Introducción
La renovación de recetas para tratamientos crónicos es uno de los principales motivos de consulta en atención primaria1,2. En el contexto de la gran presión asistencial, el aumento de frecuentación que origina la renovación de estos tratamientos ha hecho que, desde el inicio de la reforma de la atención primaria, se hayan ensayado diversos modelos para sacar estas consultas administrativas del espacio de la atención clínica, tales como mejorar la gestión de la demanda, utilizar cartillas de largo tratamiento3,4 y otras estrategias posteriores como la prescripción repetida informatizada mediante la utilización de tarjetas de medicación autorizada5,6. Incluso de manera aislada, la informatización de la prescripción supone un gran avance al reducir los errores de medicación en más del 60%, simplemente asegurando que las prescripciones sean legibles, completas y con un formato estándar7,8.
No obstante, todas estas soluciones adolecen del mismo problema: la receta es un documento público con implicaciones legales para quien lo firma y para quien lo dispensa9, y precisa en algún momento del circuito de la firma del médico, lo que impide la completa delegación de esta función. Además, el control y la actualización de la medicación prescrita, así como la supervisión del cumplimiento de los tratamientos, son deficientes con estos modelos cuando se alcanza un volumen importante de pacientes. La receta electrónica (RE) permite obviar este problema al proporcionar una prescripción durante 6 meses o incluso un año hasta la próxima revisión médica.
El presente trabajo se diseñó con el objetivo de conocer en qué medida la introducción de un sistema de prescripción mediante RE contribuye a desburocratizar las consultas médicas y a liberar esos recursos para otras actuaciones.
Material y métodos
El estudio se ha realizado en el Centro de Salud de Torreblanca, primer centro de Andalucía donde se ha pilotado la implantación de la RE. Atiende a una población estimada de 22.000 personas de un nivel sociocultural bajo, con importantes bolsas de marginación (2 asentamientos chabolistas), con una pirámide de población relativamente joven (los menores de 14 años constituyen cerca del 20% de la población) y con una alta prevalencia de enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión arterial, enfermedades mentales, etc.) y toxicomanías. En agosto de 2003 se instaló un nuevo sistema de historias clínicas informatizadas: Historia Digital del Ciudadano (DIRAYA).
El sistema operativo DIRAYA permite acceder a una base de datos autonómica centralizada en Cartuja, donde se encuentran registrados todos los usuarios del Sistema Sanitario Público de Andalucía. La llave para realizar la RE es la tarjeta sanitaria de cada usuario, personal e intransferible, que permite conocer su vinculación con el sistema y el tipo de prestación farmacéutica al que tiene derecho.
Cuando el médico realiza la prescripción, los datos quedan grabados en un módulo central de dispensaciones, específico para cada paciente, con un «crédito farmacéutico» que comprende el tratamiento completo prescrito por su médico de familia. El conjunto de las prescripciones se imprime en un nuevo modelo de receta oficial (fig. 1) en la que, además de los datos obligados de posología y duración del tratamiento, pueden incluirse las instrucciones que el médico considere necesarias. Esta receta es custodiada por el paciente y ha de presentarse en las sucesivas dispensaciones hasta su caducidad (máximo un año). El farmacéutico ha de cumplimentar en ella los datos exigidos de cada dispensación (fig. 2).
Fig. 1. Receta médica.
Fig. 2. Hoja de control de dispensación de la receta electrónica para cumplimentar por el farmacéutico.
Para la obtención de los productos prescritos por el médico, el paciente se puede dirigir a cualquier farmacia de la Zona Básica de Salud. En dicho establecimiento debe presentar la tarjeta sanitaria como medio de autentificación que servirá al farmacéutico, debidamente acreditado por el Servicio Andaluz de Salud, para acceder vía web al módulo central de dispensaciones, donde constan la medicación prescrita y las características del tipo de financiación que corresponde al paciente.
El médico puede, en cualquier momento, modificar o anular los registros del módulo central de dispensaciones que estime necesario, e informará de ello a su paciente. Asimismo puede consultar las dispensaciones que se vayan facilitando a sus pacientes y supervisar el cumplimiento terapéutico.
