Introducción. El litio es un fármaco muy utilizado en el trastorno bipolar tipo I. El principal problema de su utilización deriva del estrecho margen terapéutico, que aconseja la monitorización de sus concentraciones plasmáticas, así como prestar atención a las interacciones con otros fármacos, a las medidas dietéticas (dietas hiposódicas y otras pérdidas de sodio asociadas con diarreas o pérdidas de electrólitos) y a la hipovolemia, con el fin de evitar su toxicidad en sobredosificación1. Su mecanismo de acción se desconoce, aunque es probable que ejerza su acción desde dentro de la propia célula por desplazamiento del sodio, potasio, magnesio o calcio. Se sabe que inhibe la liberación de la dopamina y noradrenalina (de ahí su acción antimaníaca) y aumenta la acción de la serotonina.
Caso clínico. Paciente varón de 69 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, trastorno bipolar desde hacía 12 años con predominio de síntomas depresivos, extrapiramidalismo medicamentoso (con alteraciones en la marcha, temblor de reposo, inestabilidad y caídas frecuentes, sin claro deterioro cognitivo) desde hacía 4 años. Actualmente seguía tratamiento con parmipexol 0,7 mg (1 comprimido/8 h), levodopa-carbidopa 25/100 mg (1 comprimido/8 h), carbonato de litio 400 mg
(2 comprimidos/24 h), atenolol 100 mg (1 comprimido/24 h), enalaprilo 20 mg más hidroclorotiacida 12,5 mg (1 comprimido/24 h) y clorhidrato de maprotilina 75 (1,5 comprimido/24 h).
Se le visitó en su domicilio por presentar malestar general, fiebre y hematuria macroscópica. Se le practicó multistix, que fue compatible con infección urinaria, y se inició tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico (500 mg/8 h). A las 48 h se le revaluó y se detectó en la exploración aumento de la rigidez y dificultad para moverse, junto con rueda dentada. Se decidió mantener el tratamiento y volver a evaluar al paciente al término de la medicación.
Tras 10 días de tratamiento antibiótico mejoró su estado general y disminuyó la rigidez, pero persistía la febrícula vespertina. A los 5 días de finalizar el tratamiento antibiótico el paciente fue remitido al hospital por reaparición de fiebre elevada (sin evidencia de foco infeccioso en la exploración) junto con bradipsiquia, torpeza en la marcha, desorientación y temblores.
En la exploración neurológica inicial en el hospital destacaron una puntuación de Glasgow de 10, estupor, bradipsiquia, trastorno del lenguaje (en comprensión y nominación), sin signos de afección piramidal. Los pares craneales no pudieron valorarse por falta de colaboración del paciente, que presentaba mioclonías de acción generalizadas sin fasciculaciones, así como reflejo palpebral hiperexaltado, reflejo osteotendinoso de 5/5 y reflejo cutaneoplantar en flexión. El resto de la exploración física por aparatos fue normal. En la analítica destacaban: creatinina de 1,5 mg/dl, creatincinasa de 278 U/l, lactatodeshidrogenasa de 543 U/l, proteína C reactiva de 37 mg/l y litemia de 2,15 mmol/l (rango terapéutico, 0,7-1,4); el resto de la bioquímica, hemograma, coagulación y hormonas tiroideas eran normales. En cuanto a la microbiología, el urocultivo, los hemocultivos y el estudio del líquido cefalorraquídeo fueron normales. Por lo que se refiere a las pruebas de imagen, tanto la radiografía de tórax como la tomografía computarizada craneal resultaron normales. En el electrocardiograma destacó un alargamiento del QT.
Durante su ingreso presentó hipotensión arterial que requirió la administración de expansores del plasma y dopamina en perfusión. Tras proceder a la retirada del litio, dada la intoxicación moderada que presentaba el paciente, se apreció una mejoría del estado general y neurológico del paciente, que se resolvieron por completo cuando se le dio de alta.
Discusión y conclusiones. Las interacciones más peligrosas del litio se producen con los diuréticos tiacídicos (que aumentan las concentraciones plasmáticas del litio, por lo que se recomienda reducir la dosis de éste en un 30-50%) y con los antiinflamatorios no esteroideos (que tienden a reducir la depuración renal del litio aumentando así la concentración sérica; como alternativa se aconseja administrar paracetamol o ácido acetilsalicílico)2. Los diuréticos de asa y ahorradores de potasio también pueden interaccionar, aunque con menor relevancia. Se ha descrito neurotoxicidad con el uso combinado de litio y fluoxetina, neurolépticos, antihipertensivos (enalapril), carbamacepina y metildopa. Existen comunicaciones de interacción con antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem), antimicrobianos (metronidazol, espectinomicina), xantinas (teofilinas), quimioterápicos (cisplatino) y estimulantes centrales (mazindol)3.
En este caso, el paciente se mantuvo estable a pesar de los múltiples fármacos que utilizaba y sus posibles interacciones, hasta presentar el proceso febril que desencadenó una intoxicación moderada por litio. Atendiendo a los valores de litemia, las intoxicaciones se clasifican en leves (1,5-2 mEq/l), moderadas (2-2,5 mEq/l) y graves (> 2,5 mEq/l). De los síntomas y signos de intoxicación moderada el paciente presentó los siguientes: estupor, mioclonías, reflejos osteotendinosos exaltados, hipotensión arterial y trastornos en la conducción electrocardiográfica4.
Es imprecindible prestar gran atención a todos los procesos agudos que pueden alterar el equilibrio que mantienen los pacientes polimedicados y con fármacos con muy estrecho margen terapéutico.
Nuestro agradecimiento a Avelina Magallón Fernández, Félix Fernández Suárez y Carlos J. Vallés Paulés.
