Recordábamos, en la primera parte de este trabajo1, que el Sistema Único de Salud de Brasil (SUS) definía la salud como un derecho de todas las personas y un deber para el Estado, y que se concretaba en el acceso universal a la salud, la integralidad en la asistencia, la equidad, la participación de la comunidad en la salud y el principio de subsidiariedad2. Definíamos también que el Programa Salud y Familia (PSF) era una estrategia enmarcada en el SUS y descentralizada en el ámbito municipal y que contenía, entre sus líneas estratégicas, la eliminación de la hanseniasis, el control de la tuberculosis, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, la eliminación de la desnutrición infantil, el control de la salud del niño, la mujer y el anciano, la salud bucal y la promoción de la salud. Situaba como consecuencia la atención primaria de salud, con especial acento en el acceso universal y la equidad3, y organizaba su estructura profesional en equipos multidisciplinarios4 que actuaban con un modelo de prestación diversificada, preferentemente dependientes de la estructura municipal. Recordábamos también que la implantación del PSF, iniciada en 1994, había alcanzado una cobertura cercana al 41% de la población brasileña, con implantación en más del 86% de los municipios. En el presente artículo intentaremos describir el Programa Salud y Familia en el Municipio de São Paulo, y reflejar las ventajas, similitudes y los retos de los modelos sanitarios, de São Paulo y Cataluña, cercanos en cuanto a conceptos y enfoque en atención primaria, a pesar de ser distantes en cuanto a geografía y momento histórico de su desarrollo.
Programa Salud y Familia en São PauloEn 1996 empezó a desarrollarse el PSF en São Paulo, concretamente en el distrito de Itaquera, y desde entonces ha aumentado su cobertura en toda la extensión de la ciudad, con equipos formados por médico, enfermera, auxiliar de enfermería y entre 4 y 6 agentes comunitarios de salud, responsables de 800 a 1.000 familias; que coordina y actúa en una microárea, con 150 a 200 familias5 (tablas 1 y 2).
Red básica del Municipio de São Paulo
| Información general (2006) | Total del municipio |
| Población estimada | 10.789.058 |
| Hospitales | 15 |
| Pronto socorro | 12 |
| Centros de atención primaria | 45 |
| Laboratorios | 4 |
| Ambulatorios de especialidades | 23 |
| AMA | 30 |
| UBS | 403 |
| Equipos en PSF | 934 |
| Equipos en PACS | 62 |
| Cobertura | 3.222.300 (29,99%) |
Datos de Secretaria Saúde São Paulo.
Desde el inicio del SUS y de la puesta en marcha el PSF se desarrollaron programas de formación continuada y mejora de capacitación dirigidos a profesionales de PSF (médicos, enfermeros, odontólogos, psicólogos, asistentes sociales, auxiliares de enfermería y agentes comunitarios de salud)6.
En 2001, con 31 equipos y una cobertura poblacional del PSF del 10,1% de la población, los indicadores de salud de atención primaria del estado de São Paulo presentan unos resultados en salud con una prevalencia en desnutrición del 3,1% en menores de 2 años, una tasa de mortalidad infantil por diarrea de 1,8/1.000 nacidos vivos, una tasa de hospitalización por deshidratación de 6,1/1.000 menores de 5 años.
Los mismos indicadores en el año 2006, con 515 equipos en funcionamiento, presentaron una clara mejoría en resultados de salud, con una prevalencia de desnutrición del 1% en menores de 2 años, una tasa de mortalidad infantil por diarrea de 0,9/1.000 nacidos vivos y una tasa de hospitalización por deshidratación de 3,4/1.000 menores de 5 años (tabla 3).
