La reciente publicación de los resultados de una consulta prospectiva Delphi1, realizada sobre un panel multidisciplinario de atención primaria, ha facilitado una nutrida base de datos para quienes siguen de cerca el desarrollo profesional y la adaptación de este nivel asistencial a la evolución de la sociedad española.
Como se sabe, la metodología «Delphi» no aporta posicionamientos «representativos» basados en la aleatoriedad de las muestras propias de las encuestas.
Por el contrario, la expresión resultante de opiniones, predicciones y deseos se refiere exclusivamente a lo manifestado por el colectivo consultado, que en el caso que nos ocupa consiste en 342 profesionales médicos generales, especialistas, ATS, farmacéuticos de atención primaria, gestores y expertos en análisis de sistemas sanitarios desempeñando en su mayoría responsabilidades asistenciales de primera línea en el «territorio» INSALUD, Andalucía, Cataluña, Valencia, País Vasco, Galicia y Navarra.
De este modo, las conclusiones del Delphi en relación con el enjuiciamiento de las cuestiones que en él se plantean supone un referente del que no se conocen precedentes y, a la vez, un catálogo de consensos y división de opiniones el nivel de respuesta de la consulta fue del 92% acerca de una buena parte de las cuestiones que con más frecuencia se reconocen en el debate profesional acerca de la transformación y horizontes de las prestaciones de salud y asistenciales de la atención primaria (tabla 1).
Consolidación y evolución de la atención primaria
El Delphi pone de manifiesto que las características específicas de la atención primaria, su misión y sus atributos singulares, como nivel asistencial, son unánimemente con una mayoría superior al 90% conocidas y compartidas por los panelistas.
Este consenso se convierte en discrepancia significativa en la valoración del impacto de la atención primaria sobre el sistema sanitario: un 60,7% muestra su desacuerdo con la disminución de la frecuentación de los servicios de urgencias, el 65,7% discrepa de la reducción de consultas de contenido burocrático y un 21,1% muestra desacuerdo con el supuesto logro de la reducción de actividad hospitalaria de consultas externas, como consecuencia de la implantación de la atención primaria aunque la homogeneidad de las valoraciones de los distintos profesionales consultados es la tónica general, los médicos muestran su acuerdo con esa discrepancia en una proporción de uno a tres respecto a los demás profesionales.
La consolidación advertida en el conocimiento mayoritario por encima del 90% de los consultados de los atributos y contenidos de la atención primaria, se muestra compatible con una actitud abierta a la transformación del modelo hegemónico. Así, el posicionamiento favorable al mantenimiento de la universalidad (88,3%) se compatibiliza con un 67,7% que considera positivo el impacto de la introducción del co-pago en algunas prestaciones de atención primaria una cuarta parte de los panelistas prevé que el impacto sea muy positivo para la mejora de la eficiencia del modelo y con el 81,3% que coincide, no obstante, en valorar negativamente la reducción de la actual cartera de servicios. Un 95,9% expresó su acuerdo con que la introducción de modelos de autogestión conllevará mayor satisfacción para el profesional.
La dirección de transformación del modelo se perfila a partir del posicionamiento respecto a la autogestión (88,8%). Se registra más de un 90% de consenso, tanto en la asunción del riesgo de que los resultados asistenciales repercutan en la retribución de los profesionales, como en el rechazo a la uniformización organizativa y a que el contenido de la autogestión se limite a la gestión del gasto corriente y el control de las sustituciones de personal. Menos de la cuarta parte de los consultados muestra desacuerdo con el desarrollo de la pluralidad organizativa, mientras un 78% es favorable a la contratación de la gestión de la cartera de servicios de atención primaria a organizaciones de profesionales con práctica independiente y personalidad jurídica propia, y un 75% suscribe que el desarrollo de la autogestión conllevará la contratación y la competencia con proveedores públicos y privados acreditados.
La decisión clínica
Los tres factores considerados unánimemente, por los médicos panelistas, con mayor influencia positiva fueron el conocimiento médico basado en la evidencia científica, el uso de criterios consensuados entre médicos de atención primaria y especialistas y la implantación y adhesión a guías y protocolos de buena práctica.
Por el contrario, los factores considerados con mayor unanimidad como candidatos a la reducción de su actual influencia fueron la presión comercial y la publicidad, la complacencia con los pacientes y la información facilitada por la industria farmacéutica, que una cuarta parte de los consultados declara no utilizar frente a un 75% que reporta su uso habitual. La interconsulta con remisión del paciente al especialista (59,6%) y con otros médicos de atención primaria (52,5%), juntamente con la revisión de protocolos (58,7%), destacaron como fuentes de información más utilizadas en caso de incertidumbre. El consenso mayoritario de la formación continuada de carácter clínico (89,6%) y el intercambio clínico-docente con especialistas coexisten con un 47,5% que valora como poco positiva la aportación de la divulgación y comparación de costes y resultados y la formación en disciplinas relacionadas con la gestión y la organización (40,8%).
Prescripción y utilización apropiada del medicamento
De las respuestas con mayor coincidencia en la estimación «muy positiva» de las medidas o instrumentos con un impacto sobre la eficiencia de la prescripción, especialmente en los costes, destacan la adhesión a la utilización obligatoria de presentaciones genéricas (78,2%), la introducción de un sistema de precios de referencia (63,5%) y la reducción de los márgenes de beneficio de la intermediación y distribución de los fármacos (60,5%).
Llama la atención la valoración de «poco impacto positivo» acerca del uso de incentivos económicos para motivar el control de los costes de farmacia (71,4%), el efecto previsible de la financiación selectiva de medicamentos (78,9%) y la limitación del crecimiento de la facturación de la industria farmacéutica al Sistema Nacional de Salud (54,5%).
Las cuestiones relacionadas con el co-pago recibieron una singular respuesta en términos de un reparto igualado de valoraciones contrapuestas. Así, la extensión del co-pago incluso a los pensionistas se valora como impacto «muy positivo» sobre el control de costes en un 23,5%, mientras que un 56,1% de los consultados estiman negativo el impacto del aumento de la cuota de co-pago a los usuarios activos.
Algunas indagaciones sugeridas
Finalmente, la consulta efectuada permite identificar algunas cuestiones que merecen probablemente mayor profundización. Pese al sesgo general que necesariamente supone la selección de algunas de ellas, se destacan a título ilustrativo:
La posible inconsistencia entre la disposición mayoritaria a la asunción de responsabilidades en la asignación de recursos (escasos) y la poca priorización en las predicciones de crecimiento indiscriminado de la utilización de todas las prestaciones actuales de la atención primaria.
La proporción 35% de consultados que estiman de poco o nulo impacto el aumento de los recursos de la atención primaria a costa de la atención especializada.
Las consecuencias organizativas y de cambio en el contenido de la atención primaria congruentes con la identificación unánime del peso de las necesidades asociadas al envejecimiento de la población y de la demanda de atención social.
El contraste entre la valoración positiva unánime de la implantación de la autogestión y la menor apreciación de la formación en gestión y análisis de costes.
Es de esperar que la disposición de los resultados del extenso estudio comentado contribuya a normalizar la introspección sistemática de las profesiones sanitarias y a revisar el nivel de coincidencia o discrepancia en la percepción colectiva de los factores estratégicos en la orientación socialmente responsable de la atención sanitaria a la población.
