Con el objeto de identificar los factores de éxito y de fracaso, respectivamente, en aquellos países que han desarrollado con fuerza la medicina familiar y en los que no han podido hacerlo, hemos analizado el desarrollo de nuestra disciplina en 16 países de Iberoamérica.
La medicina familiar, como muchos de los procesos innovadores que se iniciaron en el hemisferio occidental, surgió en los países centrales y descendió de norte a sur. Desde el principio, tres décadas atrás, se tenía una visión correcta sobre la misión de la medicina familiar: proporcionar a la población servicios de atención primaria de la salud de alta calidad. Esto implicaba la necesidad de formar un nuevo tipo de profesional de atención primaria. El Reino Unido, que había comenzado mucho antes con atención primaria ofrecida por médicos, los GP, tardó mucho en admitir la necesidad de una preparación especial de posgrado cosa que hizo en 1981, mientras que Estados Unidos y Canadá lo asumieron desde el principio.
Lo mismo sucedió con la discusión sobre si el médico de familia es un especialista o no. En Estados Unidos y en los países que le siguieron en este proceso no hubo dudas sobre la categoría, pero siempre quedó flotando en el aire la observación semántica de que un generalista, por definición, «no puede» ser un especialista.
En los primeros tiempos, podíamos afirmar que existía medicina familiar en un país cuando funcionan los siguientes elementos:
Servicios de medicina familiar para el público.
Programas educativos especiales para formar los médicos de familia.
Más tarde, se describieron las estructuras que soportan el desarrollo de la medicina familiar como un trípode formado por: servicios a la población, un sistema educativo y una organización científico-profesional formada por médicos de familia. Esto nos ponía en igualdad de condiciones estructurales con las especialidades tradicionales. La experiencia de 2 décadas nos muestra que dichos elementos, por sí solos, no bastan para asegurar su desarrollo ya que, aunque existentes en muchos casos, el proceso no progresa con el ritmo necesario o está sencillamente detenido.
Se observó que los servicios debían estar adecuadamente organizados, a cargo de médicos con la preparación requerida para aplicar los principios e instrumentos de la especialidad. Que era preferible un sistema basado en centros de medicina familiar a otro basado en solo practice, característico de la medicina liberal, y en los países o instituciones con sistemas bien organizados los centros llegaron a transformarse en el corazón del sistema de servicios de salud. Una razón de máxima importancia es que los centros constituyen el sustrato casi indispensable para el proceso educativo.
Cuando comenzó este movimiento, en el mundo no existían guías ni líneas concretas de acción, eran sólo conceptos ideales de algunos pensadores como McWhinney en Canadá, Stephens y Geyman en Estados Unidos y Fry en el Reino Unido. Ellos estaban preocupados por lograr una atención médica más humana e integral como contrapeso de la cada vez más exagerada fragmentación y despersonalización producida por el auge del especialismo y la tecnología. Engel, de Rochester, tuvo la visión de la teoría general de los sistemas aplicada al quehacer médico, con lo que plasmó su propuesta de modelo biopsicosocial. Como todo proceso innovador, contracultural, durante su primera época la medicina familiar constituyó un movimiento de gurúes e iniciados. Escribía entonces McWhinney que el gran desafío de la medicina era su integración con las ciencias del comportamiento. Bajo la influencia de Minuchin y el grupo de Palo Alto, como lo enseñaba la incipiente escuela de terapia familiar sistémica, se incorporó la familia al modelo asistencial, demostrando científicamente lo obvio, que aquélla es importante para el individuo y para el médico. (Ya lo había expresado Ortega y Gasset muchos años antes: «Yo soy yo y mi circunstancia.»)
Los aportes de numerosos autores fueron perfeccionando con el tiempo los aspectos conceptuales de la medicina familiar, y ya en los años ochenta Pritchard sostuvo que la medicina familiar puede ser considerada como todas y cada una de las siguientes cosas:
Una rama de la medicina que requiere entrenamiento y educación específica.
Un área de atención de la salud que requiere arreglos organizativos particulares.
Una disciplina clínica.
Un rol profesional.
Un objeto de investigación.
Una actividad de inserción social.
En la Conferencia Mundial de Medicina Familiar (Vancouver, 1992), presentamos en detalle lo que constituye a nuestro juicio un modelo maduro, completamente desarrollado, de medicina familiar. Allí señalamos que se pueden identificar los siguientes elementos:
1. Médicos de familia entrenados especialmente como tales.
2. Centros de medicina familiar atendidos por médicos de familia.
3. Residencias de medicina familiar.
4. Una sociedad científico-profesional de médicos de familia.
5. Profesores de medicina familiar.
6. Cátedra(s) o departamento(s) de medicina familiar en la universidad.
7. Un proceso de certificación de los médicos de familia.
Una estructura educativa bien desarrollada comprende:
Programas de residencia para el entrenamiento de médicos de familia.
Unidades académicas en las escuelas de medicina (cátedras o departamentos), responsables de la enseñanza pregrado.
Programas de educación continua, generalmente a cargo de las sociedades científico-profesionales.
Programas de formación de profesores de medicina familiar.
