Objetivo. Determinar la efectividad del programa de hipertensión arterial (HTA), basándonos en el grado de detección, disminución de las cifras tensionales y de control.
Diseño. Estudio de intervención antes-después (cuasi-experimental).
Emplazamiento. Atención primaria.
Pacientes. Población >=14 años de edad, perteneciente al equipo de atención primaria, seleccionada aleatoriamente (3.349). En ella identificamos a todas las personas diagnosticadas de hipertensión arterial esencial (237).
Intervención y mediciones principales. La intervención es la aplicación del programa de HTA aprobado en el área sanitaria que sigue las recomendaciones nacionales. Los criterios seguidos son los establecidos en el V Informe del Joint National Committee. La prevalencia global de HTA es del 7,1% y en >=65 años del 51,3%. La disminución en media de la tensión arterial sistólica es 18,9 mmHg y de la tensión arterial diastólica es 13,5 mmHg, ambas con p<0,001. La disminución de las cifras tensionales para los pacientes que presentaban una HTA leve era de 5,4-13,8 para la sistólica y 6,7-11,8 para la diastólica, en los que presentaban una HTA moderada 17,3-22,5 y 12,2-15,7, respectivamente, y para los que presentaban una HTA severa-muy severa 27,6-43,0 y 15,0-23,0. El 39,7% de los pacientes con HTA tienen la tensión arterial sistólica <140 mmHg y el 70,0% una diastólica <90 mmHg al final del período de seguimiento.
Conclusión. La aplicación en condiciones reales del programa de HTA en nuestro equipo de atención primaria nos permite detectar a los ancianos hipertensos, disminuir significativamente las cifras de tensión arterial y disminuirlas en mayor cuantía cuanto más elevadas sean al inicio del seguimiento.
Objective. To establish effectiveness of the hypertension program basing on the deteccion degree, decreasing of blood pressure and control of hypertension.
Design. Intervention study.
Setting. Primary care.
Patients. A group >=14 years of age, treated by the primary health care and selected at random (3,349). Here we found all the patients with hypertension (237).
Intervention and main results. Hypertension program approval of the public health departament. Criteria followed are those suggested in report V of the Joint National Committee. Global prevalence of hypertensión is 7.1% and in the group >=65 years of age 51.3%. Average decrease of the systolic blood pressure is 18.9 mmHg and that of the diastolic blood pressure 13.5 mmHg, both with p<0.001. Decrese for patients with mild hypertension was 5.4-13.8 mmHg for systolic and 6.7-11.8 for diastolic. Patients with moderate hypertension 17.3-22.5 and 12.2-15.7 mmHg respectively and patients with severe hypertension 27.6-43.0 and 15.0-23.0 mmHg. The 39.7% of hypertensive patients have systolic <140 mmHg and 70.0% have diastolic <90 mmHg at the end of monitoring period.
Conclusions. Actual application of hypertension program by our primary care system allows detection of elderly patients with high blood pressure, major decrease of blood pressure, together with a greater decrease even whether they high at the beginning of the monitoring.
Introducción
Los programas de detección, estudio y seguimiento de los pacientes con hipertensión arterial (HTA), de amplia difusión en los equipos de atención primaria (EAP), tienen como objetivo mejorar la calidad de vida y disminuir la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) que tiene asociada la HTA1-3. Actualmente se acepta que la disminución mantenida de las cifras tensionales, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo de ECV, reduce la morbimortalidad por enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular4-7. La mayor parte de los estudios realizados sobre la evaluación de los programas de HTA en los últimos años en el ámbito de la atención primaria en España, se centran en aspectos del proceso asistencial8-11.
En la actualidad la tendencia en atención primaria es determinar si los resultados obtenidos en los ensayos clínicos pueden generalizarse a la práctica comunitaria dada la distancia entre los pacientes procedentes de la población general y los pacientes seleccionados y monitorizados cuidadosamente12-14. Nuestro objetivo es determinar la efectividad de un programa de HTA desarrollado en atención primaria, medida según el grado de detección, de disminución de las cifras tensionales y del control de ésta, así como, investigar su asociación con factores de riesgo de ECV.
Material y métodos
El estudio se realiza en un EAP situado en una ciudad dormitorio, con una población de nivel socioeconómico y cultural bajo y en la que el 5,2% de la población censal es >=65 años.
Para llevar a cabo nuestro objetivo analizamos los resultados con el diseño de un estudio de intervención antes-después donde la intervención es la atención recibida en el programa de HTA que tiene en marcha el EAP, que corresponde al aprobado en el área sanitaria y que sigue las recomendaciones nacionales15. La población de estudio es la población usuaria >=14 años del EAP. El período de estudio es el comprendido entre enero de 1985 y enero de 1995. Los pacientes diagnosticados de HTA debían haber permanecido por lo menos un año en seguimiento. La mediana del período de seguimiento en el EAP es 36 meses (intervalo: 12-118), y la media de duración de la enfermedad desde el diagnóstico es de 7,5 años (desviación estandar: 6,7; intervalo: 1-45). Los datos del inicio del período de seguimiento se recogen de manera retrospectiva. De la población incluida en el estudio seleccionamos una muestra aleatoria. El tamaño estimado de ésta, para una prevalencia de 0,08 (estimada en función de la información de la cartera de servicios del EAP de 1994) con un nivel de confianza de 0,95 y una precisión de 0,05 es 2.827, por lo que, asumiendo un 15% de pérdidas, seleccionamos a 3.349 personas (1.635 varones y 1.714 mujeres). En esta muestra identificamos a todos los pacientes diagnosticados de HTA esencial a través de su registro en el libro de morbilidad crónica.
