Introducción. Los fármacos administrados por vía conjuntival tienen un paso rápido a la circulación sistémica, equiparable a la intravenosa. El médico debe conocer los efectos secundarios sistémicos de estos fármacos, por su potencialidad de desencadenar reacciones adversas graves.
Caso clínico. Varón de 47 años de edad, con antecedentes personales de fumador, bebedor moderado, hipertensión, dislipemia, hiperuricemia y cuadro distímico. En tratamiento con IECA, atorvastatina y alopurinol. El día anterior presentó un cuerpo extraño en el ojo izquierdo, que se extrajo, se pautó colirio midriático (ciclopentolato) y una pomada epitelizante. Acude por presentar trastorno del comportamiento, marcha inestable, desinhibición y alucinaciones visuales.
En la exploración física destaca una alteración de la conducta y una pupila izquierda midriática arreactiva; el resto de la exploración neurológica fue normal. Las pruebas complementarias (tomografía computarizada [TC] craneal, resonancia magnética [RM] cerebral y electroencefalograma) fueron normales. La clínica duró 36 h, con recuperación completa y amnesia del episodio.
Discusión y comentarios. En 8 años, se han recogido 211 reacciones adversas por fármacos oftalmológicos utilizados para obtener midriasis. De las 40 reacciones notificadas, 29 (72,5%) son de tipo sistémico. El ciclopentolato es el más utilizado y el que más efectos sistémicos ha provocado: agitación, alucinaciones, delirio, confusión, afasia, ataxia, reacción conocida como «borrachera ciclopléjica»1.
Existen factores predisponentes del síndrome confusional agudo (SCA) (edad > 60 años, daño cerebral previo), facilitantes (depresión, estrés psicosocial, falta de apoyo familiar, hospitalización, deprivación del sueño, etc.) y precipitantes (enfermedades cerebrales primarias y sistémicas). Entre los tóxicos precipitantes destacan los siguientes: sedantes, hipnóticos, narcóticos y anticolinérgicos2.
Las reacciones adversas de los anticolinérgicos se agrupan en dos síndromes, el periférico y el central, que aparecen de manera independiente, superponiéndose entre sí. El bloqueo periférico comprende: disminución de las secrecciones, hipotensión, midriasis y alteración de la acomodación, anormalidades de la conducción cardíaca, síncopes, retención urinaria e íleo adinámico. En el bloqueo central se producen cambios de humor, ataxia, alteraciones de la memoria, desorientación y alucinaciones4.
Este caso ilustra la importancia de la iatrogenia en la práctica médica y de conocer las interacciones y reacciones adversas de fármacos usados con vías de administración diferente de la sistémica. El diagnóstico diferencial se planteó entre un SCA precipitado por tóxicos (colirio ciclopléjico) o debido de una enfermedad cerebral primaria, como epilepsia o enfermedad cerebrovascular. Aunque los niños y los ancianos son los más sensibles a este cuadro, el caso descrito indica que también puede aparecer en un adulto sano y con administración a dosis normales.