Indicadores de salud São Paulo. Unidad de Federación São Paulo. DATASUS
| Año | Modelo de atención | Cobertura poblacional | Cobertura poblacional del programa (%) | Cobertura vacunal (%) | Lactancia materna (%) | Cobertura de consulta prenatal | Tasa de mortalidad infantil por diarrea | Prevalencia de desnutrición | Tasa de hospitalización por pneumonia | Tasa de hospitalización por desidratación |
| 2001 | PACS | 1.714.416 | 4,6 | 94 | 69,4 | 89,9 | 3,5 | 3,1 | 16,7 | 6,7 |
| PSF | 3.802.356 | 10,1 | 94,8 | 68 | 91,7 | 1,1 | 3,1 | 17 | 5,7 | |
| Otros | 19.889 | 0,1 | 97,7 | 73,8 | 95,5 | 1,6 | 0,7 | 37,9 | 20,7 | |
| Total | 5.536.661 | 14,7 | 94,6 | 68,5 | 91,3 | 1,8 | 3,1 | 17 | 6,1 | |
| 2002 | PACS | 2.321.070 | 6,1 | 94,4 | 71,2 | 92,5 | 1,8 | 3,1 | 11,2 | 4,3 |
| PSF | 5.320.494 | 13,9 | 96,1 | 71,1 | 91,1 | 1,2 | 2,8 | 15,4 | 4,6 | |
| Otros | 21.853 | 0,1 | 90,1 | 70,2 | 91 | – | 2,5 | 14,5 | 15 | |
| Total | 7.663.417 | 20,1 | 95,7 | 71,1 | 91,4 | 1,3 | 2,8 | 14,2 | 4,6 | |
| 2003 | PACS | 2.698.439 | 7 | 95,6 | 70,4 | 93,2 | 2,2 | 2,3 | 12,2 | 4,8 |
| PSF | 6.536.008 | 16,9 | 96,9 | 73 | 94,9 | 1,8 | 2,3 | 16,3 | 4,4 | |
| Otros | 13.100 | 0 | 85,4 | 70,4 | 98,2 | – | 1,5 | 61,8 | 9 | |
| Total | 9.247.547 | 23,9 | 96,5 | 72,4 | 94,6 | 1,9 | 2,3 | 15,3 | 4,5 | |
| 2004 | PACS | 2.760.277 | 7 | 96,5 | 73,3 | 93,5 | 3,6 | 1,5 | 13 | 3,9 |
| PSF | 7.540.564 | 19,2 | 97,1 | 74,9 | 95,3 | 1,8 | 1,6 | 15,5 | 3,6 | |
| Otros | 25.816 | 0,1 | 93,1 | 71,8 | 93,5 | – | 1 | 15,9 | 2,3 | |
| Total | 10.326.657 | 26,3 | 96,9 | 74,5 | 94,9 | 2,2 | 1,5 | 14,9 | 3,6 | |
| 2005 | PACS | 2.727.174 | 6,7 | 96,4 | 75,7 | 94,5 | 5,6 | 1,2 | 11,5 | 3,7 |
| PSF | 8.532.483 | 21,1 | 96,7 | 76,2 | 94,3 | 1,1 | 1,2 | 13 | 3,4 | |
| Otros | 37.168 | 0,1 | 97,2 | 69,6 | 94,2 | – | 2,9 | 0,9 | – | |
| Total | 11.296.825 | 27,9 | 96,7 | 76,1 | 94,3 | 1,9 | 1,2 | 12,6 | 3,4 | |
| 2006 | PACS | 2.664.211 | 6,5 | 96,9 | 75,1 | 94,8 | 1,6 | 0,9 | 12,4 | 4,3 |
| PSF | 9.984.098 | 24,3 | 97,2 | 75,6 | 95,5 | 0,8 | 1 | 13,7 | 3,2 | |
| Otros | 42.550 | 0,1 | 95 | 69,5 | 91,1 | – | 2,1 | 11,7 | 3,6 | |
| Total | 12.690.859 | 30,9 | 97,1 | 75,5 | 95,4 | 0,9 | 1 | 13,5 | 3,4 |
Fuente: SIAB.
