Objetivo. Analizar la prevalencia de utilización de antiácidos y antiulcerosos en atención primaria, así como estudiar la adecuación entre la prescripción e indicación de dichos fármacos.
Diseño. Estudio transversal sobre 1.213 historias clínicas seleccionadas según muestreo aleatorio simple.
Emplazamiento. Seis centros de salud de Navarra.
Pacientes. Se seleccionaron las 370 historias con constancia de empleo de alguno de los fármacos en estudio.
Mediciones y resultados principales. Entre los meses de marzo y junio de 1997 los residentes de medicina familiar y comunitaria de tercer año realizaron la recogida de datos en base a un cuestionario diseñado por el Servicio de Prestaciones Farmacéuticas del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, donde se realizó el procesado posterior de la información. La prevalencia de pacientes en tratamiento con los fármacos en estudio es del 30,5%.
Respecto al empleo de estos fármacos como profilaxis (n=206), un 74,3 fue indicado como gastroprotección por AINE (n=153). Se describen los factores de riesgo registrados en estos casos, según lo cual al menos un 39,9% de las prescripciones no está justificado. En general, los inhibidores de la bomba de protones fueron más prescritos por los especialistas (ME) (43,7% frente al 16,4, p<0,001), mientras que los médicos de atención primaria (MAP) utilizaron más antiácidos (40,8% frente al 21,8, p<0,001) y acexamato de cinc (7,7% frente al 0,7, p=0,002). Las principales diferencias entre MAP y ME se observaron en el tratamiento de la úlcera duodenal y la prevención de la gastropatía por AINE.
Conclusión. Estos resultados indican la conveniencia de establecer protocolos mixtos (atención primaria-especializada) para un mejor abordaje de la enfermedad ulcerosa péptica.
Introducción
Los estudios sobre utilización de medicamentos son una herramienta práctica para el diagnóstico de salud de la población, así como para la evaluación de los programas sanitarios. A pesar de ello, la realización de este tipo de estudios no ha sido algo común en nuestro país. Además, la mayoría de los trabajos publicados en los últimos 20 años se refieren a estudios de consumo con una escasa valoración cualitativa y una importante valoración cuantitativa, que consideran globalmente todos los grupos anatómico-terapéuticos y, en particular, el grupo de antiinfecciosos vía sistémica1.
El aumento importante en la utilización de algunos fármacos o grupos de fármacos, junto con la mejora en los sistemas de explotación de información sobre consumo de medicamentos, ha motivado la creciente publicación de estudios de utilización. Los antiácidos y antiulcerosos constituyen el grupo de mayor prescripción en nuestros días (8,24% del total de envases en 1997), siendo el omeprazol y la ranitidina, por este orden, los dos principios activos que supusieron mayor coste al Sistema Nacional de Salud en 1997 (casi 56.000 millones de pts. entre ambos)2.
Por otro lado, el descubrimiento de la importancia de H. pylori en la etiología de la enfermedad ulcerosa péptica hace necesario resituar el papel de estos fármacos en la terapéutica, así como reorientar las pautas del abordaje de la patología.
Hace 2 años aproximadamente la Sociedad Española de Farmacéuticos de Hospital (SEFH) promovió un estudio multicéntrico prescripción-indicación de antiácidos y antiulcerosos que se llevó a cabo en 10 hospitales españoles3. Los datos revelados fueron muy ilustrativos en cuanto a la amplia utilización de estos fármacos en el ámbito hospitalario y a las posibles mejoras a realizar en pos de un uso más racional de la terapia medicamentosa.
En el marco de la atención primaria se han desarrollado trabajos centrados principalmente en el empleo de estos fármacos como gastroprotectores en pacientes en tratamiento con AINE4-6.
Nosotros hemos querido recoger esta inquietud y abordar un estudio multicéntrico prescripción-indicación amplio en el ámbito de la atención primaria con el fin de obtener una información cualitativa que pueda orientarnos a la hora de optimizar los recursos del tratamiento de la patología ulcerosa péptica.
Entre los objetivos propuestos para este trabajo podemos resaltar los siguientes:
Conocer la prevalencia de prescripción de estos fármacos en una muestra de centros de atención primaria de Navarra.
Conocer la prevalencia relativa de prescripción de cada fármaco en dicha muestra.
Constatar para qué indicaciones se prescriben estos fármacos.
Estudiar las posibles diferencias en el manejo de antiulcerosos y antiácidos entre médicos de atención primaria y especialistas.
Evaluar el grado de coincidencia de la prescripción con las indicaciones de estos fármacos.
