Sres. Directores: Agradecemos la posibilidad de responder a la carta remitida a su Revista sobre nuestro estudio titulado «Uso de antibióticos en atención primaria: tratamiento de la infección urinaria».
Primero, nuestro estudio pretende ser una aportación al conocimiento del tratamiento antibiótico en la infección urinaria reflejando cuál es la práctica y en qué condiciones se aplica; de ahí el enfoque retrospectivo a partir de datos de historias clínicas. Sólo secundariamente (como se recoge en los objetivos) se pretende hacer un aportación al conocimiento del perfil microbiológico de nuestra zona. El estudio se enmarca en una estrategia global de «política de antibióticos» que hace años impulsa la Unidad de Farmacología Clínica de Atención Primaria de Mallorca. Como actividad central de esta estrategia se formó una Comisión de Antibióticos de Atención Primaria donde están representados microbiólogos y especialistas en enfermedades infecciosas de nuestro hospital de referencia. Esta colaboración ha proporcionado diferentes resultados muy útiles para los médicos recogidos en una publicación con formato de manual de bolsillo, de ámbito local, distribución gratuita y a disposición de cualquier interesado1. Con esto queremos explicar que no sólo consideramos de utilidad la participación de microbiólogos, sino que lo hemos llevado a la práctica.
Pasamos a los comentarios. Estamos de acuerdo en que la biotipificación y tipificación permiten distinguir entre diferentes clones de una especie y, de disponer de esta técnica en AP, hubiera permitido distinguir algunos supuestos casos de reinfecciones que fueron consideradas como recidivas y por tanto infecciones complicadas. Sin embargo, en el apartado de métodos definíamos ambos casos (recidivas por el mismo germen y reinfecciones por distinto germen) como infecciones recurrentes y por tanto: a) era considerado un nuevo caso, y b) era considerada infección complicada; la diferenciación entre clones no habría modificado ni el número de casos, ni los resultados, ni las recomendaciones terapéuticas. Sin embargo es cierto, y así lo asumíamos en «limitaciones metodológicas», que ésta definición sobreestimaría el número de infecciones complicadas. También advertíamos, en aquel apartado, que perseguíamos acercarnos lo más posible al modo de actuar habitual en la práctica y la biotipificación no es habitual en atención primaria.
Reconocemos como carencia que no se mencione el método de cultivo empleado pero, mucho más, la definición de resistente e intermedio como casos de resistencia. Aunque así se considera casi de rutina, debiera haberse explicitado en el apartado de métodos. La obtención de los datos de los cultivos clasificados como desconocidos directamente del laboratorio, quizá podría aportar más datos, pero también sospechamos que una parte apreciable de ese 9,9% fueron cultivos solicitados pero no realizados por falta de cumplimiento de los pacientes.
A nosotros también nos sorprendió la aparente paradoja de que hubiera más resistencias a ampicilina/ sulbactam que a ampicilina. La explicación que nos proporcionaron los microbiólogos consultados es doble: a) las enterobacterias actualmente están en una fase de extraordinaria hiperproducción de betalactamasas; la actividad del sulbactam (al contrario que el clavulánico por ejemplo) frente a esta hiperproducción podría ser insuficiente, y b) no siempre se prueban ampicilina y ampicilina/sulbactam en cada antibiograma; por tanto, podría tratarse de diferentes poblaciones que al ser sumadas originan datos diferentes.
Hasta los farmacólogos clínicos sabemos que la cefazolina pertenece a la primera generación de cefalosporinas. Que se trataba de una omisión en la redacción al no incluir «excepto cefazolina» en la frase «resultado válido para cefalosporinas de primera generación» en los resultados de la cefalexina, habrá sido probablemente más evidente para Alós que para los lectores.
En pruebas de antibiogramas los microbiólogos consideran dos comportamientos de las cefalosporinas de primera generación: por un lado la cefalexina cuyo resultado es extrapolable a todas las otras cefalosporinas de primera generación (excepto cefazolina) y por otro cefazolina que presenta un resultado independiente.
Somos conscientes que muchos textos clásicos y autores desaconsejan la utilización de la amoxicilina en infecciones urinarias. Sin embargo, consideramos que el abandonar este antibiótico en infecciones sin afectación de parénquima quizás no esta justificado. Además de compartir las dudas existentes sobre la relevancia clínica de las determinaciones de sensibilidad in vitro2,3 seguimos viendo ejemplos de cómo a pesar de la elevada resistencia de E. coli a la amoxicilina in vitro este antibiótico sigue curando las infecciones urinarias no complicadas en similar proporción a otros antibióticos4.
También comprendemos la extrañeza que puede causar la frase «progresiva aparición de resistencias», cuando no se mencionan ni datos previos ni posteriores. Cuando redactábamos la discusión del artículo disponíamos de los mapas de resistencias bacterianas del año 1994 y primer semestre de 1995 para las muestras de AP1. El porcentaje de resistencias a E. coli a quinolonas (muy utilizadas) fue de 9,5% (nuestro estudio, 1992), 14% (1994) y 16% (1995); para la nitrofurantoína (poco utilizado) fue de 7,1% (nuestro estudio, 1992), 3% (1994), 4% (1995) y como nos pareció evidente, hablamos de un aumento progresivo de resistencias en antibióticos muy utilizados y escasa resistencia en poco utilizados. Además hay datos publicados que muestran que nuestras cifras de resistencias en 1992 también eran mayores a las de la provincia de Girona en verano de 1991 (5%)5 y estas superiores a los años 1987 (región centro; 1%)6,7 y 1986 (Barcelona8 y Madrid9; 0%). Quizás sí es posible hablar de cierta progresión...
En ningún sitio de nuestro artículo se escribe que el nivel de consumo sea el «único» factor que origina la resistencia a los antibióticos y jamás nos atreveríamos a pretender que nuestro estudio demuestre nada en ese sentido pues está diseñado con otros objetivos.
Estamos en absoluto desacuerdo con la última opinión de Alós. No es el laboratorio de microbiología quién debe decidir qué antibióticos ensayar sino un grupo de trabajo, como el mencionado antes, donde se valoren los argumentos de microbiólogos, farmacólogos clínicos y médicos de atención primaria. La inclusión en los antibiogramas de antibióticos como pipemídico y fosfomicina no se basa en «preferencias» de los clínicos sino en necesidades básicas de una política de antibióticos racional: emplear fármacos que no tienen utilidad sistémica, en infecciones urinarias banales, antes que aquellos que sí la tienen.
Otra cuestión es cómo les resulte más fácil o eficiente a los microbiólogos analizar esa sensibilidad; y aquí es donde habría que pedir a los microbiólogos mayor información para los clínicos: al médico de primaria probablemente le dé igual cómo o con qué detectar mutaciones en el gen gyrA pero si le manda los resultados de nalidíxico sin explicarle que son extrapolables a pipemídico (que por cierto no compartimos su opinión de que lo sean; el nalidíxico es bastante más frecuentemente resistente), los de oxacilina sin explicarles que puede utilizar cloxacilina, de ampicilina para amoxicilina o de cefalexina para el resto de cefalosporinas de primera generación (excepto cefazolina) está literalmente torpedeando cualquier intento de racionalizar la utilización de antibióticos en AP. De hecho otra de las grandes prioridades y logros de la mencionada Comisión de Antibióticos de AP de Mallorca ha sido la incorporación de antibiogramas escalonados específicos para AP donde se incluyen fármacos como los mencionados o por lo menos donde se explica las equivalencias en sensibilidad1.