A partir de 2006, y ante el crecimiento continuo de la cobertura de los servicios básicos de salud a partir de la estrategia PSF, se vio la necesidad de evaluar, desde el Ministerio de Salud, el propio modelo, tanto desde un punto de vista individual como familiar y comunitario, con el proyecto de Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Familia (AMQ), que aborda la evaluación de la estrategia salud y familia desde 5 puntos de vista:
- –
Desarrollo del PSF, implantación e integración de redes de servicios.
- –
Coordinación técnica de los equipos y formación continuada.
- –
Unidades de salud y familia en cuanto a infraestructuras, consumos y laboratorio.
- –
Consolidación del modelo de atención en cuanto a promoción de la salud, participación comunitaria y vigilancia en salud.
- –
Atención en salud orientada a la salud de los niños, adolescentes, mujeres y varones, personas mayores, enfermedades transmisibles y análisis de enfermedades crónicas de alta prevalencia7.
A pesar de las importantes mejoras en salud tras la evolución del proceso de reforma introducido con el SUS con la progresiva implantación del PSF y de sus líneas prioritarias, y con la adecuación de recursos sanitarios para alcanzar dichos objetivos, municipios como São Paulo, con 10,5 millones de habitantes, presentan actualmente nuevos retos, distintas necesidades de salud, más allá de las descritas en el PSF, debido a las características y diferencias sociales de su misma población.
Algunos datos a destacar son, por ejemplo, la existencia de unas 400.000 familias, (1,6 a 2 millones de personas), que habitan en aglomeraciones improvisadas y carentes de servicios básicos en la ciudad, con un aumento del 38% de «favelados» respecto a 2004, debido al aumento vegetativo de la población y no a un aumento de la pobreza, como precisa el artículo financiado por el Banco Mundial8.
Los mayores índices de violencia de Brasil se ubican en las grandes metrópolis como São Paulo, como causa de muerte han incrementado su tasa de 14,1 muertes por agresión por cada 100.000 habitantes en 1980 hasta 27,2/100.000 en 20049. También, con distintos patrones dentro de la misma ciudad, se presenta el aumento de mortalidad por causas externas; así hay más homicidios en la zona de M’Bio Mirim que en otras zonas de São Paulo, como O Jardim Angela, en el extremo sud de la capital paulista, que llega a alcanzar una tasa anual de 116,23/100.000 habitantes10 frente a la general que supuso ese mismo año, 200/100.000 habitantes en la población masculina de entre 15 y 25 años, de acuerdo con el mapa de exclusión social11.
La contaminación atmosférica, como un problema muy importante en los grandes centros urbanos, sobre todo en la región metropolitana de São Paulo, donde la concentración anual de partículas es mayor que la de otras ciudades del mundo, como Seúl, Los Angeles, Buenos Aires, Nueva York, Toquio o Londres12. Durante todos los meses del año se observan en esa región concentraciones de contaminantes por encima de los límites considerados tolerables, sobre todo de partículas y monóxido de carbono emitido por automóviles fundamentalmente13; destaca también la alta prevalencia de afecciones respiratorias en algunas zonas cercanas a industrias como en la microrregión de Guaianases o Citadentes, que se traducen en principales motivos de consulta de esta zona, y es la tercera causa de mortalidad en el período 2007 en esta región, después de las dolencias del aparato circulatorio y las neoplasias14.
El abordaje del consumo de drogas entre niños que viven en la calle —sin considerar el alcohol y el tabaco— que alcanzó el 82,5% en São Paulo15, frente al aún incipiente abordaje de los problemas de salud mental. Los datos de mortalidad, por ejemplo de la región Leste, sitúan las enfermedades del aparato circulatorio, neoplasias, dolencias del aparato respiratorio, muertes por causas externas y afecciones del aparato digestivo entre las primeras cinco causas de mortalidad, que difieren sustancialmente de las descritas en el PSF.
