Introducción
El diagnóstico clínico de la diabetes mellitus se basa en la determinación de los puntos de corte de la glucemia (variable analítica continua). En 1980 y 1985, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó establecer el diagnóstico cuando repetidamente la glucemia basal (GB) sea >= 140 mg/dl o la glucemia a las 2 horas de la prueba de la tolerancia oral a la glucosa (PTOG) sea >= 200 mg/dl, ya que a partir de estos puntos de corte aumentaba el riesgo de complicaciones microvasculares1. Había un grupo de sujetos cuyo valor de glucemia a las 2 horas de la prueba de tolerancia oral a la glucosa se situaba en 140-200 mg/dl y cuyo riesgo cardiovascular (no de microangiopatía) era alto y se clasificaron como «intolerancia oral a la glucosa» (ITG)2.
Posteriormente, otros autores3-6 demostraron un mayor riesgo cardiovascular en sujetos con valores glucémicos alrededor de 110 mg/dl o superiores. Tras la revisión de estudios epidemiológicos centrados en la glucemia basal, en 1997 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) determinó los nuevos criterios diagnósticos estableciendo el punto de corte para el diagnóstico de diabetes en un valor de glucemia >= 126 mg/dl y la nueva clasificación: normal (glucemia basal < 110 mg/dl), glucemia basal alterada >= 126 mg/dl y la nueva clasificación: normal (glucemia basal < 110 mg/dl), glucemia basal alterada (GBA) si la glucemia basal se situaba en cifras de 110-125 mg/dl y diabéticos (glucemia basal >= 126 mg/dl)7. Nuevos estudios8-12 han determinado que existen diferencias entre la categoría de ITG y GBA y que no definen el mismo grupo de sujetos. En el estudio DECODE13 se detecta una baja concordancia (28%) entre la categoría GBA y la ITG, por lo que recomienda no abandonar la práctica de la PTOG, puesto que es útil para la predicción de la evolución hacia una diabetes y porque la glucemia a las 2 horas de la PTOG es un mejor predictor de la morbimortalidad cardiovascular que la glucemia basal. Algunos estudios14 sólo consideran la ITG como un factor de riesgo cardiovascular; sin embargo, otros autores15 también han encontrado mayor mortalidad cardiovascular en los pacientes con GBA.
La mayoría de los sujetos con un trastorno del metabolismo hidrocarbonado (sea ITG, GBA o diabetes mellitus tipo 2) suelen poseer además otras características clínicas y analíticas (obesidad, hipertensión arterial, dislipemia, alteraciones de la fibrinolisis, etc.) que se encuadran en el denominado síndrome plurimetabólico (síndrome X de Reaven)16 y que incrementan exponencialmente su riesgo cardiovascular. En los diabéticos, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte (aproximadamente en un 60-80% de los casos)17-20.
La importancia de clasificar correctamente a los sujetos que presentan alguna alteración intermedia del metabolismo hidrocarbonado (ITG o GBA) radica fundamentalmente en determinar cuáles de ellos tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular.
Por todo ello, el objetivo principal de nuestro estudio es conocer las diferencias entre el riesgo cardiovascular de los sujetos con glucemia basal alterada (GBA), intolerancia oral a la glucosa (ITG) y diabetes mellitus tipo 2, según las clasificaciones diagnósticas de la OMS-85 y ADA-97, en una población adulta con un riesgo alto de presentar diabetes mellitus. Otros objetivos incluyen la evaluación de las diferencias entre los distintos factores de riesgo cardiovascular en estos pacientes.
Material y métodos
Se ha diseñado un estudio descriptivo, transversal, multicéntrico, donde la población en estudio procede de atención primaria, en concreto de 7 centros de salud urbanos, semiurbanos y rurales (población de referencia de aproximadamente 150.000 habitantes) de las ciudades de Barcelona (ABS Raval Sud), Reus (ABS Reus 1 y Reus 2) y Tarragona (TarragonaValls, Grupo Sagessa). Los casos se eligieron a partir de la población asistida por los equipos de atención primaria de estos centros y se procedía a su incorporación progresiva si cumplían los criterios de inclusión. Se estudió a 970 sujetos considerados como población de riesgo para diabetes mellitus tipo 2. El tamaño de la muestra se calculó para un IC del 95% y para una cota de error del 3,1%. Como criterios de inclusión se consideró a los sujetos con factores de riesgo para presentar un trastorno del metabolismo de la glucosa (obesidad, índice de masa corporal > 30, antecedentes en familiares de primer grado de diabetes tipo 2, antecedentes de diabetes gestacional, trastorno previo del metabolismo de la glucosa, consumo repetido de fármacos hiperglucemiantes: diuréticos, bloqueadores beta, corticoides, estrógenos).
