Introducción
Aunque los fármacos por vía inhalada son de elección para el tratamiento del asma, éstos se utilizan incorrectamente1-7. Existe un número considerable de pacientes a los que nadie ha enseñado la técnica inhalatoria (TI) e incluso entre los profesionales sanitarios un alto porcentaje la desconoce8-11. Existen estudios que evalúan la habilidad de los pacientes asmáticos en el uso de inhaladores de cartucho presurizado (ICP), pero los datos respecto a los otros sistemas son escasos. Se han realizado pocos estudios de este tipo en el ámbito de la atención primaria (AP). A pesar de la publicación de guías de práctica clínica12-15, sospechamos que la TI continua realizándose incorrectamente. Por ello, nos proponemos conocer la destreza de nuestros pacientes asmáticos respecto a las maniobras de los diferentes sistemas de inhalación (SI) y las variables que puedan influir en su correcta realización.
Material y métodos
Diseño del estudio
Estudio descriptivo transversal.
Centro
Equipo de AP urbano.
Selección del grupo de estudio
Para la realización del estudio se decidió incluir a todos los pacientes diagnosticados de asma entre 18 y 80 años de edad y registrados en el programa informático del centro (n = 281 asmáticos).
Criterios de inclusión
Haber sido visitados durante más de un año por motivo del asma y tener una o más prescripciones de algún fármaco por vía inhalada en los últimos 2 años.
Criterios de exclusión
No querer participar en el estudio, no asistir a la citación y no ser localizado, dificultad para trasladarse, alteraciones neuropsíquicas discapacitantes, neoplasias terminales y sida en estadio avanzado.
Se revisaron las historias clínicas (HCAP) de todos los sujetos. Las variables recogidas fueron: sexo, edad, nivel de estudios, año del diagnóstico y clasificación del asma según la GINA de 199816, tratamiento, SI utilizado y médico encargado del seguimiento. Se contactó telefónicamente (máximo, 4 llamadas), previo consentimiento de su médico o enfermera/o, en distintos horarios para citarlos individualmente y proceder a la valoración de la TI mediante un test. Si no disponían de teléfono, se les visitaba a domicilio. Al aplicar los criterios de inclusión-exclusión, obtuvimos un total de 141 pacientes a los que se revisó la TI y fueron considerados como sujetos del estudio.
Descripción del test de evaluación de la TI
Se indicó a cada paciente que realizara una demostración del uso que hacía de su inhalador, sin aportarle ninguna información. Se revisó paso a paso si la TI era correcta para cada uno de los diferentes SI siguiendo la normativa SEPAR-SemFYC12,13. Se desglosó la técnica en varias maniobras. Por cada maniobra correctamente realizada se asignaba un punto. Se consideró técnica incorrecta si se obtenía menos de 9 puntos. En los que utilizaban más de un SI, los resultados se analizaron de forma independiente para cada tipo de inhalador, y si uno de ellos no se aplicaba bien, la TI se consideraba incorrecta.
Mediciones
La variable principal fue el porcentaje de pacientes con TI correcta. Se analizó el porcentaje de aprobados para todos los SI en general e individualmente. Se compararon los porcentajes de errores según la maniobra y el sistema. Como variables secundarias, se analizaron los factores que podrían influir en la correcta realización de la TI.
Análisis estadísticos
Se calcularon los intervalos de confianza del 95% de las proporciones estimadas, y se realizaron análisis bivariantes mediante la comparación de medias (t de Student) y proporciones (χ2). Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 10.0.
Resultados
De 141 pacientes estudiados, el 77,3% (n = 109) eran mujeres. La media de edad ± desviación estándar (DE) fue de 56,08 ± 18,99 años. El uso de los diferentes sistemas se muestra en la tabla 1. Un 73,8% de pacientes utilizaban un solo SI (n = 104), un 21,3% (n = 30) realizaban dos SI y un 5% (n =7) empleaban tres SI, por lo que el total de TI evaluadas fue de 185. Cuando los pacientes usaban ICP como único SI, en el 90% el principio activo era un ß2 de corta duración. Cuando utilizaban más de un SI, en la mayoría de los casos uno de los sistemas utilizados era el ICP. En general, la TI fue incorrecta en un 53,9% (n = 76) de los pacientes. Los SI Accuhaler y Turbuhaler fueron los que mejor puntuación obtuvieron en el test (TI correcta en el 62,5 y el 61,5%, respectivamente). El SI con mayor porcentaje de error (59,1%) fue el ICP + cámara (tabla 1). Las maniobras que obtuvieron mayor porcentaje de error para todos los SI se muestran en la tabla 2. Los sujetos más jóvenes y con mayor nivel de estudios utilizaban mejor los SI (p = 0,007) (tabla 3).
