Objetive. To assess acceptability and adherence to a tuberculosis screening programme (TSP) in Maghrebi immigrants (MI).
Design. A descriptive crossover study.
Setting. Primary health care service.
Individuals. MI residing in a periurban health district. All people who attended clinic for consultation at a primary care center were systematically recommended to be screened for tuberculosis
Intervention. Individuals accomplished a questionnaire in arabic (with interpreter assistance) and were subjected to tuberculosis infection/illnes screening tests till they were assigned one of the definitive diagnostic classes of the American Thoracic Society.
Results. 219 individuals were offered the TSP (sex ratio 6.2:1). 166 individuals (76.1%) accepted the test and kept their first appointment: 147 males (78.2%) versus 19 females (63.3%); difference in acceptance by gender was not significant (*2=3.14; p=0.07). Fourteen individuals did not complete the study (8.6%): one did not attend clinic for Mantoux reading, four did not have the chest X-ray, three did not present themselves on their Mantoux reading, nor did they have the chest X-ray and, six did not deliver sputum samples (11.1% of the required samples). Six cases of TB were diagnosed.
Conclusions. Given the special features of the MI (communication difficulties, illegal status, no fixed abode...) acceptance and adherence to TSP are considered to be high. The diagnostic effectiveness, though considerable, was affected by the high number of individuals which did not deliver sputum samples. TSP directed to MI must have a specific design in order to facilitate acceptance and adherence.
Introducción
Una de las bolsas más importantes de persistencia de la tuberculosis (TB) en los países desarrollados, con tasas más bajas de enfermedad, es la constituida por los inmigrantes procedentes de países con alta prevalencia. En la Unión Europea la inmigración supone un 3% de la población, pero dependiendo de los países aporta el 23-32% de los enfermos de TB1,2.
En el Área Sanitaria 6 de AP de la Comunidad de Madrid, una quinta parte de los casos de TB diagnosticados en 1995 eran inmigrantes magrebíes (IM). Ante la relevancia del problema de la TB en ese colectivo en nuestra comunidad, y siguiendo las recomendaciones del Consenso Nacional para el Control de la Tuberculosis en España3, en 1996 iniciamos un programa de búsqueda activa de tuberculosis (PBAT) dirigido a este grupo de riesgo en nuestra zona básica de salud. En este trabajo presentamos los resultados del programa en relación con la aceptación y adhesión a las distintas intervenciones que se realizaron, y proponemos algunas soluciones a los problemas más comunes que pudieran dificultar el acceso y la adhesión a la realización de programas similares en otras ubicaciones.
Material y método
Sujetos
El programa está dirigido a los IM usuarios del Centro de Salud (CS) de Collado Villalba. En el momento de su inicio, septiembre de 1996, la población adscrita al centro según los datos del registro de tarjeta sanitaria individual era de 512 personas, con una razón de masculinidad de 7:1. Sin embargo, en esas mismas fechas, la población IM empadronada era de 715 y la población de hecho, considerando ilegales y transeúntes, se estimaba en unos 1.500. Los datos que presentamos aquí abarcan el período comprendido desde el inicio del programa hasta junio de 1998.
Método
Los sujetos fueron captados desde las consultas de medicina general. Al finalizar la asistencia que motivara la cita, y tras una información estructurada en español sobre la TB, el médico recomendaba y ofertaba la realización del estudio. La única limitación que se estableció a la hora de hacer la oferta fue el que no se pudiera garantizar su inicio en los 7 días siguientes. Aquellos individuos que aceptaban la oferta eran derivados al profesional de enfermería responsable del seguimiento del programa, y éste facilitaba el día y la hora de la primera cita. Se habilitaron 4 días en semana, en horario de 17.00 a 20.00 h, para la realización de las diferentes actividades.
