La lectura del reciente artículo de Minué-Lorenzo y Fernandez-Aguilar1, publicado en el último número de su revista nos ha suscitado algunas reflexiones que querríamos compartir.
Hemos leído con interés la exhaustiva revisión de los distintos planes de atención a la cronicidad implantados en España, así como el resumen de la evidencia de los modelos de atención a pacientes crónicos. Los autores sugieren que, ante la «baja evidencia de efectividad de los nuevos modelos de atención al paciente crónico y las múltiples evidencias de mejores resultados de un sistema sanitario orientado a la atención primaria, un verdadero fortalecimiento del sistema de atención primaria sería la mejor opción ante los desafíos sanitarios sin necesidad de recurrir a innovaciones externas sin evidencia de su efectividad». Nuestra opinión al respecto concuerda con estas conclusiones y, en este sentido, nos planteamos ¿Cómo debe fortalecerse la atención primaria en España?
En la revisión detallada de los modelos de atención a la cronicidad y de los planes puestos en marcha en las distintas comunidades autónomas en España, los autores ponen de manifiesto la variable y controvertida evidencia de efectividad y eficiencia de estos modelos. Asimismo, señalan que los planes implantados se basan «más que en la aplicación estricta de un nuevo modelo de organización, en la utilización de diferentes herramientas e instrumentos». Nosotros pensamos que, tal vez la clave del éxito en la implantación de estas herramientas, consista en seguir las recomendaciones referentes a nivel internacional en materia de evaluación de intervenciones complejas. La guía «Developing complex interventions»2 elaborada en 2008 por Medical Research Council (MRC) establece la necesidad de utilizar metodologías en el diseño y la evaluación de las intervenciones complejas con el objetivo de aumentar las posibilidades de éxito en su implantación y en la evaluación de su impacto en los resultados de los pacientes. Estas metodologías deberían, por tanto, ser aplicadas en el proceso de implantación de las herramientas que componen los planes estratégicos de cronicidad de las comunidades autónomas.
Por otro lado, llama la atención que en todos los planes planteados (tabla 6 del artículo1) figura como herramienta el uso racional de los medicamentos, pero ¿qué tiempo se dedica a ello?, ¿quién dedica este tiempo?, ¿con qué recursos?, ¿se lleva a cabo con la profundidad suficiente, para evitar los resultados negativos en salud de los medicamentos? En una editorial de esta misma revista3 se sugiere que los principales aspectos para fortalecer nuestro sistema de atención primaria pasan por la mejora de las condiciones de los trabajadores, tanto económicas como de reconocimiento, tiempo y organización, así como la evaluación del impacto real de las intervenciones en España.
Teniendo en cuenta estas sugerencias y siguiendo las recomendaciones de MRC, nosotros proponemos diseñar un programa colaborativo aplicado a la herramienta «uso racional del medicamento» utilizando la metodología «Intervention Mapping»4. Posteriormente se deberían desarrollar otros diseños específicos para el resto de herramientas, analizando las necesidades específicas de cada actividad para que puedan implantarse y analizarse con éxito.
A continuación, se citan los 5 pasos de la metodología Intervention Mapping4 que hemos seguido para nuestra propuesta de uso racional del medicamento (fig. 1):
- 1.
Formación de un grupo multidisciplinar para la toma de decisiones.
- 2.
Evaluación de necesidades de la población diana del servicio y del entorno donde se quiere implantar.
- 3.
Definición de los objetivos del servicio en función de las necesidades identificadas.
- 4.
Elegir los modelos teóricos más apropiados para el servicio.
- 5.
Diseñar y pilotar el programa de uso racional del medicamento.