Los criterios de evaluación de la efectividad del programa son:
Prevalencia de personas con HTA conocida en la población atendida.
Disminución de las cifras de tensión arterial (TA) al final del período de seguimiento en relación con su inicio.
Proporción de personas hipertensas con cifras tensionales controladas (TA <140 y/o <90 mmHg). En todo el proceso hemos seguido los criterios del V Informe del Joint National Committee16.
Las variables analizadas son: edad, sexo, cifras tensionales al inicio y final del seguimiento, tabaquismo activo, hipercolesterolemia, presencia de diabetes mellitus, historia familiar de cardiopatía isquémica a edad temprana, afectación de órganos diana y episodios clínicos de ECV al inicio o durante el seguimiento16.
La toma de TA se realiza con esfigmomanómetros de mercurio, siguiendo las recomendaciones establecidas17. Los valores utilizados para el análisis durante el período de estudio son la media aritmética de los 3 primeros y la de los 4 últimos meses del seguimiento (mínimo de 3 determinaciones).
Para analizar la diferencia observada en la TA durante el período de estudio utilizamos un test de comparación de medias para datos apareados según la distribución t de Student. El análisis multivariante lo realizamos por medio de la regresión lineal múltiple (método paso a paso) cuando la variable dependiente es la disminución de las cifras de TA y con regresión logística cuando la variable dependiente es el control de dichas cifras. Los intervalos de confianza calculados han sido del 95% y la significación estadística de p<0,05.
Resultados
En la muestra estudiada (3.349) identificamos a 237 pacientes hipertensos; el 29% (69) eran varones, y el 71% (168), mujeres. De las personas identificadas como hipertensas el 18,5% son menores de 45 años, el 46,8% tienen edades comprendidas entre 45 y 64 años y el 34,7% son >=65 años.
La prevalencia de HTA es 7,1% (3,8-10,4). En la tabla 1 se muestra su distribución por grupos de edad. El 59,5% de los pacientes tienen una HTA de grado moderado o severo (tabla 2) y el 59,9% presentaban otros factores de riesgo de ECV además de la HTA al inicio del seguimiento. De todos los pacientes, un 12,6% reciben sólo tratamiento no farmacológico, un 53,2% un fármaco, un 30,8% dos fármacos y un 3,4% reciben >=3 fármacos. La distribución según el grupo farmacológico prescrito se expone en la tabla 3.
La disminución en media de las cifras tensionales sistólicas (TAS) y diastólicas (TAD) es mayor cuanto mayor es el grado de HTA (tabla 4), sin diferencias estadísticamente significativas por sexo o grupos de edad. Los pacientes con una TAS inicial >=140 mmHg tienen una disminución en media de la TAS de 18,9 mmHg (16,5-20,3; p<0,0001). El grado de disminución de la TAS se asocia con la TAS inicial, de manera que, a mayor TAS inicial mayor es el descenso obtenido (ß=0,83; IC95%: 0,74-0,93; p<0,0001) y de forma negativa con la edad, de modo que cuanto mayor es la edad del paciente menor es la disminución de la TAS obtenida (ß=-0,21; IC95%: -0,35 a -0,08; p<0,001), una vez hemos controlado por los otros factores de riesgo de ECV estudiados, explicando estas dos variables el 56% de la variabilidad total de la disminución de la cifra de TAS (tabla 5). Los pacientes con una TAD inicial >=90 mmHg tienen una disminución en media de la TAD (inicial menos final) de 13,5 mmHg (12,1-14,9; p<0,001). Esta disminución de la TAD presenta una asociación estadísticamente significativa con la cifra inicial de TAD, de modo que a mayor TAD inicial mayor es el descenso obtenido (ß=0,88; IC95%: 0,76-0,99; p<0,0001) y con los meses de seguimiento del paciente en el EAP (ß=0,04; IC95%: 0,01-0,07; p<0,01), explicando estas dos variables el 52% de la variabilidad total del descenso de la TAD (tabla 5).
Al final del período de seguimiento, el 39,7% (33,5-45,9) de la población con HTA tiene una TAS <140 mmHg y el 70,0% (64,2-75,8) tiene una TAD <90 mmHg sin diferencias estadísticamente significativas por sexo o grupos de edad (tabla 2). El hecho de tener una TAS inferior a 140 mmHg en relación con no tenerla, multiplica por 4,7 (IC95%: 3,9-5,6) la probabilidad de que la cifra de TAD sea menor de 90 mmHg y cuando la TAD es menor de 90 mmHg se multiplica por 6,1 (IC95%: 2,6-14,1) la probabilidad de que la TAS sea menor de 140 mmHg, una vez controlamos por los factores de riesgo de ECV estudiados en ambos casos (tabla 5).