El día de la primera cita se realizaban las siguientes intervenciones: a) interrogatorio sistematizado, mediante un cuestionario en árabe, destinado a recoger información sobre la existencia de clínica sugestiva de enfermedad tuberculosa (ETB), antecedentes personales y familiares de TB, datos demográficos y socioeconómicos; b) exploración física (peso, talla, tensión arterial, constatación de cicatriz BCG, adenopatías cervicales y auscultación pulmonar), y c) prueba de Mantoux (Mx), siguiendo las recomendaciones técnicas del Consenso Nacional para el Control de la Tuberculosis en España3.
En los casos con clínica sugestiva de ETB, se realizaba una radiografía de tórax el mismo día de la entrevista. En los demás, se les entregaba un volante para que ellos mismos solicitaran día y hora para la realización de la prueba, y se les citaba 3 días más tarde en consulta para la lectura del Mx. Aquellos que presentaron una reacción <10 mm recibieron una segunda prueba 7-10 días después de la primera para controlar el efecto booster. Las exploraciones radiológicas fueron realizadas en las dependencias del CS pertenecientes al Servicio de Radiología de la Clínica Universitaria Puerta de Hierro (CUPH).
A la vista de los resultados de la anamnesis, prueba de Mx y radiografía, la actuación fue:
1. Individuos asintomáticos con Mx <5 mm (*2) y con radiografía de tórax normal: se daba por finalizado el estudio.
2. Individuos con síntomas sugestivos de ETB y/o con radiografía de tórax anormal: se solicitaba baciloscopia y cultivo de esputo (BCE) con independencia del resultado del Mx. Los pacientes eran instruidos en la recogida de las muestras con la ayuda del intérprete. Las muestras eran entregadas siguiendo el procedimiento habitual establecido en el equipo, de 8.30 a 9.30 en la mañana del último día de recogida, en las dependencias del CS, y eran remitidas al Departamento de Micobacterias de la CUPH, donde se procesaban para baciloscopia y cultivo.
3. Individuos con Mx>=5mm en los que se consideraba descartada la existencia de ETB: eran derivados a su médico de cabecera con un informe de los resultados del estudio para que valorara la oportunidad de realizar quimioprofilaxis.
Mediciones
Se consideró que un individuo accedía a la realización del estudio cuando, habiendo aceptado la oferta, acudía al menos a la primera de las citas. Se consideró como fecha de inicio aquella en que el paciente recibía la primera de las intervenciones, y como fecha de finalización aquella en la que el sujeto quedaba asignado a una de las clases diagnósticas definitivas de la American Thoracic Society (ATS)4.
1. Adhesión a la prueba de Mx: la adhesión a la realización de la prueba se cuantificó como el porcentaje de Mx leídos en relación con el total de los indicados. La adhesión a la lectura se determinó midiendo el tiempo transcurrido desde la colocación hasta la lectura.
2. Adhesión a la radiografía de tórax: la adhesión a la realización se cuantificó como el porcentaje de individuos que realizaron la prueba en relación con el total de individuos a los que se les indicó. Se midió además el tiempo transcurrido desde que se hizo la radiografía hasta que el paciente acudía para conocer el resultado de la prueba.
3. Adhesión a la realización de la BCE: se cuantificó como el porcentaje de individuos que entregaron las muestras en relación con el total de individuos a los que se les indicó. Se midió además el tiempo transcurrido desde que se solicitaba la recogida de los esputos hasta que eran entregados en el CS.
4. Duración del estudio: diferencia entre la fecha de finalización y la de inicio.
Análisis estadístico. Se realizó estadística descriptiva de las variables mediante distribución de frecuencia, medidas de tendencia central, desviación estándar y cálculo de los intervalos de confianza al 95% (IC del 95%). La homogeneidad de las proporciones fue contrastada mediante la prueba de ji-cuadrado.
Resultados
Se ofertó la realización del estudio a 218 individuos, 188 varones y 30 mujeres. Aceptaron y acudieron a la primera cita 166 (76,1%; IC del 95%, 69,8-81,5%), un 78,2% de los varones (IC del 95%, 71,5-83,7%) y el 63,3% de las mujeres (IC del 95%, 43,9-79,5%). Aunque el porcentaje de mujeres que aceptaron la realización del estudio fue menor que el de varones, las diferencias no fueron estadísticamente significativas (*2=3,14; p=0,07). La edad media de los individuos estudiados fue de 34,2±10,7 años (media±DE), 34,37±10,7 años para los varones y 32,89±10,6 para las mujeres.