Aun en el marco de la fenomenal globalización económica, política y social, la salud individual y de la comunidad continúa siendo un hecho local, y en el modelo biopsicosocial de atención de la salud que caracteriza a la medicina familiar lo «social» involucra los aspectos culturales, los valores y creencias de nuestros pacientes, que son componentes cardinales de la atención de la salud. Por ello se puede afirmar que la salud y su cuidado son un fenómeno local, regional o nacional más que mundial. De hecho, los indicadores de salud que publican las organizaciones internacionales siguen representando a las geografías nacionales, lo que constituye un reconocimiento del conjunto de factores locales que influyen sobre la salud de la gente. La expectativa de vida al nacer, por ejemplo, es un indicador local o nacional. De ahí que el desarrollo de la medicina familiar y la reforma de los servicios de salud sean también procesos locales, por lo que se los analiza en cada país.
Los países de Iberoamérica estudiados para este trabajo fueron Argentina, Brasil, Chile, Uruguay, Paraguay, Bolivia, Ecuador, Venezuela, Panamá, Colombia, Costa Rica, Nicaragua, República Dominicana, Cuba, México y España. Aunque no constituyen la totalidad de los que han desarrollado experiencias en medicina familiar en Latinoamérica, el análisis de los nombrados nos permite extraer algunas conclusiones que consideramos válidas para ser tomadas en consideración:
A pesar de tener sistemas de salud parecidos, y haber comenzado el proceso en la misma época aproximadamente, la medicina familiar no se ha desarrollado en forma similar u homogénea en los países de Latinoamérica. Tampoco lo hizo en la Península Ibérica.
Los países con un desarrollo más exitoso de la medicina familiar son aquellos en los que se produjeron claras decisiones políticas en instituciones que proveen servicios de salud: públicas, de la Seguridad Social o privadas.
Los aspectos cuantitativos son importantes por el concepto de masa crítica que desarrolla el cambio en el sistema de salud. Son indicadores fundamentales de éxito o fracaso los siguientes:
1. El ritmo de formación de especialistas en medicina familiar.
2. El ritmo de creación de centros de medicina familiar para atención del público.
3. El alcance de la cobertura poblacional.
Considerando los elementos citados, 4 países de América Latina: Argentina, Cuba, México y Venezuela, pueden considerarse claramente polos de desarrollo en la región y España ocupa esa posición de liderazgo en la Península Ibérica y Europa.
En esos países, en el término de 20 años, se han podido poner a trabajar en el sistema miles de médicos de familia formados en posgrado, y los servicios de medicina familiar cubren a millones de personas.
En los 5 países líderes se puede observar el funcionamiento de los 3 pilares básicos de la medicina familiar: servicio, educación y organización científico-profesional.
En algunos países, la existencia de una residencia y un servicio de medicina familiar, constituyendo un fenómeno aislado, no ha posibilitado formar a lo largo de 20 años más de un centenar de médicos de familia, trabajando en unos pocos centros y con una población cubierta que alcanza a un escaso número de personas.
En 2 países donde el desarrollo de la medicina familiar comenzó en la universidad hace 2 décadas, el proceso, en general, ha fallado o dio escasos resultados.
El caso de España es un ejemplo notable en el que se combina una política de Estado y la influencia de un grupo de líderes médicos que pudieron beneficiar a la población, contribuir al desarrollo de una política de reforma sanitaria moderna y mostrar al mundo cómo se pueden ofrecer servicios de atención primaria de alta calidad a cargo de médicos de familia.
Con la Declaración de Alma-Ata, ese gran castillo de ideas y propósitos, 10 años después del nacimiento de la medicina de familia, comienza la etapa de las políticas nacionales tendentes a cambiar los sistemas de servicios de salud desde los gobiernos. El concepto de APS tuvo suerte diversa en los distintos países. En los desarrollados se vinculó a los criterios de calidad y formación de los recursos humanos que debían proveerla; esos son los casos del Reino Unido, España, Canadá y Estados Unidos. En los países subdesarrollados de América Latina la APS resultó un buen elemento de política sanitaria, pero sin un sustento educativo que asegurara la calidad de la prestación, por lo que se convirtió tanto para la profesión médica como para la sociedad en un concepto estigmatizado como sinónimo de medicina de baja calidad. Esta situación es diferente en Argentina, Cuba, México y Venezuela.
En la década de los noventa surge con mucha fuerza un poderoso movimiento impulsado por los organismos internacionales, principalmente los del ámbito económico y financiero (Banco Mundial, Banco Internacional de Desarrollo): la reforma de los servicios de salud ligada a una política de reforma del Estado, coherente con el proceso de globalización de la economía. Se produce así en esta última década del siglo la confluencia de dos fuertes procesos: el de la reforma de los servicios de salud y el de la medicina familiar que pueden interactuar apoyándose recíprocamente.
Este es el espíritu de las recomendaciones contenidas en el Documento de OMS/WONCA producto del foro internacional, multisectorial, convocado en London, Canadá, en noviembre de 1994 con el título «Hacer que la práctica médica y la educación médica sean más adecuadas a las necesidades de la gente: la contribución del médico de familia», que son una verdadera guía para los países e instituciones que desean desarrollar una atención primaria de alta calidad en sus sistemas de salud. La Declaración de Buenos Aires (1996), fruto de un cónclave constituido por representantes de servicios de salud de 21 países americanos, e inspirada en el documento anterior, constituye un complemento pragmático de aquél, dirigido a los países de las Américas.
Ya en el 2000, el desarrollo de la medicina familiar no se puede desvincular de una política que privilegie la formación y utilización de médicos de familia como elemento fundamental de la reforma de los servicios de salud, para lo cual deberán tenerse en cuenta las experiencias positivas de los países que han tenido éxito en ese intento.
