La valoración integral del anciano es un proceso de diagnóstico multidimensional y multidisciplinario enfocado a la detección de problemas subyacentes que pueden empeorar el proceso fisiológico del envejecimiento. El método que se utiliza para diagnosticar la dependencia es la valoración funcional, en el contexto de una valoración geriátrica, y actualmente se basa en la evaluación de la capacidad para realizar de manera autónoma las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Es frecuente que, en las personas mayores, el primer signo de alarma de un cercano y progresivo deterioro sea una leve pérdida de su independencia funcional. Este menoscabo se puede manifestar tanto en el área social como en las capacidades cognitivas, o bien con la aparición de alguna pequeña limitación en la movilidad u otro problema físico. Sólo si estos factores de riesgo se detectan en sus estadios más precoces, los profesionales de la salud podrán actuar con medidas preventivas y rehabilitadoras específicas a la dimensión afectada, y es en el diagnóstico de esta fragilidad incipiente donde se muestra más útil la evaluación del grado de independencia con el que la persona realiza las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)1.
La ejecución independiente de estas actividades tiene un impacto significativo en la salud de los ancianos. Se ha relacionado con niveles más elevados de salud autopercibida y también ha mostrado una asociación directa con la mortalidad. Además, hay otras evidencias de que la dependencia para realizar las AIVD puede asociarse con los problemas sensoriales, la falta de ejercicio físico, las caídas, las dificultades para la movilidad, la escasez de actividades de ocio y, en definitiva, con una peor calidad de vida.
La American Academy of Family Physicians, en sus recomendaciones de actividades preventivas en atención primaria, revisadas en agosto de 2005, no incluye la evaluación funcional del anciano. Sin embargo, otras fuentes consultadas de ámbitos cercanos a la US Preventive Services Task Force y a la Canadian Task Force of the Periodic Health Examination sí recomiendan la evaluación periódica de las ABVD y las AIVD, aunque sin citar ninguna escala o cuestionario concreto.
El instrumento más utilizado en nuestro entorno para evaluar las AIVD es el índice de Lawton y Brody. Se puntúa si el individuo realiza la actividad, no si declara que puede hacerla. Da mucha importancia a las tareas domésticas, por lo que las mujeres suelen obtener mayor puntuación; no obstante, evalúa la capacidad para realizar una actividad en circunstancias de soledad, como ocurre en la viudedad. La disponibilidad de electrodomésticos y otros utensilios podría influir también en la puntuación. Las aplicaciones de esta escala han sido múltiples: se ha utilizado como indicador para determinar el tipo y el nivel de cuidado necesario, decidir el ingreso en una institución, valorar intervenciones, entrenar al personal, y para planificar y proveer servicios, así como en la investigación.
El cuestionario PFAQ2 se usa a menudo como un test de cribado cognitivo, aunque su formato es el de un instrumento para actividades de la vida diaria para individuos normales o con alteraciones funcionales leves. Mide la capacidad funcional para desempeñarse en las AIVD. Tiene una alta correlación con el deterioro cognitivo, así como con la escala de Lawton y Brody.
La escala de Evaluación Rápida de la Incapacidad (Rapid Disability Rating Scale-2)3 es otra de las escalas de las AIVD utilizada en la práctica clínica, aunque está más orientada a la coevaluación del estado mental. Puede ser utilizada tanto en sujetos institucionalizados como en la comunidad. Consta de 18 preguntas clasificadas en 3 grupos: ayuda para las actividades de la vida diaria (8 ítems), grado de incapacidad (7 ítems) y 3 preguntas sobre problemas especiales (confusión mental, cooperación y depresión). Tiene 4 opciones de respuesta, con un rango en su puntuación entre 18 y 72 puntos. Los autores obtuvieron valores medios de 21-22 en ancianos no domiciliarios residentes en la comunidad. Se ha sugerido que en estadios moderados-intensos de deterioro cognitivo se obtiene mejor rendimiento que con otras escalas, como la FAQ de Pfeffer o la de Lawton y Brody, que son más sensibles en casos de deterioro leve.
Las láminas de COOP-WONCA4 evalúan el estado funcional y la calidad de vida relacionada con la salud. Se solicita al sujeto que evalúe su estado de salud en los últimos 15 días (forma física, sentimientos, actividades cotidianas, actividades sociales, cambio en el estado de salud, estado de salud, dolor y apoyo social).
Además, hay otros cuestionarios de capacidad motora, habilidad manual, autocuidados, escalas de medición directa del estado funcional, baterías de mediciones estructuradas de la independencia en las actividades cotidianas y mediciones de habilidades complejas, que aportan más información de aspectos concretos en la valoración de la independencia funcional5.
Una manera simple de aglutinar alguno de estos instrumentos puede ser el Índice de Capacidad Funcional de Sánchez Colodrón de 1997 (Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Madrid), construido sumando los 6 ítems de evaluación de ABVD del Índice de Katz, los 8 de la escala de Lawton y Brody, y 2 actividades añadidas, por la importancia que le han atribuido algunos autores, que son asearse y peinarse6. También puede ser útil evaluar la capacidad funcional potencial con la pregunta: «En el caso de que no recibiera ayuda para realizar la tarea, ¿podría realizarla por usted mismo?», con la hipótesis de que a veces las personas mayores no realizan una actividad, no por falta de capacidad, sino por comodidad o exceso de protección de sus cuidadores. En esta línea, quizá un planteamiento de adaptación, con combinación y selección de diferentes ítems, de entre los ya disponibles, para valorar en nuestro medio las AIVD de manera más sensible o específica sería una tarea más eficiente que empezar de cero la creación de un nuevo instrumento, teniendo en cuenta la extensa evidencia científica disponible sobre el tema. En este sentido, en la actualidad hay 8.833 referencias bibliográficas indexadas en Medline con el criterio «Geriatric Assessment[MeSH]», de las cuales el 30% también tiene el criterio «Activities of Daily Living[MeSH]». Este porcentaje es inferior (el 25,3%; 22/87) cuando a la misma estrategia se le aplica el filtro de idioma en castellano. Esta diferencia puede apoyar la hipótesis de que la utilización de estas escalas es cualitativamente diferente en nuestro medio, lo cual podría deberse a que la mayoría de éstas no han sido adaptadas ni validadas para ser utilizadas en nuestro entorno cultural. Está, pues, justificada la necesidad de investigar en la confección de nuevas escalas de valoración de AIVD más adecuadas para nuestra atención primaria, y cualquier intento por avanzar en este tema se sigue con interés por las expectativas que genera.
