Objetivos. Conocer la situación actual en cuanto a la cobertura del seguimiento de los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales (TAO) en los centros de atención primaria (AP), las dificultades sentidas por los profesionales para su implantación y su actitud respecto a esta posibilidad.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Todos los centros de salud del Estado español.
Participantes. La población diana son los coordinadores médicos de los centros de AP. Del total de centros (1.854), se ha escogido una muestra de 227 para un porcentaje del 50%, confianza del 95% y precisión del 7%, con unas pérdidas del 30%. El muestreo es aleatorio estratificado por comunidades autónomas.
Mediciones y resultados principales. Se envió un cuestionario por correo a todos los coordinadores de centros de la muestra. Se realizó un reenvío a los 3 meses a los centros que no respondieron. Se obtiene una tasa de respuestas del 72,7%. Un 23% de los centros de salud realiza el seguimiento del TAO al menos a una parte de sus pacientes. La distancia del centro al hospital es el único factor estructural que influye de forma significativa. El problema más señalado para llevar a cabo la actividad es la coordinación con el servicio de hematología de referencia.
Conclusiones. Uno de cada 4 centros de salud españoles realiza el seguimiento del TAO, más frecuente en centros alejados del hospital. La accesibilidad es el factor que más influye en la decisión de realizar la actividad. La coordinación con hematología es el principal problema a resolver.
Objective. To know the present situation about the follow-up of the patients with oral anticoagulant therapy (OAT) in primary care centers, the difficulties felt in its implantation and the proffesionals attitudes.
Design. Cross-sectional descriptive study.
Setting. All Spanish primary care centers.
Participants. The study subjects are the managers of all primary care centers. We selected a sample of 227 centers (the total number is 1854), for prevalence of 50%, confidence at 95%, precision 7% and 30% loss. The sample is stratified by regions.
Measurements and main results. We sent a questionnarie by post to the managers of sample primary care centers. We sent a new mailing, after three months, to the «no answers». A rate of 72,7% answers were obtained. 23% of sample primary care centers do follow-up of OAT al less in a part of the patients. Reduced access to hospital is the only structural cause that it has influence significantly. The main problem to carry out this activity is coordination with Haematology reference service.
Conclusions. One every four Spanish primary care centers make the follow-up of OAT, higher when primary care centers are far away from hospital. So, accessibility is the factor with more influence in the decission of carry out OAT follow-up. Coordination with haematology services is the main problem to solve.
Introducción
El tratamiento anticoagulante oral (TAO) constituye la terapéutica de elección en pacientes con enfermedad tromboembólica o con alto riesgo de desarrollarla1,2. Aunque existen inconvenientes en su manejo clínico3,4 (frecuencia de hemorragias, gran variabilidad individual, escasa separación entre dosis insuficiente y excesiva, interacciones medicamentosas, necesidad de controles analíticos periódicos), debido a los cuales en España el seguimiento se realiza con mayor frecuencia en consultas específicas de hospital, los avances en la estandarización de la medición del tiempo de protrombina5 y los márgenes terapéuticos actualmente recomendados6 han supuesto una mayor seguridad del TAO, aumentando sus indicaciones y por tanto el número de pacientes susceptibles de tratamiento. Los últimos estudios en relación al TAO en la fibrilación auricular sin valvulopatía (FASV)7-9 abundan en esta tesis, y ello se va reflejando, aunque todavía no en toda su intensidad, en un aumento de pacientes que deben acudir a las unidades de anticoagulación que hay en los hospitales.
El seguimiento de estos pacientes en atención primaria (AP) por sus médicos de familia es una alternativa ante esta demanda10-13 que ya se está realizando en otros países (Reino Unido, países escandinavos)14-16 y es quizá la más razonable porque presenta algunas ventajas17: accesibilidad, menor coste, atención integral al paciente y facilidad para la educación sanitaria18. Probablemente también el médico de AP pueda desempeñar un papel importante, si se implica en el manejo y seguimiento del TAO8,19, en el establecimiento de la indicación en la FASV, ya que muchos de estos pacientes están actualmente sin tratamiento20-22.
Para evitar que los pacientes sean atendidos en consultas masificadas de servicios hospitalarios, generando desplazamientos de gran número de ellos, el seguimiento del TAO puede ser incorporado a la oferta de servicios de AP, ya que proporciona una asistencia técnicamente correcta12, y además, respecto a los servicios especializados, más accesible, digna y personalizada, tal y como demanda la sociedad. No obstante, deben asegurarse una serie de requisitos estructurales, organizativos y formativos para garantizar la calidad de la atención17.
