Introducción
El aumento de la esperanza de vida, la disminución del tiempo de hospitalización, el limitado número de plazas en las residencias geriátricas, el cambio de rol del cuidador en la familia tradicional, junto con la voluntad de la gente mayor de seguir viviendo en la comunidad, han favorecido el desarrollo de servicios de atención domiciliaria1. Cada vez se destinan más recursos a esta actividad, tanto públicos (sociales y sanitarios) como por parte de las familias.
Los equipos de atención primaria atienden a cerca del 6% de las personas > 65 años mediante programas de atención domiciliaria1. Sin embargo, la eficiencia de la atención a domicilio no está plenamente demostrada. Aunque algunos estudios señalen que es una actividad con una buena relación coste-efectividad2, una revisión sistemática Cochrane señala que no hay datos concluyentes3.
Tampoco disponemos de evidencia suficiente para afirmar que una intervención mediante visitas domiciliarias preventivas sea, en términos generales, efectiva4,5. Únicamente se beneficia de dicha intervención el grupo de personas mayores más jovenes (entre 72 y 78 años) que reciben 9 visitas al año y una valoración geriátrica multidimensional.
La mayoría de trabajos publicados sobre los equipos de atención domiciliaria en nuestro país se limita a describir el perfil de los pacientes incluidos. No analizan cómo evolucionan los pacientes con el tiempo, especialmente los > 65 años con enfermedades crónicas6.
Precisamos estudios analíticos para mejorar la calidad asistencial de esta actividad.
Hipótesis y objetivos del estudio
Hipótesis
Determinadas características de los pacientes y del servicio de atención domiciliaria que reciben se asocian con el resultado de la atención, medido por un incremento del grado de dependencia, el deterioro funcional y cognitivo, los ingresos en residencias geriátricas, las visitas a urgencias, los ingresos hospitalarios y la muerte.
Objetivo general
Se pretende realizar una evaluación de la atención domiciliaria que ofrecen los equipos de atención primaria en nuestro entorno a las personas > 65 años de edad con enfermedades crónicas, para identificar las oportunidades de mejora.
Objetivos específicos
Describir los perfiles de los pacientes atendidos en programas de atención domiciliaria.
Describir los servicios sociales y sanitarios que reciben los pacientes incluidos en programas de atención domiciliaria.
Analizar qué variables del paciente y de los servicios que recibe se asocian con el deterioro cognitivo y funcional, la visita a urgencias, el ingreso hospitalario o en una residencia geriátrica, o la muerte.
Método
Diseño
Estudio analítico de seguimiento de una cohorte en pacientes > 65 años con enfermedades crónicas atendidos por equipos de atención primaria de Cataluña dentro del Programa de Atención Domiciliaria.
Toda la información que no se encuentre en los registros secundarios se recogerá expresamente en una entrevista con el paciente. Antes de finalizar el año 2005, todos los investigadores habrán realizado una valoración de cada paciente y recogido toda esta información de los pacientes en fichas específicas siguiendo el protocolo del estudio. Se recogen en la tabla 1 las variables señaladas.
Estas fichas serán enviadas al centro de control del estudio, donde serán informatizadas en una base de datos específica para hacer el seguimiento y el análisis estadístico.
Esta recogida de información en estas fichas se llevará a cabo una vez al año, durante los 2 años siguientes.
Se prevé un control activo de la calidad de la información recibida durante la fase de seguimiento de los enfermos con tal de minimizar los errores y las pérdidas de información.
Se controlará que no haya ninguna variable ausente o fuera de rango.
Se realizará un control de calidad de los datos sobre una muestra aleatoria del 10% de los pacientes del estudio.
Emplazamiento
Equipos de atención primaria de Cataluña (anexo 1 disponible en internet).
Criterios de inclusión de los pacientes
Pacientes a partir de 65 años, no institucionalizados, con alguna enfermedad crónica, que estén incluidos en el programa de atención domiciliaria del equipo de atención primaria de referencia desde hace menos de 12 meses, o bien que se inicien en este servicio durante el período de inclusión en el estudio.
Criterios de exclusión
Rechazo del paciente a participar en el estudio.
Paciente crónico domiciliario que sólo estará temporalmente a cargo del equipo de atención primaria participando en el estudio.
Pacientes oncológicos con una esperanza de vida prevista inferior a 3 meses.
Posquirúrgicos que reciben atención transitoria.
Enfermos con una enfermedad aguda sin ninguna enfermedad crónica de base.
Importante deterioro cognitivo del paciente y del cuidador que hagan imposible la recogida de información.