De los 166 inmigrantes que iniciaron el programa terminaron 152 sujetos, un 91,6% (IC del 95%, 86,0-95,1%), diagnosticándose 6 casos de ETB (3,9%; IC del 95%, 1,5-8,1%). No completaron el estudio 14 sujetos (8,4%; IC del 95%, 4,9-14,0%): uno no acudió a la lectura del Mx, cuatro no se hicieron la radiografía, tres no acudieron a la lectura ni a la radiografía y seis no entregaron los esputos. Por pruebas:
Exploración clínica
Se realizó la exploración a 163 de los participantes, el 98,2% (IC del 95%, 94,4-99,5%); 3 individuos varones se negaron a que se les practicara la exploración sin dar razón alguna, aunque accedieron al resto de las pruebas.
Prueba de Mx
Se tienen los resultados de al menos una prueba de Mx en 162 sujetos, el 97,6% (IC del 95%, 93,6-99,2%). Los datos correspondientes a la adhesión a la realización y a la lectura de la prueba de Mx se muestran en la tabla 1.
La adhesión a la realización del primer Mx fue del 95,8% (IC del 95%, 91,2-98,1%), mientras que para el segundo fue del 84,8% (IC del 95%, 70,5-93,2%).
En cuanto a la adhesión a la lectura del primer Mx, un 90,3% (IC del 95%, 84,5-94,2%) de los individuos acudieron 48-96 horas después de su colocación. No obstante, en ninguno de los 10 casos que acudieron para su lectura pasadas 96 horas de la colocación se necesitó repetir la inyección, ya que en todos ellos la reacción fue superior a los 15 mm de diámetro. Fue necesario dar una cita adicional para la prueba de Mx a 46 individuos, tres de los que no acudieron a la lectura del primer Mx y 43 por presentar una reacción <10 mm en la primera prueba; de éstos, seis no acudieron a su realización y uno, aunque acudió a su realización, no lo hizo a la lectura (todos ellos pertenecían al grupo con reacción previa <10 mm). En esta segunda prueba el 97,5% (IC del 95%, 85,3-99,9%) de los sujetos acudió en las 48-96 horas siguientes a su colocación.
Exploración radiológica
Se solicitaron 154 exploraciones radiológicas, de las que se obtuvieron 147, el 95,5% (IC del 95%, 90,5-98,0%). En la figura 1 se refleja el porcentaje de individuos que acude por los resultados de la exploración en función del tiempo transcurrido desde que se lleva a cabo la radiografía. De los 147 individuos que se hicieron la radiografía, un 53,7% acudió en los 4 días siguientes a la realización de la exploración (en diez de ellos las radiografías se solicitaron con carácter urgente y se examinaron en el día) y un 10% invirtió un tiempo igual o superior a 11 días, destacando que 3 individuos tardaron más de un mes.
Baciloscopia-cultivo
Se solicitaron un total de 54 estudios microbiológicos de esputo, el 32,5% de los sujetos estudiados (IC del 95%, 25,6-40,3%). De ellos, 48 entregaron las muestras de esputo y 6 (11,1%; IC del 95%, 4,6-23,3%) se perdieron para el estudio en este punto.
En la figura 2 se refleja el porcentaje de individuos que entregan las muestras de esputo en función del tiempo que tardaron en hacerlo. De los 48 individuos que entregaron la muestra, un 58,3% lo hizo en los 10 días siguientes a la petición y en 2 casos se invirtió más de un mes (32 y 70 días, respectivamente).
Duración total del estudio
En la figura 3 se representa el porcentaje de individuos que finalizaron el estudio en función del tiempo invertido según se solicitara o no BCE de esputo. Un 50% de los individuos que no necesitaron entregar muestra de esputo (n=104) invirtió 11 días o menos en finalizar el estudio, aunque cuatro de ellos, el 3,8% (IC del 95%, 1,2-10,1%), emplearon más de 90 días. Entre los que se solicitó BCE y finalizaron (n=48), un 50% de los individuos invirtió 73 días o menos en finalizar el estudio y diez de ellos, el 20,8% (IC del 95%, 11,0-35,4%) invirtieron más de 90 días.