Se desconoce, sin embargo, la capacidad real de los centros de salud españoles para realizar este seguimiento, tanto en cuanto a la capacidad estructural como a la formación y actitud de los profesionales que tienen que llevarla a cabo, ya que son escasos los estudios y comunicaciones referentes a este tema en España12. En el Reino Unido, un estudio reciente sobre actitudes de médicos generales y especialistas23 confirma la actitud favorable de ambos grupos hacia el control del TAO en AP.
El objetivo de este estudio es conocer la proporción de centros de AP en España que realizan el seguimiento de los pacientes en TAO. Como objetivo secundario, intentamos conocer cuáles son las principales dificultades sentidas por los profesionales para la implantación de esta actividad en AP.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal, mediante cuestionario dirigido a los coordinadores de los centros de salud. El período de estudio fue de octubre de 1997 a marzo de 1998.
La población diana la constituyen los coordinadores de los centros de salud del Estado español, cuyo número es de 1.854, según base de datos de 1996 acreditada por el Ministerio de Sanidad.
El tamaño muestral, calculado para alcanzar una precisión del 7% con un nivel de confianza del 95% y un porcentaje del 50%, y unas pérdidas del 30%, es de 227 sujetos. Se realizó un muestreo aleatorio estratificado por cada comunidad autónoma.
El cuestionario fue remitido por correo, junto con un sobre franqueado para la respuesta. Se envió a los sujetos de estudio (coordinadores de los centros), esperando durante 2 meses las respuestas. Tras este tiempo, se realizó un segundo envío a los coordinadores que no habían respondido. Los datos incluidos en el cuestionario se reflejan en la tabla 1. Para comparar las respuestas con las pérdidas se analizan 2 variables disponibles en la base de datos utilizada: acreditación docente y carácter rural de la población.
Se realiza un análisis descriptivo de los ítems incluidos en el cuestionario, con el cálculo aproximado de los casos atendidos por los médicos de AP. Posteriormente se realiza un análisis estratificado de los ítems anteriores en función de las características de los centros que pueden influir en el desarrollo de la actividad. Se utilizarán para ello técnicas estadísticas bivariantes: ji-cuadrado, t de Student, análisis de la variancia, asegurando previamente la distribución normal de las variables.
Resultados
Se enviaron 227 cuestionarios, de los que fueron contestados en un primer envío 79 (34,8%), y tras el segundo envío otros 86, con un total de 165 respuestas (72,7%). De los 62 centros que no respondieron, 27 eran de carácter rural (43,5%) y 13 son docentes (21%). En los centros que contestaron, estas proporciones fueron, respectivamente, del 47,3 y 31,7%, sin diferencias significativas.
En la tabla 2 se puede observar la distribución de la muestra y las respuestas por comunidades autónomas.
Los resultados en cuanto a seguimiento de los pacientes con TAO en el centro de salud se reflejan en la figura 1. Los centros que realizan el seguimiento (a la mayoría o a una parte significativa de pacientes) constituyen el 23%, con un intervalo de confianza (IC) del 95% del 17-30,35%.
En cuanto a la distribución de otras variables descriptivas, según el tipo de población, 78 corresponden a población rural (47,3%), 42 a semiurbana (26%) y 45 a urbana (27%); 66 están a menos de 10 km del hospital (40%), 50 a 10-30 km (30,3%) y 49 a más de 30 km (29,7%).
Se calcularon los ratios población/médico de cada centro de salud en función de las respuestas al cuestionario, con los siguientes resultados: tres no contestaron estos datos; en 52 casos tenían un ratio menor de 1.300 (32,1%); 79, 1.300-1.800 (48,8%), y 31, más de 1.800 (19%). En cuanto a la formación MIR de los médicos, 2 centros no contestaron. En el resto, la media de los porcentajes de médicos con formación MIR en cada centro fue del 28% (IC del 95%, 23,7-32,5). En 53 casos no había ningún médico MIR (32,7%); en 22, 1-20% de MIR (13,6%); en 47, 20-50% (29%), y en 34, más del 50% (21%).
En los centros que no realizaban el seguimiento, se preguntó si se habían planteado seguir el TAO, contestando afirmativamente en 32 casos (25%; IC del 95%, 18,11-33,82).
De los 38 centros que realizan el seguimiento del TAO, en 10 había un protocolo escrito (26,3%; IC del 95%, 14-43), y sólo en un caso se realizaban auditorías para evaluar la calidad. La media de pacientes con TAO seguidos por cada médico fue de 5,57 (IC del 95%, 4,32-6,81).
