Introducción
La valoración de la funcionalidad es uno de los puntos más trascendentales en la atención a las personas mayores por diversos motivos: ayuda en la valoración clínica y el seguimiento, permite detectar grados de pérdida funcional en estadios en los que todavía es posible evitar o retardar la progresión a la discapacidad, posibilita la selección de ancianos de riesgo para evitar su avance hacia un mayor deterioro y el desarrollo de eventos adversos, y facilita la estandarización para la investigación1,2.
Se diferencian 2 grupos de escalas de valoración funcional según las actividades que se valoran3,4:
Actividades básicas de la vida diaria (ABVD), elementales y necesarias para que la persona mantenga autonomía en su medio más inmediato, es decir, el domicilio (baño, aseo, vestirse, movilidad, continencia, alimentación).
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), más elaboradas, necesarias para mantener independencia en la comunidad y poder permanecer con autonomía en ella; se incluyen: responsabilizarse de la medicación, cuidado de la casa, preparar la comida, viajar en transportes, hacer compras, uso del teléfono, etc.
En atención primaria, donde la mayoría de las personas mayores mantiene independencia y buen estado de salud, la valoración de las AIVD es lo que tiene más interés general, mientras que la valoración de las ABVD es útil en determinados subgrupos de pacientes (inmovilizados, procesos agudos con secuelas, rehabilitación, etc.).
En España, la escala más empleada para valorar las AIVD es el índice de Lawton y Brody (tabla 1)5, a pesar de que no ha sido adaptada ni validada en nuestro medio y que cuenta con otros inconvenientes importantes, como la influencia cultural y de sexo (4 de los 8 ítems valoran tareas asignadas tradicionalmente a las mujeres).
Debido a esta carencia de herramientas adecuadas en esta área de la valoración geriátrica, a pesar de su pertinencia e interés, nos planteamos diseñar y validar un instrumento aplicable en la atención primaria y, por tanto, en la población de la comunidad. Para esta fase inicial se utilizó un estudio Delphi6,7, que es un diseño apropiado para obtener unos ítems que aporten validez de contenido al cuestionario. Seguirán estudios para dotarle de validez aparente y constructo, fiabilidad y validez predictiva y de criterio.
El objetivo del presente estudio es identificar y seleccionar ítems para el diseño de un cuestionario de valoración de las AIVD en personas mayores que viven en la comunidad.
Sujetos y método
Diseño
Estudio tipo Delphi, de ámbito nacional, que se desarrolló de noviembre de 2003 a junio de 2004. Se enviaron 3 correos consecutivos por correo electrónico o fax (para tres personas que no disponían de éste y quisieron participar), a intervalos de 1 mes y con un refuerzo a los 15 días de cada envío. Las respuestas se recibieron por la misma vía.
En el primer envío se pedía que contestaran a la siguiente pregunta: «¿Qué ítems incluirías en un cuestionario para valorar las AIVD en personas mayores que viven en la comunidad?»; se solicitaba que indicaran entre 3 y 10, que abarcaran diferentes ámbitos y que procuraran evitar los que pudieran tener un claro sesgo de sexo.
En una segunda petición se envió el listado de los ítems resultantes, una vez agrupados por los investigadores, para que seleccionaran los 10 que consideraran más relevantes.
Por último, en un tercer envío, se adjuntó el listado de los ítems más seleccionados en la fase anterior para que puntuaran de 1 a 10, de menor a mayor relevancia, respectivamente, los 10 que consideraran más trascendentes.
Muestra, participantes y contexto
Muestra y contexto. El ámbito del estudio fue el medio comunitario; se dirigía a personas de 75 o más años que vivieran en la comunidad, ya que a partir de esta edad comienza a aflorar con mayor prevalencia la discapacidad, y es la seleccionada en la mayoría de las intervenciones selectivas en gente mayor.
Participantes. Se decidió que participaran profesionales de diferentes estamentos, expertos o con amplios conocimientos en la atención a las personas mayores, y asegurando que una importante proporción de ellos trabajase en la atención primaria. Por una parte se pidió la participación de todos los médicos de familia autores de un reciente manual de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)8. Por otro lado, a través de la Secretaría de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), se solicitaron profesionales miembros de dicha sociedad que desearan participar en la experiencia. Inicialmente se contactó con 57 expertos de diferentes estamentos y disciplinas: 25 médicos de familia, 15 geriatras, 5 fisioterapeutas, 6 trabajadores sociales y 6 enfermeros. La captación formal se realizó por medio de una carta de presentación del trabajo y la petición de su colaboración remitida con el primer envío. Quedaron excluidos los que no se pudo localizar tras 3 intentos de contacto o los miembros de la semFYC que rechazaron la invitación a participar.
Análisis
Las respuestas recibidas al primer correo se agruparon por similitud de contenido, tras discusión y consenso por parte de los investigadores. En el segundo correo se remitieron todos los ítems agrupados para que seleccionaran los 10 que les resultaran más relevantes. Se seleccionaron los 14 ítems más votados, con una puntuación mayor de 10 (ya que el resto tuvo puntuaciones muy bajas) y fueron enviados en un tercer correo para que puntuaran de 1 a 10, de menor a mayor relevancia, respectivamente, los 10 seleccionados por cada colaborador. En todo momento los ítems son tratados de forma genérica porque interesaba la selección del tipo de actividad; en una posterior fase de creación del cuestionario (validez aparente) se desarrollarán más los aspectos de forma de los ítems. El análisis de estas últimas respuestas aportó la selección definitiva.