La aplicación del modelo de forma lineal y homogénea en todos los barrios de la ciudad, en cuanto a estructura, en la actualidad presenta un patrón homogéneo de contratación de personal sanitario que invita a pensar nuevas propuestas que aseguren la presencia de profesionales sanitarios en las zonas más marginales de la ciudad.
En este sentido, la experiencia y los retos que desde el actual modelo sanitario de Cataluña se plantean pueden aportar elementos afines entre las dos realidades tan diferentes, tanto la del Municipio de São Paulo como la de Cataluña.
Entre éstos, queríamos destacar, a nuestro parecer, ocho elementos clave que suponen o han supuesto un claro avance en el sistema de salud catalán, y que formarían parte de las estrategias para el desarrollo del sistema de salud de São Paulo, integrado en el sistema de salud del SUS.
Elementos clave comunes en ambos sistemas sanitariosDescentralizaciónLa descentralización llevada a cabo en 1981 para Cataluña, y también para Navarra, País Vasco, Andalucía y Galicia (1981-1994) y para el resto de las comunidades autónomas en España en 2004, y posterior separación de funciones de financiación, compra y evaluación, y provisión de servicios en Cataluña, ha sido un elemento clave que ha permitido el desarrollo de todos y cada uno de los sistemas de salud de todas las comunidades autónomas.
En este sentido, São Paulo está desarrollando un sistema sanitario con una clara separación de funciones entre la financiación y la prestación directa de los servicios, con base descentralizada, tal como hemos visto, con implicación y funciones definidas gubernamentales, estatales y municipales, para las competencias en materia de salud.
Reforma sanitariaAmbos modelos coinciden en el desarrollo de la atención primaria, basados en la implantación de equipos de profesionales multidisciplinarios.
En São Paulo, con el trabajo en equipo entre médicos, agentes comunitarios, enfermería y equipo de soporte que permiten dar respuesta a los problemas de salud de cada comunidad, y en Cataluña, con el desarrollo de la reforma sanitaria basado en una territorialidad en áreas básicas de salud, ubicadas en un centro de salud en donde trabajan los equipos de atención primaria multidisciplinarios y equipos de soporte.
Coordinación entre serviciosEn la coordinación entre servicios, Cataluña está avanzando en políticas de gobiernos territoriales para contribuir a la mejora del estado de salud de la población de su territorio y garantizar la prestación efectiva de servicios, con la participación de todos los agentes de salud de un territorio en la planificación y la evaluación de los servicios asistenciales y de salud pública16. En Cataluña se han constituido nuevos sistemas capitativos, cuya financiación abarca la cantidad de recursos económicos que se asigna a los proveedores de servicios para que una población de referencia reciba atención primaria, especializada y sociosanitaria especificadas durante un período determinado17.
Actualmente en el Municipio de São Paulo se percibe la necesidad de encontrar distintas fórmulas de organización e incluso de flexibilización en la gestión que, preservando los principios del SUS, permitan la adaptación a cada realidad y contribuyan a la mejora de la coordinación entre los distintos recursos y niveles asistenciales.
Estado de salud de la poblaciónEl Plan de Salud en Cataluña es quizá el elemento clave más central y necesario para el conocimiento del estado de salud de la población, ordenar las principales causas de enfermedad en función de su prevalencia, definir prioridades de acciones para períodos de 3 años, y a partir del cual se definen los distintos objetivos y contratos de gestión18.
En este sentido, São Paulo está en proceso de expansión del SUS, y de las estrategias del PSF, pero precisa avanzar en el conocimiento del estado de salud de su población, que defina cuáles son los principales problemas y prioridades de salud sublocal (barrio) que presenta su población de referencia, mediante una metodología en la planificación de necesidades y servicios down-top y que sea un marco referencial para orientar los objetivos y metas concretos.