Discusión
Para alcanzar un progreso significativo y económicamente aceptable en la lucha antituberculosa, es necesario identificar en cada área o grupo poblacional los individuos de alto riesgo de infección/enfermedad y establecer estrategias de acción proporcionales a la gravedad que suponga el problema de la enfermedad3,5-7. La prevalencia de TB en el norte de África se ha estimado en 120/100.000 habitantes/año8, lo que convierte a los IM en un grupo de riesgo para la enfermedad y hace recomendable el establecimiento de PBAT dirigidos a este colectivo3,5,14.
Los resultados obtenidos en la aceptabilidad (76,1%) y la adhesión global (91,6%) en nuestro programa se consideran elevados, no sólo en relación con lo que cabría esperar por las características de la población estudiada (joven, trabajadora, asintomática, con frecuentes cambios de domicilio y con dificultades por el idioma), sino también cuando se comparan con los conseguidos en estudios de contactos realizados en atención primaria sobre población general9 o en un programa similar realizado en una población reclusa10, en los que se consiguió una adhesión de 76,8 y 82,2%, respectivamente. Creemos que la participación del intérprete ha sido fundamental para conseguir ese grado de adhesión. No se consiguieron valores más altos por los frecuentes cambios de domicilio de esta población (nos fue imposible localizar a los 14 sujetos que no finalizaron). En cuanto a la aceptabilidad, posiblemente hubiera sido mayor si la oferta la hubiéramos hecho en árabe y no en español, ya que la dificultad del idioma impide la comprensión de la pertinencia de la realización de las pruebas.
Por lo que respecta a los datos de duración del estudio, como es lógico, la duración media fue diferente según fuera necesario o no pedir BCE. La ATS establece como aceptable el que un sujeto permanezca en estudio para descartar ETB no más de 90 días4. En nuestro caso esta circunstancia se dio en el 96,2% de los individuos para los que no fue necesaria la petición de BCE, pero sólo en el 79,2% de aquellos en que fue necesaria la petición. Los principales condicionantes del retraso en la finalización fueron: el tiempo que los sujetos invirtieron desde que se les daba la petición para solicitar la radiografía hasta que se realizaban la prueba (en parte por la lista de espera de radiología, en parte por las posibilidades del paciente para venir otro día), el tiempo que invirtieron desde que se hacían la radiografía hasta que acudían a recoger el resultado (un 20% invirtió más de una semana y de éstos 3 individuos invirtieron más de un mes) y el tiempo que invirtieron para entregar las muestras de esputo desde que se les hacía la petición (un 20% invirtió más de 2 semanas y de éstos 2 sujetos tardaron más de un mes).
Creemos que, tras el idioma, el principal condicionante de la aceptabilidad/adhesión de los IM a este tipo de programas es la accesibilidad horaria. En nuestra población, la mayoría tenía su jornada laboral desde las 8.00 a las 17.00 horas, y una gran dificultad para poder ausentarse del trabajo (eran jornaleros, el día que no trabajaban no cobraban) incluso por motivo justificado (las bajas por enfermedad a menudo van seguidas de la suspensión de la relación laboral).
Con las mujeres, la aceptabilidad puede estar aun más comprometida: el conocimiento del español suele ser más limitado, tienen acusada dependencia de sus esposos (cuando hacíamos la oferta, quien solía aceptarla o no era el esposo) y tienen dificultades para aceptar ser atendidas por profesionales varones (a menudo solicitan ser asistidas por un profesional del sexo femenino). En nuestro estudio el porcentaje de mujeres que aceptaron fue menor que el de varones, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Con todo, el problema más grave que hemos tenido en la realización del estudio ha sido el que no pudiéramos conseguir muestras de esputo en 6 sujetos a los que se les indicó (no acudieron a entregarlas y fue imposible la localización de los individuos), ya que es el grupo en el que se solicita esta prueba donde la sospecha de enfermedad es más elevada.
