto el PRIME-MD como el SCAN (con criterios CIE-10) se sitúan en una posición intermedia entre ambos estudios, con una distribución entre los diferentes diagnósticos similar. Así, los trastornos más frecuentes en atención primaria detectados en este estudio son los depresivos y de ansiedad, siendo los diagnósticos más frecuentes, según el SCAN, el trastorno depresivo mayor, el de ansiedad generalizada y la distimia (aproximadamente un 13% de casos de cada uno). El cuestionario PRIME-MD se comporta de forma similar al SCAN en cuanto a la frecuencia de diagnósticos, a excepción de los trastornos somatomorfos, sobrerrepresentados en los diagnósticos PRIME-MD, y de los trastornos de la conducta alimentaria, menos diagnosticados con el PRIME-MD.
En conclusión, y teniendo en cuenta las limitaciones propias del diseño transversal de este estudio, nuestros resultados confirman dos hechos reseñados previamente en otros trabajos: la alta frecuencia de trastornos psiquiátricos presentes en los pacientes que acuden a las consultas de atención primaria y la insuficiente capacitación de los médicos de este nivel para detectar estos trastornos. Dado que de ello se deriva no sólo un sufrimiento evitable para los pacientes, sino un incremento en los costes sanitarios, es necesario que el médico de atención primaria mejore su capacidad de detección de trastornos psiquiátricos. El cuestionario PRIME-MD permite, precisamente, detectar de forma fiable y en pocos minutos los trastornos psiquiátricos más frecuentes en el ámbito de la atención primaria.
Agradecimientos
La validación del cuestionario PRIME-MD en español fue posible gracias a la financiación de Pfizer, S.A.