Se excluyó a aquellos sujetos con un diagnóstico previo de diabetes mellitus, con antecedentes o clínica de alguna manifestación de enfermedad cardiovascular o por negativa del sujeto a participar en el estudio.
Las variables estudiadas fueron sociodemográficas (edad, sexo y factores de riesgo de presentar diabetes mellitus tipo 2), clínicas (consumo de tabaco, índice de masa corporal, tensión arterial sistólica y diastólica) y analíticas (glucemia basal, glucemia a las 2 horas de la PTOG, HbA1c, microalbuminuria, colesterol total, colesterol ligado a las lipoproteínas de alta densidad [cHDL], colesterol ligado a las lipoproteínas de baja densidad [cLDL] y triglicéridos).
Se clasificó a todos los pacientes según los criterios diagnósticos de la OMS-85, mediante la glucemia basal y la PTOG, en normales (glucemia basal y glucemia a las 2 horas de la PTOG < 140 mg/dl), intolerantes (glucemia a las 2 horas de la PTOG de 140-199 mg/dl) y diabéticos (glucemia basal >= 140 mg/dl o glucemia a las 2 horas de la PTOG >= 200 mg/dl). Posteriormente los mismos pacientes se reclasificaron según los criterios de la ADA-97, sólo mediante la glucemia basal, en normales (glucemia basal < 110 mg/dl), glucemia basal alterada (glucemia basal de 110-125 mg/dl) y diabéticos (glucemia basal >= 126 mg/dl).
Se estimó para cada sujeto el cálculo del riesgo coronario global. Dicha estimación se realizó mediante el cálculo basado en la tabla de Wilson et al, de 1998, basada en el estudio de Framingham, que considera las siguientes variables: sexo, edad, tensión arterial sistólica y diastólica, tabaquismo, diabetes, colesterol total y cHDL21. En nuestro estudio, los diabéticos se definen con los criterios de la OMS, calculándose así el riesgo coronario según la OMS y posteriormente los mismos pacientes se reclasifican según los criterios de la ADA estableciendo el riesgo coronario ADA. La puntuación sólo se asigna cuando existe el diagnóstico de diabetes. La puntuación final resulta de la suma de las puntuaciones obtenidas en la tabulación de cada variable y se traslada a una nueva tabla que predice la probabilidad (%) de presentar un episodio cardiovascular adverso en los próximos 10 años. Se considera un riesgo coronario alto si la probabilidad es > 20%, y muy alto si es > 30%22-24.
La estadística descriptiva se basa en el cálculo de las medias y desviación estándar para las variables cuantitativas y en el cálculo de las proporciones e intervalos de confianza (IC del 95%) para las variables cualitativas. Se comprueba la normalidad de las variables por el método de Kolmogorov-Smirnov. Para la estadística analítica se utilizó la t de Student y la prueba de ANOVA para las variables cuantitativas y la prueba de ji-cuadrado para las cualitativas. Se considera estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. El grado de concordancia entre 2 mediciones del mismo fenómeno se midió según el índice kappa que la considera como muy buena si es > 0,75, aceptable si está en 0,40-0,75 y baja si es < 0,40)25.
Resultados
La muestra estudiada incluía a 970 sujetos con una edad media de 58,6 ± 12,4 años y un índice de masa corporal de 30,6 ± 5,34 kg/m2. En cuanto a la distribución por sexos, había 453 varones (46,7%) y 517 mujeres (53,3%). Las variables sociodemográficas, clínicas y analíticas se resumen en la tabla 1. Analizando la presencia de distintos factores de riesgo cardiovascular en los sujetos con diagnósticos equivalentes según las 2 clasificaciones (normales, ITG frente a GBA, diabetes mellitus tipo 2) observamos que existen pocas diferencias estadísticamente significativas. Respecto a la clasificación de la OMS, los sujetos normales según la ADA presentan valores más bajos de la glucemia basal y más altos en la glucemia a las 2 horas de la PTOG y en la microalbuminuria de 24 horas. Los sujetos con GBA muestran mayores valores de glucemia basal y de glucemia a las 2 horas de la PTOG respecto a los diagnosticados de ITG. Así mismo los diabéticos, según la ADA, tendrán menores valores de glucemia a las 2 horas de la PTOG que los diagnosticados según criterios OMS (tabla 1).