Material y métodos
Entre los meses de marzo y junio de 1997 se realizó un estudio multicéntrico en el que participaron 6 centros de salud de Navarra: Estella, Tudela Oeste, Tafalla, Iturrama, Chantrea y Barañain. El número total de habitantes adscritos a los 6 centros es de 92.845. La elección de los mismos se realizó de tal forma que la muestra fuera representativa de la diversidad climática, social y cultural de Navarra.
Para la estimación del tamaño muestral se realizó un pilotaje en el centro de salud de Berriozar (próximo a Pamplona). Se escogieron al azar 100 historias clínicas y en 25 de ellas se obtuvo constancia de prescripción de antiácidos y/o antiulcerosos. Así, asumiendo un nivel de confianza del 95% (*=0,05), una precisión del 3% (i=0,03) y una proporción de historias con presencia de antiulcerosos en torno al 25% (p=0,25 y q=0,75) se obtiene una estimación del tamaño muestral de 800 historias. También se incluyó un 20% más de muestras en previsión de posibles pérdidas de información en las mismas, con lo que obtendríamos un tamaño muestral final de 1.000 historias clínicas.
Finalmente se seleccionaron un total de 1.213 historias clínicas mediante muestreo aleatorio simple, que fueron revisadas por médicos residentes de medicina familiar y comunitaria de tercer año.
Para ello se elaboró un cuestionario de recogida de datos que se presenta en el anexo del trabajo. La información fue remitida al Servicio de Prestaciones Farmacéuticas del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea para su procesado.
En aquellas historias con constancia de prescripción de antiácidos y/o antiulcerosos se recabaron datos sobre paciente, antecedentes de enfermedad péptica, terapia antiulcerosa prescrita, terapia farmacológica concomitante, motivo de la prescripción (profilaxis o tratamiento), tipo de médico prescriptor, así como factores de riesgo del paciente en los casos de profilaxis. Se empleó la prueba de ji-cuadrado para la comparación entre grupos.
Entre las limitaciones del estudio debe destacarse que el ámbito de realización se circunscribe a zonas urbanas debido a dificultades de tipo logístico para revisar la información de las historias clínicas en áreas rurales dispersas.
Resultados
Se registraron un total de 370 historias de pacientes en tratamiento con alguno de los fármacos en estudio, lo que supone una prevalencia de prescripción del 30,5% (IC del 95%, 27,9-33,1). No se detectaron diferencias en la prevalencia en función del sexo, mientras sí aumentaba con la edad (<35 años, 15,9%, n=302; 35-49 años, 26,6%, n=289; 50-64 años, 33,7%, n=297, y ±65 años, 45,5%, n=303). En 22 casos no se registró la edad.
En un 50,5% de los casos en los que se prescribieron fármacos antiulcerosos y/o antiácidos no había constancia de antecedentes de enfermedad péptica. El 42,4% presentó un solo antecedente, mientras que en el 7% de los pacientes se registró más de uno a la vez. Los antecedentes registrados (n=220) fueron los siguientes: úlcera confirmada (29,5%), hernia de hiato (15,9%), gastritis (12,7%), úlcera no confirmada (11,8%), reflujo gastroesofágico confirmado (ERGE) (8,2%), dispepsia (7,7%), ERGE no confirmado (6,4%), hemorragia digestiva (5,4%) y otros (2,3%).
Por lo que se refiere al empleo de estos fármacos en profilaxis (n=206), un 74,3% fue indicado como gastroprotección por ingesta de AINE, un 9% en pacientes polimedicados, el 7% en individuos en tratamiento con corticoides, un 1,9% en úlcera de estrés y un 7,8% en otras indicaciones.
En los pacientes polimedicados (4 o más medicamentos de forma concomitante) los grupos de fármacos más frecuentemente prescritos fueron: antihipertensivos, antiagregantes, ansiolíticos, antidiabéticos orales y antidepresivos. La prevención de la gastropatía por AINE supone el motivo más importante de utilización de estos fármacos en la profilaxis de enfermedad. Aquellos pacientes tratados profilácticamente con antiácidos o antiulcerosos por toma de AINE y que presentaron síntomas dispépticos fueron incluidos en el apartado «profilaxis» y no en el de «dispepsia». A continuación se describen los factores de riesgo registrados en pacientes a los que se les administró algún fármaco como profilaxis de gastropatía por AINE (fig. 1).
Al analizar la utilización de los fármacos en estudio en función del tipo de médico según la prueba de ji-cuadrado, se observó que los inhibidores de la bomba de protones (IBP) fueron más prescritos por los médicos especialistas (ME) (p<0,001), mientras que los antiácidos y el acexamato de cinc fueron más prescritos por los médicos de atención primaria (MAP) (p<0,001 y p=0,002, respectivamente). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ME y MAP en el uso de antihistamínicos H2 y sucralfato (tabla 1).
