El cálculo cuantitativo del riesgo coronario ha ido adquiriendo importancia desde mediados de la última década para la elaboración de las recomendaciones sobre el tratamiento de la hipertensión arterial y la hipercolesteremia, incluyéndose en la mayoría de las guías de práctica clínica más influyentes. Además de su utilidad práctica, tiene también un amplio campo de aplicación dentro de la investigación clínica, como se pone de manifiesto en múltiples artículos de la revista Atención Primaria; a modo de ejemplo, citemos sólo dos que abordan el tema del riesgo coronario en el diabético, publicados recientemente1,2.
El riesgo coronario en la diabetes mellitus y el tratamiento de la dislipemia con fármacos hipolipemiantes es un tema de plena actualidad y actualmente existen dos posturas encontradas. Por un lado, recientemente el tercer informe del Adult Treatment Panel III (ATP III)3 considera la diabetes como un equivalente de riesgo de cardiopatía isquémica. Es decir, el diabético presenta un riesgo coronario alto (>= al 20% a los 10 años) por la alteración del metabolismo de la glucosa y, consecuentemente, la actuación sobre la diabetes deberá cumplir los mismos criterios de tratamiento que en el paciente con enfermedad coronaria. Además, debido a que su riesgo es alto por definición, no es necesario utilizar las tablas recomendadas para calcularlo.
La postura del ATP III de incluir la diabetes mellitus dentro del concepto de equivalente de riesgo coronario no es compartida por otros organismos. Así, las sociedades europeas4 consideran la diabetes sólo como un factor de riesgo, que al sumarse con la puntuación obtenida en el resto de los factores obtiene el riesgo coronario total. De esta forma, la intervención sobre la dislipemia en el diabético sigue las mismas pautas de tratamiento que el resto de los factores de riesgo, considerando un riesgo elevado cuando supere el valor del 20% a los 10 años.
Existen argumentos a favor y en contra para catalogar al diabético como un equivalente de riesgo de cardiopatía isquémica. Algunos estudios prospectivos ofrecen datos que equiparan el riesgo del diabético y el del paciente que ha presentado un infarto de miocardio5. Pero, por otro lado, los estudios de intervención con fármacos hipolipemiantes en el paciente diabético sin enfermedad coronaria son escasos y no permiten confirmar si los beneficios del tratamiento también serían equivalentes a los obtenidos en el paciente con cardiopatía isquémica.
En pleno debate sobre el riesgo del paciente diabético, Otzet et al presentan en este número de la revista Atención Primaria un artículo cuyo objetivo es determinar el riesgo cardiovascular asociado a las alteraciones del metabolismo de la glucosa según las clasificaciones OMS-85 o ADA-97. Según estos autores no existen diferencias en el riesgo coronario ni en la prevalencia de los factores de riesgo entre los diagnósticos de intolerancia oral a la glucosa o los de glucemia basal alterada, aunque la concordancia entre estos 2 grupos diagnósticos es baja. El riesgo coronario aumenta conforme lo hace el grado de alteración del metabolismo de la glucemia, siendo máximo cuando se diagnostica de diabetes mellitus con cualquiera de los criterios, OMS-85 o ADA-97.
Otzet et al encuentran que un 72-76%, en función de la clasificación de diabetes utilizada, presenta un riesgo coronario >= 20% a los 10 años. Por lo tanto, asumiendo estos datos, la mayoría de los diabéticos deberían ser considerados como equivalentes de riesgo coronario, ya que su riesgo calculado con una de las tablas supera en más del 70% de los casos la consideración de riesgo alto. Sin embargo, en otro artículo publicado en esta revista en mayo de 20012 sólo un 31,7% de los diabéticos presenta un riesgo >= 20%. Aunque no aplican los mismos criterios de selección, utilizan tablas de riesgo distintas y los datos provienen de diferentes fuentes, las discrepancias en el porcentaje de diabéticos con riesgo coronario alto son tan sustanciales que sigue planteándose el interrogante de cuál es el riesgo de nuestros pacientes diabéticos.
Si los diabéticos no alcanzan en su mayoría un riesgo alto y los catalogamos por definición como equivalentes de riesgo de cardiopatía isquémica, los recursos y el coste de la intervención para obtener un control más estricto de los valores del colesterol serían mayores que si, por el contrario, casi todos los diabéticos utilizando los métodos para calcular el riesgo alcanzasen valores >= 20%. De esta forma, la respuesta a esta pregunta no es baladí y son necesarios más estudios de investigación que ofrezcan más datos para resolver este interrogante.
Siguiendo con el tema del riesgo coronario, en el paciente diabético surgen otras preguntas que deberían resolverse antes de «exportar» directamente criterios de influyentes organismos internacionales sin ninguna otra consideración. Así, es necesario responder ¿qué número de diabéticos debería requerir tratamiento hipolipemiante y a qué dosis, si fueran considerados como equivalentes de riesgo de cardiopatía isquémica comparados con los que siguen tratamiento utilizando las tablas de riesgo?, ¿cuál sería su coste?, y adelantándome a la próxima publicación de los resultados de los ensayos clínicos que abordan el tratamiento hipolipemiante del diabético en prevención primaria de la cardiopatía isquémica, ¿justificarían sus posibles beneficios el tratamiento hipolipemiante?
