Conceptos y normativa
Laín Entralgo definía la historia clínica (HC) como el documento que recoge la información confiada por el enfermo al médico, para obtener el diagnóstico, tratamiento y posible curación de la enfermedad, remarcando ese necesario componente de la relación clínica que es la confianza1. Pero la HC tiene también otras facetas, más si cabe en un sistema sanitario público en el que cada persona tiene derecho a la protección de la salud de acuerdo con unos estándares de calidad y equidad, a través de una atención sanitaria ejercida por equipos multidisciplinarios bajo la responsabilidad de las instituciones. Así pues, puede definirse la HC como el documento médico-legal en el que queda registrados toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarios realizados con él y todos los datos relativos a su salud2,3. El motivo por el que se redacta y conserva la HC, su finalidad principal, es asegurar la correcta atención sobre la salud de cada una de las personas atendidas en las instituciones sanitarias. Tanto la normativa legal como los códigos deontológicos consideran que su elaboración es un derecho del paciente, así como un derecho y un deber de los profesionales que participan en la asistencia, y que su guarda y custodia constituye un deber de la institución4-7. Actualmente, desde el punto de vista legal, en ausencia de una norma específica sobre protección de datos sanitarios, las principales referencias son la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica7. Esta norma básica matiza, en el ámbito sanitario, alguna de las consideraciones sobre los derechos de acceso, cancelación y rectificación de datos personales recogidos en ficheros de cualquier tipo establecidos por la LOPD (anexo 1; disponible en Internet). Las aportaciones destacadas de la Ley 41/2002 en lo que respecta a la HC se recogen en el anexo 2 (disponible en Internet).
Desde la perspectiva ética, dentro del marco de referencia del respeto a la dignidad de la persona y a los derechos humanos, se deben respetar los principios de autonomía y beneficencia que rigen la relación clínica en el uso, acceso, guarda y custodia de las HC, siempre y cuando se haya cumplido primero con el obligado respeto a los principios de no maleficencia y de justicia. En este sentido, conculcaría el principio de no maleficencia la carencia de información relevante, no redundante, segura (confidencialidad es seguridad recíproca entre 2 o más personas) y perdurable, necesaria para la correcta atención sanitaria de una persona, que implica también el debido conocimiento de la evidencia científica que se obtiene de la investigación clínica y epidemiológica. Por otra parte, el principio de justicia puede ser entendido como equidad, que comporta la necesaria planificación sanitaria, pero también como deber de evitar un daño grave a terceros derivado de la falta de información adecuada.
Centrándonos en el tema, puede decirse que la ley, pese a considerar los datos sanitarios como datos personales especialmente sensibles y establecer, en principio, el derecho al acceso, rectificación y cancelación de datos personales, no reconoce un derecho directo a la cancelación de datos sanitarios. Así, la respuesta a una solicitud de este tipo pasa por valorar la relevancia y la pertinencia que los datos que se pretende cancelar tienen, o pueden tener, para la atención sanitaria de la persona.
Cuestiones clave
A continuación se intenta dar respuesta a algunas de las preguntas que plantea la petición formulada por la paciente.
Los antecedentes médicos ¿son datos de salud?
Sí, siempre que estén registrados y conservados en un entorno sanitario que permita su valoración integrada para aportar información sobre la salud de una persona (p. ej., las HC).
¿«Caducan» los antecedentes médicos?
Buena pregunta, que necesitaría una valoración pormenorizada de los distintos supuestos y circunstancias. En principio, «caducar», no caducan; otra cosa es que mantengan su pertinencia.
¿Un antecedente de aborto, espontáneo o no, es un dato de salud relevante?
El antecedente de un aborto espontáneo aislado no indica, de entrada, un problema en la esfera ginecológica, pero sí si se acompaña de nuevos episodios de abortos espontáneos que aconsejarían el estudio de la paciente. El diagnóstico de abortos de repetición se realiza sobre la base del conocimiento de los antecedentes previos. De tratarse de interrupciones voluntarias del embarazo, podría suponer una inadecuada atención a la esfera reproductiva de la persona. Por otra parte, un antecedente de aborto, espontáneo o no, tiene relevancia clínica, por ejemplo, en el caso de ser la mujer RH negativa. También puede ser el origen de un proceso ansioso-depresivo que se manifiesta con posterioridad. Puede decirse que, como cualquier dato de salud, la relevancia y trascendencia de este antecedente depende del contexto clínico en el que se recoge y registra. Por ejemplo, carecería de trascendencia clínica un antecedente de interrupción voluntaria del embarazo a los 45 años de edad en una mujer de 80 años atendida por primera vez en un centro sanitario por una fractura de cadera y a la que se abre HC, por lo que lo más probable es que ni se pregunte ni se registre.
Siendo todos datos de salud, ¿tiene la misma categoría un antecedente personal, registrado en la historia clínica por su pertinencia, que un diagnóstico que ha generado un episodio y una atención médica en el centro sanitario en el que la persona tiene historia clínica, aunque en la actualidad no se trate de un episodio activo?