Cuando causas asistenciales lo aconsejen, el farmacéutico podrá bloquear, de forma cautelar, la dispensación de una prescripción concreta, de lo cual deberá informar al médico mediante la cumplimentación del informe previsto en el sistema.
Desde el 29 de octubre de 2003 se está pilotando en nuestro centro la implantación de la RE de Andalucía (Receta XXI) con pacientes reales. Aprovechando que la prescripción repetida informatizada se venía realizando en algunos cupos médicos como una consulta administrativa (CA) específica, se ha comparado la frecuentación de la consulta piloto en que se inició la prescripción con RE en el período comprendido entre febrero y julio de 2004, con la frecuentación previa en el mismo período del año 2003. En el caso que nos ocupa, la CA se oferta de forma semanal los jueves de 12 a 14 h.
En el estudio se ha incluido a todos los pacientes con tratamiento crónico y cartillas de largo tratamiento que hacían las renovaciones de tratamiento en la CA y que pertenecen al cupo médico que inició la prescripción con RE. Los registros de CA semanal del año 2003 se han obtenido de la base de datos local TASS, y los del año 2004 de la base de datos centralizada DIRAYA. Se ha procedido a un análisis descriptivo y comparativo de los datos obtenidos.
Resultados
En la figura 3 se presenta la frecuentación de la CA desde la implantación del sistema operativo DIRAYA en el Centro de Salud de Torreblanca desde septiembre de 2003 hasta julio de 2004. En ella se indica cuándo se comenzó la prescripción con RE en el ámbito de la consulta clínica para pacientes crónicos incluidos en procesos, lo que ya incidió en la frecuentación de la CA, que se redujo discretamente, y cuándo se generalizó la prescripción electrónica a la CA, con una disminución importante de la frecuentación a partir de febrero de 2004, que se acentuó progresivamente en meses posteriores hasta llegar a las 51 consultas mensuales en julio. La reducción media mensual en el período febrero-julio de 2004, en comparación con el mismo período de 2003, fue del 55% (de 160 a 72). Si tenemos en cuenta que aproximadamente entre el 3 y el 5% de las CA eran para retirar partes de confirmación de incapacidad laboral transitoria de larga duración que se mantenían estables, la reducción de la frecuentación para renovación de recetas fue superior al 60%.
Fig. 3. Frecuentación de consulta administrativa.
El porcentaje de RE sobre el total de recetas prescritas en el período de enero a junio de 2004 fue del 13,24%, con un ascenso progresivo desde el 8,03% de enero hasta el 25,6% de junio. De ella, el 68,4% correspondió a pensionistas y el 31,16% a trabajadores. En total se realizaron 1.480 dispensaciones (número de envases) a 138 pacientes distintos en estos 6 meses. Estas dispensaciones correspondieron a 528 prescripciones válidas (fármacos distintos) (media: 3,83).
De las 616 prescripciones, se anularon 88 (14,29%). Las causas fueron la orden médica de anulación (51,1%) y el margen de dispensación superior al establecido (48,9%).
La media de visitas mensual de los usuarios a la farmacia fue de 1,61 veces y los medicamentos prescritos por grupos terapéuticos se presentan en la tabla 1.
Discusión
La introducción de la RE el 29 de octubre de 2003 en el ámbito de la consulta clínica a pacientes con tratamientos estables incluidos en procesos produce inicialmente una discreta disminución de la frecuentación de la CA (fig. 3), ya que algunos de estos pacientes polimedicados estaban también incluidos en dicha consulta, de modo que la media mensual se reduce a 130 pacientes/mes. Tras la introducción, el 15 de enero, de la prescripción electrónica a todos los pacientes crónicos incluidos en CA, la frecuentación mensual disminuye rápidamente y de forma mantenida, de tal manera que la media mensual se reduce a 72 consultas/mes y en el mes de julio es de tan sólo 51 consultas/mes (fig. 3). Esta disminución mantenida de la frecuentación nos permitirá suspender a corto plazo esta CA, con lo que ganaremos las 2 h semanales que se dedican a ella en la atención clínica. Aunque en principio pueda parecer una escasa ganancia, la longitudinalidad de la asistencia que caracteriza a la atención primaria nos permite incluir a 4 pacientes diabéticos y/o con hipertrofia benigna de próstata en procesos semanalmente, a razón de 30 min cada uno, con lo que al final de año tendríamos incluidos a todos los pacientes de nuestro cupo en estos programas.