Método de selección de los sujetos
Los pacientes que aporte cada sanitario se escogerán entre todos los pacientes que tenga asignados en atención domiciliaria de menos de un año de seguimiento o bien una muestra aleatoria simple si tiene más que el número máximo de pacientes que se establezca para cada investigador. Cuando no sea así y falten pacientes, se seleccionarán pacientes consecutivamente a partir de los pacientes que entren nuevos en el servicio de atención domiciliaria durante el período de inclusión, que será de 6 meses.
Cálculo del tamaño de la muestra
Se asume un error alfa = 0,05 y beta = 0,20. Aceptamos a priori una tasa de pérdidas del 15%; el tamaño de la muestra debería ser de 1.272 pacientes.
Análisis estadístico
Se analizarán con contrastes de hipótesis bivariados las posibles diferencias de las variables con información basal entre los pacientes incluidos en el estudio. Este tipo de análisis se hará también para evaluar las posibles diferencias entre los pacientes perdidos durante el seguimiento y los que finalicen correctamente el estudio.
Los gradientes de deterioro funcional y cognitivo total se calcularán hallando la diferencia entre el valor basal y el último evaluado de los respectivos indicadores para los individuos que finalicen el estudio. Mediante la utilización de esta variable, se creará una variable dicotómica de deterioro utilizando su distribución en percentiles y se analizará con un modelo de regresión logística qué variables independientes se asocian.
Se prevé realizar un análisis de supervivencia en el que la variable de resultado final es el ingreso definitivo o bien la muerte, utilizando un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox con algunas covariables dependientes del tiempo referido, la gravedad de las enfermedades crónicas, el estado funcional y cognitivo, y la presencia y el grado y el riesgo de úlceras por presión.
La frecuentación al servicio de urgencias del hospital se calculará haciendo el sumatorio de las visitas y dividiendo por el tiempo en años de seguimiento de cada paciente. Este indicador se utilizará como variable dependiente en un modelo de regresión múltiple para analizar qué variables se asocian. De la misma manera, se estudiará qué variables independientes se asocian con los días de estancia anual en hospitales de agudos.
Para analizar qué variables guardan relación con el tipo de servicio que reciben los pacientes y con su intensidad, se utilizarán pruebas estadísticas bivariables mediante un análisis estratificado de hasta 4 variables con cálculos de los riesgos relativos.
Aspectos de ética de la investigación
Para garantizar la confidencialidad de la información, cada sanitario que participe en el estudio dispondrá de un listado de pacientes que han entrado en el estudio (nombre, apellidos y número de historia clínica), a los cuales asignará un código único para el estudio que servirá a los analistas para identificar anónimamente a cada enfermo.
Los listados originales quedarán en posesión de los profesionales sanitarios del equipo que atiende a los pacientes.
Discusión
Este estudio contribuirá a mejorar los programas de atención domiciliaria de los equipos de atención primaria y permitirá identificar las características del paciente que tienen valor pronóstico, así como conocer las prácticas de atención social y sanitaria que se asocian con una mayor supervivencia y un menor consumo de recursos hospitalarios.
Cabe esperar que haya una alta variabilidad en la práctica clínica debido al elevado tamaño de la muestra, al gran número de investigadores y a la falta de un programa de gestión clínica unificado para los diferentes centros y proveedores. Esta variabilidad es interesante para la investigación, ya que permitirá identificar las prácticas asociadas con los mejores resultados.
Una indiscutible fuente de sesgo es la variabilidad del observador producida por la participación de un número elevado de investigadores distribuidos en diferentes centros. Esta variabilidad en la recogida de datos se intenta corregir mediante la realización de sesiones de formación al inicio del estudio en los diferentes centros, la revisión de todas las fichas para comprobar que los valores están dentro de los límites correctos y, finalmente, la realización de un control de calidad de un 10% de la muestra.
Para conseguir los objetivos del estudio a partir de una muestra gestionable con los recursos disponibles nos hemos visto obligados a limitar las variables estudiadas, así como sus categorizaciones. Contamos, por ejemplo, el número de visitas de enfermería, pero no llegamos a valorar la calidad de la atención prestada en estas visitas. En estudios posteriores se podrán incorporar valoraciones más cualitativas sobre los aspectos que resulten significativos.
El estudio no permite describir la atención domiciliaria que se realiza en Cataluña, ya que cuenta con investigadores voluntarios que facilitan la información clínica de sus pacientes de atención domiciliaria y no con una muestra representativa. Es probable que observemos una calidad clínica superior a la real debido a que contamos con profesionales especialmente sensibilizados con el tema.