Los antecedentes personales y familiares constituyen un grupo de datos de salud que deben recabarse y registrarse siempre que sean importantes para la atención sanitaria de la persona. En la práctica es el profesional quien determina qué información es pertinente y debe ser registrada, y es conveniente tener en cuenta los principios de sobriedad, transparencia, responsabilidad y universalidad8. Así, por prudencia elemental, ante la duda sobre la relevancia de una determinada información sanitaria, dicha relevancia debe aclararse, considerando también la opinión del paciente al respecto, antes de registrarla en la HC. El problema es que, una vez registrada, en la medicina institucionalizada, la responsabilidad de su conservación, guarda y custodia pasa a ser de la institución, aunque tradicionalmente, en ausencia de normativa o reglamentos que especificaran lo contrario, el personal facultativo de atención primaria ha sido el que, bajo su criterio y por operatividad, ha reorganizado la documentación de las HC, eliminando la redundante y no pertinente. Otro problema es la falta de uniformidad en la cumplimentación de las HC, ya sea por el desconocimiento de su importancia y su titularidad compartida, manteniéndose la idea de que es un instrumento que pertenece al profesional que la elabora; por la falta de consenso acerca de qué información, cómo, dónde y para qué debe constar en las HC a fin de favorecer la atención dispensada en un determinado servicio, centro o nivel asistencial o por las diferentes necesidades de presentación de la información que requieren los diversos profesionales sanitarios, conviviendo multitud de modelos con diversas maneras de introducir los datos, incluso en un mismo centro sanitario, etc. Con todo, cuando se ha producido un proceso asistencial relacionado con un episodio sanitario, es un derecho de la persona atendida, a la vez que un derecho y un deber del profesional o profesionales implicados, que quede constancia del mismo en la correspondiente HC. Los responsables institucionales deben velar para que puedan cumplirse estos derechos y deberes, además de garantizar la seguridad, guarda y custodia de la información generada y su accesibilidad por motivos asistenciales y otros motivos lícitos debidamente acreditados, asegurando su confidencialidad.
¿Tiene derecho la paciente a solicitar la cancelación de un episodio de su historia clínica?
Desde la perspectiva jurídica, tiene derecho a solicitarlo, pero no a que se le conceda a priori. Sólo si se determina que la información que solicita cancelar es incorrecta, inadecuada o no pertinente para su atención sanitaria u otros fines lícitos según la normativa vigente, se concedería la rectificación. En todo caso, la cancelación de una información correcta que pudiera haber dejado de ser pertinente no implicaría la eliminación de los datos de salud sino su reserva y la imposibilidad de su utilización, habida cuenta del deber de guarda y custodia que tiene el responsable del fichero la institución, no el profesional que elabora y maneja las HC, salvo que se trate de una consulta privada en la que sólo entran en juego el médico y el paciente y durante el plazo que estipula la ley (mínimo 5 años una vezterminada la atención sanitaria, para esta finalidad, ampliable a lo que convenga la legislación para otros fines). No ocurre lo mismo con el derecho a la rectificación de datos erróneos, que sí debe hacerse efectiva.
¿Quién debe determinar si la información cuya cancelación se solicita ha dejado de ser adecuada y pertinente?
Esta pregunta no tiene una respuesta clara. Deben considerarse la opinión del profesional o profesionales responsables de la asistencia, así como la del paciente. En alguna comunidad autónoma, como el País Vasco, hay comisiones de valoración y expurgo de las HC. La Ley 41/2002 remite estas cuestiones al Servicio de Documentación Clínica, cuya existencia recomienda en todos los centros que atiendan a un número suficiente de personas, sin especificar qué se entiende por tal.
¿Quién debe dar respuesta a esta petición?
El responsable institucional de la guarda y custodia de las HC, a quien debe dirigirse la solicitud. En el medio hospitalario suele hacerse a través del Servicio de Documentación e Historias Clínicas, que no existe en atención primaria.
Conclusión
El profesional que elabora la HC en cada momento de la asistencia sanitaria es quien determina qué datos son fundamentales y cuáles no de cara a la atención de la persona. La cuestión es que, una vez registrados, el responsable de su custodia y conservación es la institución. De ahí la recomendación de considerar, en el manejo de las HC, los principios deontológicos de sobriedad (pertinencia), responsabilidad, transparencia y universalidad9. Ni los pacientes, ni los profesionales sanitarios, ni los responsables institucionales son dueños absolutos de la información clínica, por lo que no tienen derecho a tomar decisiones unilaterales. Así, ante la petición de una paciente de que se elimine un antecedente de aborto registrado en su historia, debe estar debidamente protocolizada la respuesta, tanto por parte del profesional al que se dirige la petición como por la institución, responsable de que esa solicitud sea debidamente atendida. Parece prudente considerar si el antecedente procede de un episodio que requirió atención sanitaria en el centro, en cuyo caso el registro debe cumplir los límites de tiempo y forma que marca la ley, o si se trata de un antecedente registrado en su día por su relevancia clínica, que debe persistir para justificar su permanencia en la HC. Siempre y cuando se cumpla con los principios de no maleficencia y justicia, debe respetarse el principio de beneficencia y la autonomía de los pacientes, procurando su participación en la determinación de cuáles de sus antecedentes conviene o no mantener registrados y cuáles pueden eliminarse. Las cuestiones operativas que quedan por resolver son: ¿a quién compete determinar en nuestro caso que el antecedente de aborto es o no pertinente para la atención sanitaria: a los integrantes de la relación clínica (médico y paciente), a una comisión de valoración?, ¿cómo proceder, en la práctica, a la eliminación de una información que tiene titularidad compartida, si se considera que ha pasado a ser irrelevante al menos para los integrantes de la relación clínica, sin alterar el documento legal que también es la HC?