En la tabla 3 se describe el porcentaje de centros que realizan el seguimiento en función de las variables que podrían influir en los resultados. La distancia al hospital es la única para la que se encuentran diferencias significativas.
Por último, las respuestas al cuestionario cerrado para averiguar la opinión del coordinador en cuanto a los problemas que pueden influir en el seguimiento del TAO se observan en la tabla 4. Además de estas respuestas cerradas, 51 centros contestaron en la pregunta abierta sobre su opinión acerca de otras razones que influían en que el seguimiento no fuera realizado en AP; 31 de ellos reflejaban que atención especializada realizaba bien la actividad, sin problemas de accesibilidad, por lo que el EAP no sentía la necesidad de llevarlo a cabo. En 6 casos se hace referencia a la sobrecarga asistencial, en 8 al rechazo de atención especializada y en 6 casos se comenta que la extracción se realiza en el centro, aunque la decisión terapéutica es tomada por los hematólogos.
Discusión
Como en casi todos los trabajos realizados mediante encuesta por correo, la principal dificultad del estudio reside en las pérdidas por no respuesta, lo que puede dificultar la extrapolación de resultados al contestar más los centros más motivados, que probablemente sean los que realizan la actividad, o al menos los que se lo han planteado. Sin embargo, la tasa de respuestas en este estudio ha sido similar a la esperada, aceptable para estudios de este tipo, y las características de los centros en cuanto a dispersión y capacidad docente también han sido similares entre los centros que responden y las pérdidas. Probablemente en la alta tasa de respuestas influye el hecho de que vaya dirigida a personal con cargos de responsabilidad en los centros.
El hecho de elegir a los coordinadores de los centros para contestar el cuestionario se basa en que, en teoría, son los que mejor conocen las actividades que se realizan en el centro, sobre todo cuando, como en este caso, son necesarias determinadas medidas organizativas para su realización. De todas formas, en la carta de presentación, se advertía a los coordinadores de que podían delegar en otro médico del EAP si éste conoce mejor la actividad.
En cuanto a los resultados, cerca de uno de cada 4 centros encuestados realiza el seguimiento del TAO, lo que podemos considerar alto en nuestro medio, acostumbrado al seguimiento en consultas hospitalarias, aunque debemos aclarar que esto no significa que un 23% de los pacientes en TAO sean seguidos en AP, ya que el total de población atendida es muy variable entre los centros (los centros rurales atienden a una población sensiblemente menor que los urbanos). Es importante señalar que un 25% adicional refiere que se han planteado iniciar esta actividad asistencial. En el Reino Unido, donde existen algunos estudios al respecto, la cobertura del seguimiento de la TAO en AP oscila desde el 70% en zonas de Escocia con dificultad de accesibilidad a la consulta especializada24 hasta un 7,5% en zonas urbanas de Inglaterra25. Sin embargo, cuando se pregunta la opinión sobre la posibilidad del seguimiento del TAO en AP23, un 87% de los médicos generales y un 77% de los especialistas opinan a favor.
En nuestra opinión, la elevada tasa de respuestas en este estudio refleja el interés creciente que despierta esta actividad en los centros de salud españoles, debido probablemente, entre otros factores, al aumento progresivo de pacientes con este tratamiento por la evidencia actual de nuevas indicaciones, fundamentalmente en la FASV8,9. Dado que es posible que muchos pacientes con esta indicación no estén actualmente anticoagulados20-22, la necesaria implicación del médico de AP en la indicación del TAO8,19,26 (ya que es el profesional que mejor conoce la situación del paciente) puede ser alentada si éste realiza su seguimiento y monitorización19.
En cuanto a los factores que influyen en el hecho de que el centro de salud realice la monitorización del TAO (tabla 3), se observa que la distancia del centro al hospital es el factor principal, lo que explica la mayor tasa de seguimiento en la población rural. Como era de prever, la accesibilidad del usuario (que quiere evitar largos desplazamientos mensuales, que en muchos casos van a ser por tiempo indefinido) es el factor principal24; sin embargo, desde el punto de vista del profesional, el paciente no sólo se va a beneficiar de esta accesibilidad, sino también del control de otros factores que intervienen en el manejo del TAO y que se pueden conocer mejor desde la consulta de AP19,27: manejo de otros problemas médicos concomitantes, introducción y cese de otras medicaciones, conocimiento del soporte sociofamiliar y de la fragilidad física y/o psíquica del paciente. Existe un modelo de seguimiento28, referido en la encuesta, en el que la extracción se realiza en AP, pero la decisión sobre la dosis la decide el hematólogo desde el hospital; aunque este modelo da respuesta al problema de la accesibilidad, no tiene el resto de ventajas referidas y pierde el contacto con el paciente, fundamental a la hora de valorar las causas de un descontrol29. Además, puede resolverse con la formación adecuada, o incluso con la utilización de programas informáticos que ya existen30.
