Introducción. El síndrome de piernas inquietas (SPI) es un cuadro al que se ha prestado escasa atención. Se trata de una entidad que debe sospecharse en las consultas de atención primaria ante quejas por molestias mal definidas en las piernas.
Presentamos los casos de 2 mujeres de 59 y 65 años que acudieron a nuestra consulta por dificultad para conciliar el sueño.
Caso 1. Mujer de 59 años, trasladada recientemente desde otro centro de salud, que consulta por insomnio de larga evolución, en tratamiento con dosis altas de lorazepam. Presenta, como antecedentes, hipertensión arterial (HTA) en tratamiento farmacológico con enalapril 20 mg 1 c/24 h e indapamida 2,5 mg/24 h y fumadora de 10 cigarrillos/día sin otros factores de riesgo cardiovascular. Infecciones urinarias frecuentes e incontinencia de esfuerzo. Dispepsia por reflujo gastroesofágico diagnosticada en 1997 y en tratamiento con omeprazol 20 mg 1 c/24 h. Se intentó reducción progresiva de benzodiacepinas a la vez que se instruía a la paciente en tecnicas de relajación por parte de enfermería, pero la paciente refería que al estar sin su medicación, no podía conciliar el sueño ya que sentía «como si tuviera un líquido caliente y burbujeante en las piernas que le obligaba a moverlas para aliviarse». Exploración: peso 62 kg, talla 150 cm. Presión arterial (PA), 140/85 mmHg. Frecuencia cardíaca (FC), 80 lat/min. Exploración física general sin hallazgos, miembros inferiores: pulsos pedios (+), sin signos de trombosis venosa profunda (TVP), signos de insuficiencia venosa crónica leves, mínimos edemas maleolares, fuerza, sensibilidad, reflejos osteotendinosos y cutaneoplantar N. La analítica con hemograma y bioquímica no presentaba alteraciones a excepción de leve ferropenia (53 µg/dl) con ferritina normal (275 µg/l).
Caso 2. Mujer de 65 años de edad con antecedentes de obesidad e hipercolesterolemia en tratamiento dietético sin otros factores de riesgo cardiovasular ni hábitos tóxicos diagnosticada de artrosis degenerativa de columna y tendinitis de supraespinoso en brazo izquierdo en tratamiento rehabilitador. Toma loratadina 1 c/24 h por un cuadro crónico de prurito estudiado en dermatología sin haberse llegado a un diagnóstico, y maldragato gel a demanda por epigastralgia leve. La paciente consulta por sentir «una corriente eléctrica en las piernas cuando estaba a punto de dormirse, que sólo se calmaba al levantarse de la cama». Refería que esto le venía ocurriendo desde hacía años, aunque últimamente los episodios se habían hecho más frecuentes e intensos. Exploración: peso 65 kg; talla 147 cm; PA, 120/80 mmHg; FC, 72 lat/min. Exploración física general sin hallazgos. Miembros inferiores: pulsos pedios (+), sin signos TVP; sin signos de insuficiencia venosa crónica; sin edemas maleolares, fuerza, sensibilidad, reflejos osteotendinosos y cutaneoplantar N. La analítica con hemograma y bioquímica (incluyendo hierro sérico y ferritina) presentó valores dentro de la normalidad.
Discusión y conclusiones. El SPI es más frecuente en mujeres que en varones (2:1) y su prevalencia aumenta con la edad (según algunos estudios el 19% de los mayores de 80 años presentaría criterios compatibles con la enfermedad)1 por lo que se trataría de una entidad claramente infravalorada. El diagnóstico es exclusivamente clínico, y se basa en el cumplimiento de los cuatro criterios que lo definen: necesidad de mover las extremidades inferiores debida a sensaciones desagradables que ocurren de forma primaria en las piernas, inquietud motora, empeoramiento nocturno de los síntomas y empeoramiento con la relajación2. Las sensaciones desagradables suelen afectar a zonas distales de los miembros inferiores (más en piernas que en muslos o glúteos) y característicamente son bilaterales y asimétricas. Suelen describirse como dolor, calambre o quemazón, pero si el paciente es bien interrogado suele tener características diferentes de las del dolor muscular o las parestesias. En la actualidad no existen pruebas analíticas o de imagen que ayuden a confirmar el diagnóstico, aunque se ha descrito asociación de la enfermedad con anemia ferropénica, insuficiencia renal avanzada y con menos frecuencia en el embarazo y en pacientes gastrectomizados. Algunos casos de SPI están en relación con toma de antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina, antihistamínicos, litio y antagonistas dopaminérgicos. Todos estos fármacos tienen en común su acción directa o indirecta sobre el sistema dopaminérgico.
Aunque su etiología es desconocida, diversos estudios indican que el sustrato anatómico del SPI se encuentra en áreas subcorticales del cerebro que producen una inhibición insuficiente sobre el sistema cortical sensitivomotor y reflejos espinales. Se han descrito, asimismo, alteraciones analíticas en el metabolismo del hierro: ferropenia y valores bajos de transferrina. La sintomatología del cuadro suele agravarse con valores de ferritina inferiores a 50 µg/l3. Por otra parte, el hierro es la coenzima necesaria para la síntesis de dopamina y en el SPI se ha encontrado disminución de los valores de dopamina en el núcleo estriado. Así, parece probable que el SPI se trate de una disfunción cerebral subcortical que incluye el sistema dopaminérgico y al menos en algunos casos en relación con alteraciones en el tratamiento del hierro4.
Las posibilidades de tratamiento no farmacológico del SPI son interesantes, y es un cuadro que afecta frecuentemente a población de edad avanzada y polimedicada. Aunque no existen ensayos clínicos aleatorizados, la nutrición adecuada, la actividad física moderada, los baños de agua caliente y la práctica de actividades mentales que implican gran concentración (pintar, hacer punto, etc.) pueden aliviar la sintomatología en algunos casos. La estimulación transcutánea, los métodos de biofeedback y la relajación no han demostrado tener eficacia.
Se han ensayado diversos tratamientos farmacológicos: agentes dopaminérgicos, benzodiacepinas, opiáceos y neurolépticos. Varios ensayos clínicos han demostrado alta eficacia de pergolida (agonista de receptores de dopamina) frente a carbidopa-levodopa con menor incidencia y gravedad de efectos secundarios5. El clonazepam mejora los síntomas del síndrome en adición a su efecto sedativo. El uso de benzodiacepinas parece más indicado en personas jóvenes con sintomatología leve dejando los agentes dopaminérgicos para casos más graves en personas de edad avanzada. Aunque está clara la superioridad de pergolida frente a carbidopa-levodopa no existen estudios que comparen la eficacia y la seguridad de agentes dopaminérgicos frente a clonazepam.
Ambos casos fueron diagnosticados de SPI, y se comenzó tratamiento con clonazepam a dosis bajas (0,5 y 1 mg). A la paciente 1 se le retiró el fármaco antihistamínico. Ambas pacientes se encuentran asintomáticas en el momento actual manteniendo las dosis de dicho fármaco.
El SPI es una entidad de importancia en atención primaria ya que su diagnóstico es exclusivamente clínico, su tratamiento es sencillo y poco lesivo y produce una importante mejora en la calidad de vida y sueño de los pacientes afectados.