Discusión
La aplicación en condiciones reales del programa de HTA en nuestro EAP nos permite detectar a los ancianos hipertensos, disminuir significativamente las cifras tensionales, y disminuirlas en mayor cuantía en aquellos pacientes que inicialmente las tenían más altas.
Realizamos la evaluación de los resultados del programa a través de fases intermedias como son la detección de personas con HTA, la disminución de las cifras tensionales en cada paciente y el control de ésta, dado que los eventos finales no son factibles de medir en estas poblaciones pequeñas.
Dada la prevalencia obtenida, hemos ajustado ésta por el método indirecto, aplicando las tasas específicas por grupos de edad de la población americana18 y catalana19. La prevalencia de HTA ajustada es del 15,2% (el 53% de lo esperado). Las explicaciones de esta prevalencia inferior a la esperada pudieran ser varias: el infrarregistro, dado que la fuente de información es el registro de morbilidad crónica; el infradiagnóstico, tanto porque los profesionales «banalicemos»20,21 el hallazgo de cifras ligeramente elevadas como porque no se complete la fase de valoración diagnóstica, y, por último, aunque los estudios de cribado de HTA de base poblacional19,22 han observado que la toma sistemática de TA, tanto en la consulta como a través de unidades móviles, han demostrado su eficacia a la hora de detectar cifras tensionales altas en varones y en el grupo de edad de 20-39 años, es preciso afirmar que para el diagnóstico real de HTA la confirmación clínica es imprescindible2,22. La prevalencia de HTA obtenida en nuestro estudio en personas >=65 años es similar a la esperada18,19 siendo en este grupo de edad en el que el impacto poblacional de la disminución de las cifras tensionales en la disminución de los episodios cardiovasculares es mayor a corto plazo6,7,23,24. Nos ha llamado la atención la mayor representación de las mujeres en la población atendida en el programa. Aunque el muestreo aleatorio tiende a que los grupos sean homogéneos, no lo asegura, y otros estudios han observado proporciones de mujeres muy similares (del 65% al 77%), cuando analizan otros aspectos de su población hipertensa10,22,25. Dado que la frecuentación y la presencia de enfermedad son dos factores asociados a la búsqueda de HTA26 y que las mujeres y las personas de edad, consultan antes con su médico de atención primaria y en mayor proporción27, los pacientes de mayor edad y las mujeres son los más beneficiados a la hora de detectar personas con HTA.
Se sabe que cuanto mayor es la cifra de TA mayor es el riesgo de morir por enfermedad coronaria3, y es igualmente conocido que la disminución de las cifras de TA disminuye el riesgo de morir por ECV independientemente de las cifras de TA pretratamiento4. Por último el impacto absoluto de la disminución del número de muertes de ECV es dependiente del riesgo absoluto pretratamiento del paciente4,28.Por todo lo anterior, la disminución obtenida en nuestra población evitará al menos un tercio de los episodios cerebrovasculares y un quinto de los episodios coronarios mortales, y nos informa sobre los que pueden alcanzarse en pacientes hipertensos atendidos en atención primaria.
El porcentaje de pacientes con HTA que tienen cifras de TA controlada (<140 y <90 mmHg) en nuestro estudio son similares en lo que se refiere a al control de la TAS y son mejores en lo referente al control de la TAD que algunos de los estudios publicados en la población española29,30 o en la población americana31, superando en ambos casos el resultado de los estudios19,29,32 que consideran controlada la TA con cifras menores a 160 y menores de 95 mmHg.
Dado que el riesgo de la HTA se modifica sustancialmente por la presencia y el nivel de otros factores de riesgo3,33,34 y que el beneficio del tratamiento hipotensor es mayor cuanto mayor es el riesgo absoluto de ECV28,33, analizamos en nuestro estudio si otros factores de riesgo de ECV, además de la HTA, influían en el descenso alcanzado en las cifras de TA, observando que sólo la edad se mostraba estadísticamente significativa en sentido negativo, es decir que cuanto mayor es la edad, menor era el descenso alcanzado de las cifras de TA. Es necesario realizar desde la atención primaria estudios de base comunitaria en los que se analice la relación riesgo-beneficio a largo plazo del tratamiento farmacológico de la HTA, así como las implicaciones en el tratamiento en la clínica que puede tener la cuantificación del riesgo global de ECV33,34. Los resultados finales del tratamiento de la hipertensión arterial en atención primaria en condiciones reales están influidos por el paciente con su modo de entender la enfermedad y su personalidad, por su contexto sociocultural y económico, y por la atención recibida por el sistema sanitario, por lo que hemos determinado el control y el grado de descenso de las cifras de TA, en pacientes diagnosticados de HTA, aceptando el cumplimiento del programa por ambos protagonistas12,13,14.