Las medias de edad según el sistema empleado fueron: Turbuhaler 42,5 ± 18,82 años, Accuhaler 68,25 ± 2,87, ICP 55,48 ± 21,21, ICP + cámara 64,28 ± 14,63 y polvo seco 41. Según los sistemas empleados los porcentajes de pacientes que tenía estudios superiores fueron los siguientes: Turbuhaler, un 36,5%; Accuhaler, un 18,8%; ICP, un 14,9%, e ICP + cámara, un 7,6%.
No hay diferencias significativas entre la realización de la TI y el resto de las variables de la tabla 3 (p > 0,05).
Discusión
Los estudios sobre la prevalencia del asma indican que el 1-5% de la población padece la enfermedad14,17. En nuestro estudio tenemos registrado un 1,8% de asmáticos, y cabe resaltar que el porcentaje de mujeres es mayor que el de varones, lo cual podría ser debido a la mayor frecuentación de aquéllas. Se observa infrarregistro tanto en la prevalencia como en la clasificación del asma, que podría explicarse porque el personal sanitario controla menos esta enfermedad crónica respecto a otras. Igual que otros estudios3, observamos un alto porcentaje de pacientes que utilizan ICP sin cámara. El hecho de que la mayoría de ellos utilicen ß2 de corta duración a demanda podría justificar este resultado. Los pacientes que reciben otros tratamientos a través del sistema ICP lo hacen con la cámara, como recomiendan todas las guías13-15. Sería aconsejable la utilización de un solo SI para favorecer el buen cumplimiento de la TI18. En nuestro estudio, observamos que los pacientes que utilizan más de un SI realizan peor la TI, y el grado de error es proporcional al número de SI utilizados, aunque esta relación no es estadísticamente significativa. Hay un elevado porcentaje de pacientes que realizan una TI incorrecta (datos similares a otros estudios)1-5,9-11, lo cual podría explicarse por la insuficiente educación sanitaria que han recibido al respecto3. Igual que en otros trabajos publicados, los pasos que obtuvieron mayor porcentaje de error fueron la realización de una espiración completa1-3 y el mantenimiento de una apnea postinspiración1,2,4. Los pacientes que utilizaban Turbuhaler son los que obtuvieron un menor número de error. Al analizar las medias de edad y el nivel de estudios en función del SI utilizado, observamos que estas variables son factores de confusión al evaluar el mejor SI, ya que coincide que el mejor sistema (Turbuhaler) lo realizan los más jóvenes y con mayor nivel de estudios. Para evitar este factor de confusión, hemos realizado una estratificación por edades para analizar qué SI es el mejor empleado en cada franja de edad. Tanto en los mayores como en los menores de 65 años, los SI mejor utilizados fueron Turbuhaler y Accuhaler aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a los otros SI, probablemente por ser la muestra insuficiente. En general, aunque se sugiera que el sistema Turbuhaler sea mejor que el resto, para poder confirmar este resultado, en la selección de pacientes se debería haber tenido en cuenta una distribución homogénea de los sujetos en cada SI, con las mismas características de edad y nivel de estudios. Según estos resultados, la elección de un SI se deberá individualizar en cada caso según las características del sujeto4,13,14. Coincidiendo con otros estudios, las variables que se han relacionado con el grado de realización de la TI son la edad4 y la escolaridad3. Como conclusión, cabe destacar el elevado porcentaje de error en la realización de la TI por parte de nuestros pacientes asmáticos. Sería necesario intensificar la educación sanitaria sobre el manejo de los diferentes SI. Nuestro trabajo no permite concluir si un SI es mejor que otro. En un futuro realizaremos nuevos estudios que comparen la realización de la TI en los diferentes SI teniendo en cuenta los factores de confusión ya mencionados, y valoraremos si la realización de unos talleres educativos grupales mejora la técnica de inhalación.
Correspondencia: Montserrat Rodríguez Mas. Torras i Bages, 1. 08290 Cerdanyola del Vallès (Barcelona). España. Correo electrónico: montserodmas@hotmail.com
Manuscrito recibido el 11 de diciembre de 2002.
Manusccrito aceptado para su publicación el 21 de mayo de 2003.