También se observa un mayor seguimiento del TAO, aunque no significativo estadísticamente, en los centros con cupos más pequeños; esto puede estar influenciado porque los centros rurales más alejados de los hospitales tienen por lo general cupos menores, aunque también puede influir el hecho de que los profesionales con cupos más elevados piensen que es una labor que les puede sobrecargar aún más la consulta, como también se hacía referencia por parte de algunos centros en la pregunta abierta. En este sentido, hay que señalar que la media de pacientes, alrededor de 6 por cupo, que podría llegar a 10-15 en cupos más grandes y envejecidos, suponen únicamente 10-15 consultas de duración media al mes. Curiosamente, otros aspectos que suelen influir en la implantación de nuevas actividades en AP, como son la formación especializada o la acreditación docente, no tienen ninguna influencia, sino más bien al contrario, en el seguimiento del TAO.
Respecto a las posibles causas que pueden dificultar la implantación de esta actividad (tabla 4), son los problemas de coordinación con los hematólogos de referencia los que más influyen, seguidos de los de formación de los profesionales. Si se comparan los ítems entre los centros que realizan el seguimiento y los que no lo hacen, se observa que vuelve a ser el problema de coordinación con hematología donde existen mayores diferencias (18 frente a 43%), aunque también en los problemas de actitud y motivación de los profesionales (8 frente a 24%), así como en la formación (13 frente a 28%), había diferencias significativas. En nuestra opinión, la causa principal de que no se realice el seguimiento del TAO en la mayoría de centros de AP es la inercia que motiva el hecho de haber sido una actividad que ha sido realizada siempre en consultas hospitalarias, que ha motivado tanto la falta de formación específica como los recelos que entre los profesionales, tanto de AP como de especializada, todo cambio suele conllevar26,31. Sin embargo, estamos convencidos, por nuestra propia experiencia, de que el diálogo y la reflexión conjuntas sobre las ventajas que para el paciente y para los propios servicios especializados tiene el seguimiento del TAO en AP puede vencer estas resistencias.
Todo ello nos lleva a reflexionar acerca de qué requisitos son imprescindibles para llevar a cabo el seguimiento del TAO en AP17.
Por un lado, la motivación de los profesionales de AP, que deben tener claro que están proporcionando un servicio necesario y de calidad a sus pacientes; una formación específica, que desde luego es menor que la necesaria para seguir a otros pacientes crónicos; la realización de un protocolo y de auditorías que reflejen la calidad de la atención32-36, que en este estudio pocos centros los realizan, y que son necesarios para mantener la calidad.
Por otro lado, es necesario crear un estructura organizativa con el servicio y laboratorio de hematología de referencia, para facilitar el circuito de traslado de muestras y comunicación de resultados17, así como para ayudar en la formación de los profesionales de AP y actualización de nuevas indicaciones y rangos terapéuticos; sería deseable que el protocolo de seguimiento de la TAO en AP fuera realizado conjuntamente con los servicios especializados, incluyendo, además de hematólogos, otros especialistas implicados, como cardiólogos, neurólogos, cirujanos vasculares, internistas o geriatras. La utilización de los nuevos aparatos que permiten medir el INR (razón normalizada internacional) en sangre capilar32,37-40 puede resolver muchos problemas del transporte de muestras y comunicación de resultados (ya que permiten conocer en 2 minutos el resultado), así como el de la sobrecarga de enfermería. Además, produce menos traumatismo al paciente y le permite realizar todo el proceso en una sola visita. No hay que olvidar que se deben realizar procesos de control de calidad periódicos comparando con el laboratorio de referencia38,40,41.
Por último, no podemos olvidar que actualmente estamos en un proceso en el que desde los órganos gestores se anima a los médicos de AP a ampliar su oferta de servicios a los pacientes, mientras que al hospital se le exige racionalizar los servicios y disminuir las listas de espera. El seguimiento de la TAO puede ser una de las actividades a incorporar a la oferta de la cartera de servicios de AP. Por todo ello, creemos que merece la pena superar las barreras organizativas, estructurales y de actitud que existen en la actualidad, para ofertar a nuestros pacientes una asistencia más accesible y personalizada, tal y como demanda la sociedad.