Cuando se compara la concordancia diagnóstica de ambas clasificaciones (tabla 2), se observa que ésta es aceptable para el caso de la diabetes mellitus tipo 2 y la normalidad (con índices kappa de 0,69 y 0,54, respectivamente). Sin embargo, la concordancia es mala para las categorías de ITG y GBA (kappa, 0,19), puesto que la superposición diagnóstica sólo se da en un 20,7% de los casos.
El análisis del cálculo del riesgo coronario según la tabla de Wilson et al, basada en el estudio de Framingham 1998, para cada una de las categorías diagnósticas se presenta en la tabla 3. En función de los valores obtenidos para cada uno de los factores de riesgo cardiovascular, se establece una puntuación promedio para cada grupo, y ésta se corresponde a un porcentaje de riesgo de presentar un episodio cardiovascular adverso en los próximos 10 años. Observamos que la utilización de los criterios OMS ocasiona que la predicción del riesgo coronario para los sujetos considerados normales, ITG o diabéticos tipo 2 sea del 11,3, 14 y 27,3%, respectivamente, mientras que con la aplicación de los criterios ADA el riesgo inherente a los estadios de normalidad, GBA y diabetes mellitus tipo 2 será de 11,4, 15,7 y 29,5%. Por tanto, los diagnósticos de GBA y diabetes mellitus tipo 2 (ADA) comportan un mayor riesgo coronario que sus homónimos de la OMS (aunque sólo es estadísticamente significativa en el caso de los diabéticos) y en ambas situaciones el riesgo coronario al que se hallan sometidos es superior al que presentan los sujetos con normalidad del metabolismo hidrocarbonado (p < 0,05).
Si analizamos distintos estadios del riesgo coronario, vemos que un 27% de los sujetos con ITG, el 29,2% de los GBA, el 72,1% de los diabetes mellitus tipo 2 (OMS) y un 76,2% de aquellos con diabetes mellitus tipo 2 (ADA) están expuestos a un alto riesgo coronario (> 20%), mientras que esto sólo ocurre en el 18,1 y 18,8% de los sujetos normales (OMS y ADA, respectivamente) (tabla 4).
Discusión
La diabetes se asocia a un riesgo coronario 2-4 veces superior al observado en la población no diabética y ello, evidentemente, conlleva una mayor mortalidad17-20,26.
El riesgo de lesiones ateromatosas también está aumentado en el grupo de sujetos con alteraciones intermedias del metabolismo de la glucosa tipo ITG o GBA14,15 e incluso en los que dentro de la normalidad presentan valores más altos de la glucemia27.
Por tanto, los cambios en los criterios diagnósticos de diabetes pueden influir en un cambio en la valoración del riesgo cardiovascular. El objetivo de nuestro estudio es valorar la influencia de los nuevos criterios ADA-97 respecto a los antiguos de la OMS-85 en la estimación del riesgo coronario y sobre todo las diferencias existentes entre los grupos de ITG y GBA.
En relación a la metodología, el hecho de ser un estudio multicéntrico basado en la población atendida en atención primaria ayuda a minimizar algunos de los sesgos que se manifiestan con mayor probabilidad en estudios con una única población muy seleccionada y generalmente de ámbito hospitalario (menos representativo de la población general). Para conseguir un número aceptable de sujetos con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, se ha trabajado con una población con factores de riesgo de presentar una diabetes mellitus tipo 2. Ello podría suponer un sesgo de selección, ya que, concomitantemente, también pueden tener una mayor presencia de los factores de riesgo cardiovascular asociados a la diabetes, aunque en este momento sus valores glucémicos sean normales. Esto implicaría que las diferencias observadas entre el grupo con patología y el grupo con normalidad sean menores que en la población general. Por otro lado, la aplicación estricta de los criterios de la OMS-85 conlleva realizar la PTOG a la mayoría de los sujetos, a diferencia de lo que ocurre en la práctica clínica habitual, donde predomina el uso de la glucemia basal (criterios ADA).
Para realizar el cálculo del RCV se utilizó la tabla de Framingham por ser una de las de mayor difusión en nuestro medio28.