Dadas las particularidades del colectivo de IM, los PBAT dirigidos a este grupo de riesgo deben tener un diseño específico11,12. A tenor de nuestra experiencia, las recomendaciones generales que pueden posibilitar la consecución de los mejores resultados en este tipo de programas son:
1. Contactar con los líderes de la comunidad, en las asociaciones de emigrantes o centros de reunión, incluidos los religiosos, con un doble objetivo, identificar posibles colaboradores y facilitar la buena acogida de la intervención.
2. Conseguir la participación de un intérprete: en nuestra experiencia resultó fácil conseguir la cooperación tanto de los líderes de la comunidad como de algún joven estudiante. Estos colaboradores tienen un papel esencial a la hora de explicar la técnica de recogida del esputo, recopilar información sobre quimioprofilaxis o tratamiento antituberculoso previo e informar sobre las pautas de tratamiento preventivo. La colaboración se convierte en imprescindible para los casos de diagnóstico de TB activa, ya que permite la identificación de los contactos, explicar medidas de aislamiento, características de la enfermedad, del tratamiento, efectos secundarios de la medicación... La información escrita, aun en árabe, tiene muy poca utilidad porque la mayoría de los emigrantes son analfabetos o no tienen estudios (un 45,8% de los que participaron en nuestro programa). La tarea de estos intérpretes debería extenderse a los servicios especializados donde se atiendan inmigrantes con TB y aquí es, precisamente, donde la colaboración con primaria es especialmente importante, pues la situación del colectivo hace impracticable la búsqueda de contactos desde la atención especializada.
3. Con el fin de facilitar la aceptabilidad, sobre todo de las mujeres, y la adhesión, siempre que se haga la oferta a un inmigrante debe dársele la posibilidad de acudir con su pareja y hacer el estudio de forma simultánea.
4. Garantizar una buena accesibilidad horaria: en nuestra población, la máxima accesibilidad se conseguía a partir de las 19.00 horas; incluso sería deseable habilitar algún sábado y eliminar trabas burocráticas (necesidad de pedir cita para acudir al centro).
5. Tomar dos direcciones de contacto de cada participante, la propia y una alternativa de algún compañero o persona de confianza. Ello facilitaría localizar las pérdidas en caso de cambio de domicilio.
6. Disminuir al mínimo el número de citas y concentrarlas en el tiempo. En la tabla 2 se presenta una propuesta de calendario para la organización.
7. Por último, es imprescindible entregar informe escrito sobre el resultado del estudio a todos los participantes, indicándole al sujeto que lo muestre siempre que le sea practicada una prueba de Mx o sea interrogado por sus antecedentes en relación con la TB.
La capacidad de los EAP para el control y seguimiento de los casos de TB es cuestionada por algunos autores2,13. Sin embargo, los medios y las posibilidades de la AP, tanto para la implantación de PBAT en grupos de alto riesgo (contactos de TB activa, sin techo, inmigrantes procedentes de países con alta prevalencia de enfermedad...), como para la incorporación de los tratamientos directamente observados (tratamiento estándar en Estados Unidos14 y el mejor considerado por la OMS15) son incuestionables y hacen que sea imprescindible su participación en todo programa que tenga como objetivo la prevención y el control de la TB, si no se quiere continuar con la situación que ha hecho que la TB tenga en este país la peor situación de Europa Occidental y América del Norte, con excepción de Portugal, con una incidencia superior a 40/100.000 habitantes, que nos califica como país con TB común16.
Agradecimientos
A Khalid Chacrane por su labor como intérprete; a la Dra. Rosa Daza (Servicio de Microbiología de la Clínica Universitaria Puerta de Hierro), a Ernesto J. Perea y Nuria E. Montáñez (técnicos especialistas en radiología) y a todos los profesionales del Centro de Salud de Collado-Villalba que, con su participación y entusiasmo, han hecho posible la realización de este estudio.