Resultados
De los 57 expertos a los que se remitió el primer cuestionario, contestaron 43 y se obtuvieron 53 ítems que se agruparon en 24 actividades clave. Al analizar las propuestas de actividades según el estamento profesional, se evidenció que los expertos médicos y geriatras valoran más las actividades del tipo utilización de fármacos y uso de transporte; los enfermeros valoran más las tareas de adaptación al medio y el uso de electrodomésticos básicos; los fisioterapeutas valoran las habilidades instrumentales, como cambiar una bombilla, abrir/cerrar puertas o usar las llaves, y los trabajadores sociales valoran las tareas de autocuidado y relación social.
El segundo correo, con el listado de los 24 ítems resultantes, se remitió a los 43 expertos que contestaron la primera fase, que seleccionaron los 10 más relevantes según su parecer. Con las respuestas obtenidas de los 33 expertos que seguían respondiendo, seleccionamos los ítems que obtuvieron una puntuación > 10, con un resultado de 14 ítems (tabla 2).
El tercer correo fue enviado a las mismas personas que el anterior y en él se les adjuntaba el listado de los 14 ítems resultantes para que puntuaran los 10 que consideraran más relevantes (puntuaban de 1 a 10 puntos, de menor a mayor relevancia). Contestaron 30 expertos que continuaban en el estudio y obtuvimos, ordenados por puntuación (total 1.650 puntos, correspondientes al sumatorio de las 10 puntuaciones de los 30 expertos), los 10 ítems clave para incluir en el cuestionario final (tabla 3). De los 30 profesionales que concluyeron el estudio, 12 eran médicos de familia (40,0%); 11, geriatras (36,7%); 5, enfermeros (16,6%); 2, fisioterapeutas (6,7%); y ninguno, trabajador social.
Las pérdidas totales fueron 27; en la primera fase se perdió a 14; en la segunda, a 10 y en la tercera y última, a 3.
Discusión
Un aspecto fundamental del estudio es haber contado con un equipo multidisciplinario de expertos que desarrollan tareas clínicas, lo que ha permitido incluir ítems de habilidades específicamente físicas o instrumentales (que no se recogen de manera habitual en otras escalas de este tipo) y otros que pueden tener una mayor trascendencia práctica. Este aspecto se corrobora por el hecho de que en las primeras respuestas emitidas se objetiva una relación entre el tipo de ítems y el profesional que lo califica. La integración de todos ellos contribuye a mejorar la validez y a darle más riqueza de contenido.
Las mejoras conseguidas con respecto a la escala ya disponible más empleada para valorar las AIVD (índice de Lawton y Brody) son la disminución de la influencia del sexo y la ampliación del tipo de actividades representadas en los ítems. Algunos de los ítems resultantes en este proyecto de nueva escala son similares al índice de Lawton (ítems 1, 2, 3, 4, 7 y 9, indicados en la tabla 3), aunque se resta importancia a las tareas domésticas, que quedan recogidas en 2 de los 10 futuros ítems de la nueva escala frente a 4 de los 8 existentes en la de Lawton, para evitar el sesgo de sexo. Estos ítems, presentes en ambas escalas, en la nueva se intenta orientarlos hacia actividades que suelen ser realizadas por ambos sexos, no limitándolas a aquellas en las que los varones suelen obtener menor puntuación. Se incide más sobre otro tipo de actividades complejas que permiten que la persona se adapte a su entorno y mantenga su independencia en la comunidad.
Se eligieron 10 ítems porque había apreciable diferencia de puntos con respecto a los siguientes, aunque posteriores análisis dentro del proceso de creación y validación del cuestionario determinarán el número de ítems definitivo. Aunque el ítem de relación social no parece tan instrumental como el resto, refleja un nivel de funcionamiento global en un área básica para poder mantenerse en la comunidad.
Las actividades más valoradas son la utilización de fármacos, de gran trascendencia por su alta prevalencia y repercusión, y el uso del teléfono, que es considerado un «ítem de subsistencia» por el trasfondo de su correcta utilización.
Un aspecto que debe ser destacado como novedoso dentro de la metodología de este trabajo es el uso del correo electrónico como medio de comunicación con los expertos dentro del estudio Delphi. Este sistema ha resultado rápido, cómodo y con amplias posibilidades, y no ha comportado un número inferior de pérdidas (47,4%) respecto al método más tradicional mediante correo postal9.
Este trabajo supone un primer paso en la creación y la validación de un futuro cuestionario, dotándole de validez de contenido. En fases posteriores se buscará la validez aparente y se analizarán la fiabilidad, la validez de criterio y la validez concurrente y predictiva.
Conclusiones
El carácter multidisciplinario y clínico de los expertos ha contribuido a enriquecer el abanico de actividades valoradas en el nuevo cuestionario, así como a hacerlo más práctico y útil en el día a día de la práctica clínica de la atención primaria.
En este nuevo cuestionario, sólo 2 ítems podrían tener influencia de sexo (a diferencia de lo que ocurre en otros cuestionarios disponibles), aunque «realizar compras» no se limita a compras domésticas, y en las «tareas domésticas» se incluyen también actividades realizadas por los varones.
Los ítems más valorados son la utilización de la medicación (de gran trascendencia por su alta prevalencia y repercusión) y el uso del teléfono (considerada una actividad-ítem de subsistencia).
Como ventajas con respecto al índice de Lawton, se ha conseguido una reducción del sesgo de sexo y una ampliación del rango de actividades valoradas.
Como ya se ha mencionado, el presente trabajo supone un primer paso (validez de contenido) para la creación y validación del cuestionario; otros expertos en cuestionarios participarán en la siguiente fase (validez aparente). Posteriormente se analizará la fiabilidad del cuestionario, así como la validez de criterio y concurrente con otros índices.
Agradecimientos
A los expertos que han participado en el estudio, y a las dos sociedades científicas que los representan: semFYC y SEGG.