Proponer un conocimiento del estado de salud de la población, de acuerdo con la distribución de cinco microrregiones, podría contribuir a la aproximación de la necesidad de recursos en cada zona y armonizarlos con el conocimiento de las enfermedades más prevalentes (afecciones cardiovasculares, embarazos en edad infantil, enfermedades vectoriales, hasta homicidios y violencia o drogadicción en ámbitos más periféricos, tal como hemos comentado anteriormente). La necesidad de establecer políticas de salud adecuadas y específicas en cada zona o barrio ampliaría el actual PSF en objetivos concretos y adecuados a las diferentes realidades de São Paulo.
Contratos de gestiónAmbos sistemas sanitarios centran su relación con los distintos proveedores de servicios a través de los contratos de gestión.
En el caso del Municipio de São Paulo se han iniciado recientemente dos experiencias de contratación de servicios de salud a través de organizaciones sociales (Cejam y de Santa Marcelina19,20); entidades privadas, sin ánimo de lucro, que son acreditadas expresamente para la contratación y la prestación de servicios públicos, en este caso de salud. Mientras, en Cataluña se está en proceso de adecuar los recursos a las necesidades reales de la actual población con cambios importantes en los últimos años (incrementada por población inmigrante, personas mayores de 65 años, aumento de natalidad)21.
En Cataluña, el desarrollo de organizaciones sanitarias públicas con elementos de gestión empresarial y la modernización del Institut Català de la Salut como empresa pública en el año 2007 facilitarán la plena impregnación del contrato de gestión y aportarán mayor equidad entre las diferentes organizaciones22.
Sistemas de informaciónLos sistemas de información en São Paulo requieren de un esfuerzo para poder acceder a información desde unidades básicas de salud, hasta puntos de pronto socorro, AMA y hospitales, servicios especialistas, equipos de soporte; así la población estaría cubierta por programas específicos, que deben coordinarse a partir de la integración en programas asistenciales y de gestión integrados en DataSUS que están en pleno proceso de desarrollo en São Paulo.
En este sentido, la experiencia de Cataluña aporta desde las mejoras en registro central de asignados hasta la historia clínica compartida, receta electrónica23, historia clínica única24 en organizaciones sanitarias y evaluación y comparación de benchmarking, como el iniciado en Barcelona (2002) con 66 equipos de atención primaria y ampliado a más de 200 equipos en 2007, como instrumentos de relación y coordinación entre organizaciones sanitarias públicas25.
Profesionales de saludOtro elemento clave son las políticas de fidelización dirigidas a profesionales de salud, que en ambos modelos es difícil de mantener debido a las condiciones laborales y sociales de los respectivos sistemas de salud. Cataluña carece de profesionales suficientes para mantener su actual sistema de salud, y debe exportar profesionales de otros países extranjeros26, mientras que en São Paulo las dificultades en disponer de profesionales en zonas periféricas y con graves dificultades sociales conducen a estrategias más centradas en incrementar las retribuciones que en mejorar la formación del profesional27. A pesar de que São Paulo y Cataluña disponen de planes de formación que progresivamente se orientan a aumentar la competencia entre los profesionales, ambos modelos sanitarios deben definir nuevas estrategias para impulsar y garantizar mayor competencia de los profesionales y estabilidad en el sistema, ya que éstos son la base sobre la que se sustenta cualquier sistema sanitario.
Evaluación de los servicios sanitariosLa separación de funciones en Cataluña entre el Departamento de Salud, cuya función es la planificación, la financiación y la evaluación, el Servicio Catalán de Salud, con la compra de servicios, y los proveedores públicos, en su provisión, ha permitido que la evaluación de servicios sanitarios sea un elemento clave de su sistema sanitario28.
La organización en los servicios sanitarios de São Paulo, los profesionales y sus agendas de trabajo está orientadas a dar respuesta a la estrategia PSF, diseñada por el gobierno, en problemas de salud concretos (hipertensión arterial, diabetes mellitus, tuberculosis, hanseniasis, atención al niño y a la mujer), pero con resultados basados más en indicadores de actividad y producción del propio programa PSF y de sus profesionales29 que en la medición de sus resultados e impactos.