En cuanto a las anulaciones de RE, la causa más frecuente hasta marzo de 2004 fue el margen de dispensación superior al establecido, ya que inicialmente estaba fijado entre 5 días antes de la fecha de fin de tratamiento y 10 días después. Esta circunstancia llevó a aumentar el margen posterior a la fecha de fin de tratamiento de 10 días a 2 meses, mientras que el margen anterior a la fecha de fin de tratamiento no se modificó, porque la anulación de un fármaco llevaba implícita la anulación del resto de los fármacos incluidos en la prescripción (hasta 5 por prescripción), siendo muy frecuente que ciertos medicamentos como los analgésicos o broncodilatadores que se utilizan a demanda a veces tengan fecha de fin de tratamiento posterior a la indicada en la posología. Desde entonces apenas se han producido anulaciones por esta causa.
La causa más frecuente de orden médica de anulación fue por la anulación de prescripciones realizadas en demostraciones del sistema a diferentes colectivos de médicos y farmacéuticos venidos de otras autonomías (Cataluña, Navarra) y países (Suecia, Francia, Argentina).
La media de visitas mensuales a la farmacia (1,61/mes) la consideramos excesiva y tiene que ver con la imposibilidad de retirar más de un envase por dispensación, con lo que los usuarios deben acudir a la farmacia en función del fármaco que menos les dure. Este problema desincentiva a algunos usuarios, ya que con el anterior modelo se podían hacer varias dispensaciones del fármaco que menos duraba, las cuales se retiraban conjuntamente, y el número de envases a dispensar se ajustaba a los de mayor duración. Se ha planteado una fórmula similar con Receta XXI para obviar ese problema.
Los grupos terapéuticos más utilizados se corresponden con las patologías crónicas más prevalentes (tabla 1). La baja prescripción por este sistema de tiras reactivas y absorbentes de incontinencia se debe a que son fármacos que precisan visado, y al principio hubo problemas con el visado electrónico. Asimismo, tampoco está satisfactoriamente resuelta la renovación de tratamientos mediante la prescripción electrónica, ya que actualmente debe realizarse una nueva prescripción.
En la búsqueda bibliográfica sólo hemos encontrado un artículo10 en el que se analizan las características y la seguridad de la prescripción del médico de familia mediante sistemas computarizados, pero no con pacientes reales sino utilizando tests de casos simulados. Por otra parte, en un seminario organizado por EHTEL (European Health Telematics Association) en Amsterdam en junio de 2004, se abordaron más específicamente las estrategias de implementación11 y el grado de desarrollo en los diferentes países europeos de la prescripción electrónica. Dinamarca, con un 70% de recetas emitidas electrónicamente, y Suecia, con un 27%, son los países más avanzados en el desarrollo de esta herramienta. En Inglaterra se encuentran en un nivel similar al nuestro, en la fase piloto. El resto de los países europeos están aún en fases muy iniciales del desarrollo de estos sistemas.
Al tener datos muy preliminares, sólo hemos evaluado las mejoras que introduce la prescripción electrónica en un problema secular de la atención primaria en España, como es la necesidad de prescripciones repetidas para tratamientos crónicos, lo que ocasionaba la masificación de las consultas de atención primaria. Pero, al margen de este problema, el actual modelo de prescripción-dispensación adolece de: errores de dispensación, errores de dosificación, alta burocracia para el pago en farmacia, dificultad para generar una base de datos de medicamentos que pueda usarse para analizar la prescripción, etc. En el mundo desarrollado, cada hora muere una persona por un problema relacionado con los medicamentos (errores, contraindicaciones, sobredosificación o infradosificación, interacciones, efectos secundarios)12. El sistema de RE ayudará a minimizar todos estos problemas al permitir incluir alertas de contraindicaciones y de interacción de medicamentos y mejorar la codificación y monitorización de los tratamientos10.
Todo ello hace que la introducción de la RE deba ser una acción prioritaria de los sistemas sanitarios públicos y que constituya un importante criterio de mejora de la calidad asistencial.