Respecto a la concordancia diagnóstica de las clasificaciones de la OMS y la ADA, ésta es relativamente buena para los diagnósticos de normalidad ( 0,54) y diabetes tipo 2 ( 0,69) y en cambio muy baja ( 0,19) entre los diagnósticos de ITG y GBA, como ya habían demostrado repetidamente varios autores8-15. Este hecho puede explicarse tanto por diferencias en los mecanismos fisiopatológicos como en el estadio evolutivo o en los niveles glucémicos alcanzados de las 2 entidades. Lo que parece muy claro es que no están definiendo a los mismos sujetos ni la misma patología, aunque las dos se hallen en una situación intermedia entre la normalidad y la diabetes mellitus tipo 2.
Los sujetos considerados normales por ambas clasificaciones presentan menores valores de glucemia basal y la presencia de los factores de riesgo cardiovascular es menor que en el grupo de los ITG o de las GBA, y en estos 2 grupos, menor que en los diabéticos. Este hecho es claramente significativo y traduce una gradación paralela entre la intensidad de la patología hidrocarbonada y el riesgo coronario al que están expuestos.
En nuestro estudio, en los sujetos clasificados como normales no hemos encontrado diferencias importantes entre las clasificaciones de la OMS y la ADA. Sólo destaca la menor glucemia basal de los normales según la ADA, hecho ya esperable por la propia definición diagnóstica, sin que haya diferencias en cuanto a la presencia del resto de factores de riesgo cardiovascular.
En los sujetos clasificados como ITG-GBA sólo encontramos diferencias en la glucemia basal y en la glucemia a las 2 horas de la PTOG. En los GBA (ADA-97) el diagnóstico es más tardío (glucemia basal) y probablemente por ello tienen mayor presencia de factores de riesgo cardiovascular. El cálculo del promedio del riesgo coronario a los 10 años para los ITG (OMS) es de 14,0% y para las GBA (ADA) de 15,7%, diferencias no estadísticamente significativas. Si estos estados intermedios entre normalidad y diabetes son también intermedios en cuanto a su riesgo coronario, posee especial interés el análisis de los individuos que asocian GBA e ITG (prácticamente uno de cada 5). En un trabajo previo se demostró un perfil lipídico mucho más aterogénico (mayor concentración de CT y de cLDL) en este subgrupo que en los sujetos con GBA o ITG aisladas29. Este dato apoya que la prevención primaria de la diabetes y su riesgo cardiovascular debería orientarse específicamente hacia los individuos con ITG, GBA o ITG y GBA.
Por último, en los diabéticos tipo 2 según ambas clasificaciones no encontramos diferencias significativas en la presencia de factores de riesgo cardiovascular, aunque sí en el cálculo del riesgo coronario global: para la OMS es de 27,3% y para la ADA 29,5% (p < 0,05).
Si centramos nuestra atención en los sujetos con mayor probabilidad de presentar lesiones ateromatosas (con riesgo coronario a los 10 años > 20%), observamos que este hecho se da en un 27% de los sujetos con ITG y en el 29,2% de los pacientes con GBA. Esta situación es mucho más frecuente entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Como conclusión, globalmente podemos afirmar que la aplicación de los nuevos criterios ADA no va a suponer grandes modificaciones respecto a la cuantificación del riesgo coronario al que están sometidos los pacientes con algún grado de patología del metabolismo de la glucosa.
El Framingham Heart Study utiliza una población cercana a Boston y muy probablemente sobrevalora el riesgo coronario de nuestra población española, ya que la tasa de mortalidad cardiovascular americana es muy superior a la española (la tasa de mortalidad cardiovascular por 100.000 habitantes en varones españoles es inferior a 300, mientras que en Estados Unidos se acerca a 500)30. A pesar de que existen otros reconocidos métodos para el cálculo del riesgo coronario31-33, creemos fundamental que se desarrolle este tipo de estudios prospectivos en nuestro medio y especialmente en grupos poblacionales con mayor riesgo aterogénico. En la actualidad estamos siguiendo la evolución de la muestra para determinar en los 10 años siguientes a su diagnóstico cuál va a ser la presentación real de los episodios cardiovasculares y poder determinar así la validez de las predicciones basadas en otras tablas estándar.
Correspondencia: Isabel Otzet Gramunt. CAP Raval Sud. Avda. Drassanes, 17-21, 7.a planta. 08001 Barcelona. España. Correo electrónico: 32034iog@comb.es Manuscrito aceptado para su publicación el 5-IX-2001.