En el tratamiento de la ERGE no se observaron diferencias significativas en función del tipo de médico (tabla 2). En el tratamiento de pacientes con historia de úlcera duodenal los IBP fueron más utilizados por los ME (p<0,001), mientras que los antiácidos fueron más prescritos por los MAP (p<0,001), sin que se detectaran diferencias significativas en el uso de antihistamínicos H2 (tabla 3).
En la indicación de gastroprotección por empleo de AINE los IBP fueron más prescritos por los ME (32,7% frente al 6,9, n=30) (p<0,001), mientras que el acexamato de cinc fue indicado fundamentalmente por los MAP (11,6% frente al 0, n=20) (p=0,005, test exacto de Fisher). No se encontraron diferencias significativas respecto al resto de grupos farmacológicos.
En el estudio no se registraron casos de prescripción de antiácidos a base de hidróxido de aluminio (monocomponente) o quelantes de fosfatos.
Discusión
Los datos de prevalencia de prescripción indican que un 30,5% de los pacientes reciben en algún momento tratamiento con fármacos antiulcerosos y/o antiácidos. Esta información puede considerarse representativa de la población general, ya que la proporción de habitantes con historia clínica abierta supera un 95% en todos los centros incluidos en el estudio. Ello posibilita la realización de una inferencia estadística a partir de la información procedente de la muestra.
En cuanto a los antecedentes registrados en orden de frecuencia, el patrón obtenido es similar al descrito en el ámbito hospitalario por Cerezo A et al3. Únicamente hay dos particularidades dignas de mención, como son la elevada frecuencia relativa de hemorragias (21,4%) y la baja prevalencia de ERGE (3%) detectadas en el ámbito hospitalario respecto al comunitario. Ambos hechos pueden ser explicables, ya que la hemorragia es una situación clínica que en muchos casos va a requerir ingreso hospitalario, mientras que la ERGE va a ser controlada en la mayoría de las ocasiones domiciliariamente sin necesidad de ingresar al paciente.
En un 40% de los pacientes que recibieron tratamiento para la prevención de la gastropatía por AINE no había factor alguno de riesgo que justificase su empleo. Por otra parte, un 25% aproximadamente presentaba la edad (>65 años) como único factor de riesgo. Todavía no está establecido con claridad el corte de edad que justifica la práctica de la profilaxis y los criterios a este respecto varían según autores. Además, parece que la edad, por sí sola, no sería motivo suficiente para la utilización de medidas profilácticas, sino que debería acompañarse de algún otro factor de riesgo como hábito tabáquico, consumo excesivo de alcohol, dosis elevadas de AINE, tratamiento concomitante con anticoagulantes orales o enfermedad grave7,8. Así, puede decirse que el uso injustificado de fármacos en la prevención de la gastropatía por AINE es muy elevado, fenómeno ya observado por otros autores como Burrull et al4.
Cuando consideramos la utilización global de antiácidos y antiulcerosos según el tipo de médico, constatamos notables diferencias entre los MAP y los ME. En pacientes con historia ulcerosa los antiácidos son prescritos en mayor medida por los MAP, mientras que los IBP son más usados por los ME. En la prevención de la gastropatía por AINE hay 2 fármacos que cuentan con la indicación aprobada en nuestro país (misoprostol y acexamato de cinc). No registramos en el estudio ningún caso de prescripción de misoprostol, mientras que el acexamato de cinc fue utilizado casi exclusivamente por los MAP. Aunque el misoprostol cuenta con mayor evidencia de eficacia que el acexamato de cinc, su empleo es sensiblemente menor, probablemente por razones de tolerancia y comodidad posológica.
En el caso de la ERGE y las úlceras gástricas no se observaron diferencias de criterio entre MAP y ME. Una posible explicación es que ambas patologías suelen ser abordadas mayoritariamente por los ME y, en estas situaciones, los MAP suelen contar con un margen de actuación más reducido.
Todos estos datos nos llevan a pensar que los criterios de abordaje de la enfermedad ulcerosa péptica son diferentes según se trate de MAP o ME y se constata la conveniencia de realizar protocolos conjuntos que unifiquen las pautas de actuación para un mejor abordaje de la enfermedad.
Agradecimientos
A los Dres. C. Bados, Y. Lasheras, R. Vázquez, F. Palacios, J.J. Míner, M. Pérez, H. Ruiz, M.T. Maquirriain, K. Morrás, S. Ruiz, J.L. Espila e I. Labandeira por su valiosa colaboración en la recogida de datos. Al Dr. E. Layana por su apoyo en los aspectos metodológicos del estudio y a Ana Goldáraz por su trabajo en el procesamiento de información.