Cabe destacar que las necesidades en salud de las distintas zonas del municipio precisan una respuesta específica a sus dolencias, tanto agudas como crónicas, muchas veces coincidentes con la estrategia PSF y el desarrollo UBS como elementos clave de la reforma; pero otras, con el consecuente aumento del número de AMA en la ciudad, o el desarrollo de los pronto socorro en el ámbito hospitalario.
El municipio carece de una respuesta estructurada para hacer frente a las situaciones de dependencia y necesidades mixtas, sociales y de salud, que permita una efectiva sinergia de las redes sociales y de salud.
Pero a pesar de que el PSF influye positivamente en las condiciones de salud de los municipios afectados y de que haya estudios realizados por organismos internacionales que justifiquen su generalización en el territorio brasileño, aún están pendientes evaluaciones, tanto del proceso como del impacto del PSF, necesarias para la optimización de recursos públicos30.
La evaluación, junto con el conocimiento específico de las diferentes subáreas y realidades del estado de salud de la población, permitiría orientar mejor los recursos municipales a las necesidades de salud de la población y su traducción en objetivos y metas concretas en los contratos de gestión con las distintas entidades prestadoras de servicios y, como consecuencia, diseñar modelos más eficientes que busquen dar respuesta a las necesidades de su población.
ConclusionesA pesar de que ambas realidades son diferentes, tanto en Cataluña como en São Paulo, y de que ambas están en momentos distintos en cuanto a su desarrollo, nos atrevemos a apuntar algunos retos comunes y complementarios de ambos sistemas sanitarios que consideramos más destacables:
- –
El conocimiento cada vez más concreto de las necesidades de salud por barrios y subáreas de población que permita orientar y afinar los recursos disponibles y planificar recursos futuros.
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La utilización del contrato de gestión como instrumento que permita adaptar las necesidades a cada realidad y formular metas específicas.
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La necesidad de flexibilizar los mecanismos de dotación de recursos humanos para asegurar la estabilidad tanto presente como futura.
- –
El apoyo y fortalecimiento de la planificación de ámbito local y sublocal como instrumento para reducir las desigualdades, junto con la previsión de sólidas y eficaces estrategias articuladas entre el sector social y la salud.
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La obligada utilización de nuevas tecnologías que permitan un grado de coordinación, planificación y eficiencia excelentes.
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La implicación de los equipos multidisciplinarios, de su desarrollo como profesionales, su reconocimiento tanto profesional como social, su formación continuada y la adaptación de sus derechos y deberes a las condiciones de vida y necesidades del entorno, en un momento donde ambos sistemas sanitarios deben definir nuevas fórmulas imaginativas para el desarrollo profesional.
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La necesidad de aunar en la sostenibilidad financiera y, también, técnica para conseguir, junto al desarrollo profesional, un nivel de excelencia de los profesionales y de su grado de competencia.
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La consecuente profundización en los mecanismos de participación, tanto de plataformas de ciudadanos como de profesionales, para definir nuevas necesidades y poder evaluar futuros resultados.
Desde el momento de la redacción (enero de 2008) hasta la presentación de los presentes artículos (marzo de 2008), el Municipio de São Paulo ha incrementado sus contratos de gestión a cinco nuevas entidades que, junto con las OSS de Cejam y Sta. Marcelina citados, asciende a siete el total de los contratos de gestión que alcanzan una cobertura poblacional a cerca de cuatro millones de habitantes31.
Dra. Edjane Torreão, Coordenadora de Atenção Básica da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo; Dr. José Maria da Costa Orlando, Coordenador do Núcleo Técnico de Contratação de Serviços de Saúde da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo – NTCSS-SMS/SP.
