La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología muy frecuente en nuestra población. En España se estima que afecta a un 9% de personas mayores de 40 años, y este porcentaje se eleva a un 20% entre las mayores de 65 años. Además, la estrecha relación etiológica con el consumo del tabaco hace esperar un aumento de estas cifras. Pero la importancia de esta enfermedad no finaliza en su elevada prevalencia, sino que hay que añadir el alto coste económico, el gran consumo de recursos, las repercusiones laborales, la morbimortalidad asociada, el grave deterioro de la calidad de vida de quienes la presentan, etc. Todos estos factores hacen de la EPOC un problema sociosanitario de gran magnitud.
Precisamente, con el objetivo de aumentar la sensibilidad ante esta enfermedad, se han llevado a cabo recientemente algunas iniciativas muy interesantes. Una de ellas, promovida por un comité internacional de expertos, nació en el seno de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos. Se trata del «GOLD» (Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease), un consenso mundial sobre la estrategia para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la EPOC1. Otra iniciativa, ésta en nuestro país, es el documento conjunto de las Sociedades Españolas de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) sobre las recomendaciones para la atención al paciente con EPOC2. Este documento pretende ser una guía que oriente tanto a los médicos de atención primaria como a los especialistas en neumología, en el manejo cotidiano de esta enfermedad, y hace especial hincapié en la importancia de la colaboración entre ambos especialistas para conseguir el mejor uso posible de los recursos disponibles.
A pesar de todos los esfuerzos, se trata de una enfermedad crónica e invalidante, sin tratamiento curativo y que provoca una afectación importante desde el punto de vista psicológico y social. Todos estos aspectos se valoran mal con los métodos objetivos clínicos y funcionales, que tampoco se correlacionan bien con la autopercepción de la salud ni con las mejorías subjetivas detectadas después de algunos tratamientos o programas de rehabilitación. Por todo esto, en los últimos años se ha incorporado al manejo de esta enfermedad el estudio de la calidad de vida3,4.
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es la valoración e interpretación que cada paciente hace sobre la repercusión de su enfermedad en su persona y en su estilo de vida. Viene condicionada por diferentes factores como creencias, educación, actividad laboral y vivencia de la enfermedad, entre otros. Esta evaluación suele proporcionar una visión no coincidente con la que se extrae de los datos clínicos y funcionales. Ante esto, cabe preguntarse cómo se debe valorar al paciente, si puede realmente «medirse» la salud del enfermo con EPOC. Precisamente, sobre esta interesante cuestión versa un extraordinario trabajo que se incluye en este mismo número de la revista. Los autores pretenden estudiar cómo se relacionan las medidas de salud objetivas, caso de la espirometría, con las medidas subjetivas (CVRS). Se trata de una propuesta muy interesante, ya que últimamente el debate sobre los objetivos del tratamiento de esta enfermedad se ha modificado de forma sustancial con la inclusión de la CVRS. En una enfermedad crónica, con limitadas posibilidades de intervención, la valoración del impacto de los síntomas sobre la vida cotidiana proporciona una visión más global de la enfermedad y puede facilitar la elección del tratamiento más adecuado para cada caso.
La medición de la CVRS se realiza a través de cuestionarios que exploran diferentes aspectos de la vida diaria, como gravedad o intensidad de los síntomas, afectación funcional, percepción de bienestar, etc.5. Estos tests son útiles básicamente para:
Valorar los beneficios terapéuticos y los efectos secundarios de los fármacos en ensayos clínicos.
Realizar el seguimiento clínico de la evolución de la enfermedad.
Llevar a cabo la evaluación global de la capacidad funcional de los pacientes.
Hay dos tipos de tests de calidad de vida: los de tipo genérico, orientados a explorar un amplio espectro de problemas sanitarios (por ejemplo, el «Sickness Impact Profile» o el «Nottingham Health Profile»), y los específicos, dirigidos a investigar aspectos concretos o enfermedades concretas o poblaciones determinadas (por ejemplo, en la EPOC, el «Chronic Respiratory Disease Questionnaire» o el «St George´s Respiratory Questionnaire»). Todos los cuestionarios se han sometido a un análisis profundo para determinar su consistencia, validez, sensibilidad, facilidad de interpretación y sensibilidad a los cambios. Se ha demostrado que la disnea, la tolerancia al ejercicio y los aspectos psicoemocionales relacionados con la EPOC se correlacionan mejor con la calidad de vida que con cualquier otro parámetro funcional (FEV1, gasometría...); así, ha recobrado importancia la rehabilitación respiratoria, dado que ha demostrado su eficacia en mejorar la calidad de vida6.
Pero los cuestionarios presentan también algunas limitaciones. Por ejemplo, al estudiar aspectos subjetivos no queda claro con qué criterio externo se comparan los resultados; los tests específicos se correlacionan bien con la gravedad de la enfermedad, pero no así los genéricos; la interpretación de los resultados no es sencilla. Se ha sugerido que la utilización conjunta de un test genérico y uno específico puede ofrecer una visión más completa. También en este entramado complejo, el trabajo de Fernández Vargas et al representa una vía de investigación acertada, ya que estudia la correlación entre un cuestionario de tipo genérico y otro específico, para proporcionar más luz en este campo.
Todo esto lleva a la conclusión de que, si bien es fundamental la medición objetiva de la función pulmonar, cada vez tiene más importancia la medición de la calidad de vida. Ambas medidas tienen sus dificultades. Así, la objetividad de la espirometría debe someterse a la arbitrariedad cuando se decide un punto de corte a partir del cual hablamos de obstrucción, o de valores normales, o de diferentes grados de severidad. Por su parte, la subjetividad que caracteriza la valoración de la calidad de vida se llena de sentido cuando se comprueba que es capaz de detectar cambios después de algunas intervenciones. Evidentemente es necesaria la combinación de ambos aspectos, lo que proporciona una visión más acertada de la complejidad de una enfermedad crónica que afecta en mayor o menor grado muchos aspectos de la persona enferma. La medida de la calidad de vida es una buena estimación del estado de la enfermedad, o de un aspecto destacable y cuantificable de ella, por lo que su estudio y las investigaciones sobre ella, como el citado trabajo, pueden contribuir a la correcta instauración de medidas terapéuticas adecuadas.
