Objetivo. Analizar los factores de riesgo que influyen en la osteoporosis y la relación de la edad de presentación de la menopausia con el índice de masa corporal (IMC) y con el consumo de tabaco.
Diseño. Estudio prospectivo de 2 años de duración.
Emplazamiento. Centro Integrado de Salud de Hortaleza. Madrid.
Pacientes. El número de pacientes es de 504 mujeres que acuden al centro de salud para participar en el Programa de Menopausia desde mayo de 1994 a mayo de 1996 y a las que se les realizó tomografía computarizada cuantitativa en extremo distal del radio, para medir densidad ósea.
Mediciones. Se analizan los siguientes factores de riesgo: antecedentes familiares, consumo de tabaco, ingesta de calcio, práctica de ejercicio físico y masa corporal. Se estudia la densidad ósea con el método de tomografía computarizada cuantitativa en el extremo distal del radio, valorando el índice T de hueso esponjoso.
Se analiza la frecuencia de los factores de riesgo y se relaciona con la osteoporosis llevando a cabo un análisis estadístico de esta relación.
En las mujeres con menopausia establecida se analiza la relación entre el índice de masa corporal y el consumo de tabaco con la edad de presentación de la menopausia.
Resultados principales. Todos los factores de riesgo estudiados influyen en la presentación de osteoporosis, aunque la no realización de ejercicio físico regularmente y un IMC más bajo se muestran como la asociación más significativa (p=0,024 para el ejercicio físico y p=0,005 para el IMC).
En cuanto a la edad de presentación de la menopausia se comprueba que en las fumadoras la edad se adelanta en 1,29 años (p=0,025).
En las mujeres con un índice de Quetelet más bajo, la menopausia se manifiesta 0,95 años antes.
Conclusiones. Los factores de riesgo estudiados influyen en la incidencia de osteopenia y osteoporosis y esta influencia se hace más evidente a mayor tiempo de amenorrea.
Los programas preventivos para incidir sobre los factores de riesgo modificables se deb
erían realizar en edades más tempranas.La edad de presentación de menopausia se anticipa en las mujeres fumadoras y en aquellas con un IMC más bajo.
Objectives. We analize the risk factors which have an influence on osteoporosis. We study the relationship between the beginning of menopause and both ponderal index and tobacco consumption.
Desing. A two-year long prospective study.
Setting. Hortaleza Council Health Center. Madrid.
Patients. 504 women who took part in the Menopause Programa from may 1994 to may of 1996. All of them have had a quantitative computerizied tomography
Measurements. We analize the following risk factors: family background, tobacco consumption, calcium intake, physical exercise and ponderial index.
We studied the risk factors frequency and its relation with osteoporosis. A statistical analysis of that relación has been made. We studied the relacionship between both ponderal index and the tobacco consumption and the beginning of menopause.
Main results. Every risk factor we have studied has an influence on osteoporosis. However the lack of regular physical exercise together with a lower ponderial index seem to be the most outstanding risk factors: p=0.024 for physical exercise and p=0.05 for ponderal index.
As to the age when menopause begins we have found out that among women who smoked menopause started 1.29 years earlier (p=0.025). Meanwhile among women with a lower Quetelet rate menopause began 0.95 years earlier.
Conclusions. The risk factors we have studied have an influence on the incidence of osteopenia/osteoporosis. The longer time of amenorrhea, the bigger influence. Prevention programs should start at an earlier age in order to avoid risk factors that depend on the patients behavior. Menopause begins earlier in women who smoke and those who have a lower ponderal index.
Introducción
Una de las mayores preocupaciones en torno a la menopausia es la osteoporosis, tanto por lo que afecta a la calidad de vida de las mujeres como por los problemas sociosanitarios que genera.
Se ha constatado que las hormonas ováricas desempeñan un papel importante en la remodelación ósea, pero su diminución no es el único y determinante factor que puede producir osteoporosis en la mujer; existen factores generales, hábitos de vida como el consumo de alcohol y tabaco, ingesta de dieta pobre en calcio y rica en proteínas, sedentarismo y otros factores que pueden alterar la densidad mineral ósea1-3.
Algunos de los factores de riesgo conocidos que inciden en la presentación de osteoporosis son en principio modificables4. Hay otros que dependen de las características morfológicas y del ciclo vital de la mujer, tal como se describe en otros trabajos5.
El objetivo de este estudio es analizar los factores de riesgo que influyen en la presentación de osteoporosis en 504 mujeres perimenopáusicas que acuden a nuestro programa. También analizamos la relación entre la edad de presentación de la menopausia con el índice de masa corporal (IMC) y con el consumo de tabaco.
Hemos realizado un trabajo anterior en el que valoramos la disminución de la masa ósea en 504 mujeres, detectando osteoporosis solamente en un 0,6% de los casos, y aunque la incidencia de osteopenia era mayor no llegaba a los niveles de frecuencia descritos en otros trabajos1-5.
Material y métodos
Este estudio se ha realizado en el Centro de Salud de Hortaleza, dependiente del Ayuntamiento de Madrid, donde se desarrollan varios programas preventivos, entre ellos el Programa de Menopausia6, destinado a mujeres de 45-55 años de los distritos de Hortaleza y Barajas, cuya población diana es de 13.424 mujeres.
Los factores de riesgo que se estudian para valorar su incidencia en la disminución de la masa ósea son: antecedentes familiares, considerando si tienen o no antecedentes clínicos o diagnóstico radiológico o densitométrico de osteoporosis (fractura de cadera) en madre; consumo de tabaco, valorando si es no fumadora o fuma menos o más de 10 cigarrillos al día; ingesta de calcio, considerando si ingiere más o menos de 1 gramo de calcio al día; ejercicio físico, teniendo en cuenta si éste no se realiza o se practica regularmente (más de 3 horas por semana); masa corporal, utilizando el índice de Quetelet (IQ) que relaciona el peso y la talla a través de la fórmula peso/talla2, dividiéndolo en 3 categorías: IQ ± 25, IQ <25 (hasta 30) e IQ >30.
Para valorar la densidad ósea se utiliza la tomografía computarizada cuantitativa realizada en extremo distal del radio.
Este método es considerado una técnica excelente para realizar estudios poblacionales y de seguimiento de cohortes. Los valores de masa ósea radial determinados mediante esta técnica se correlacionan con los valores axiales determinados con otras tecnologías. Tiene una exactitud excelente, del 98-99%9-12.
En nuestro estudio valoramos en índice T de hueso esponjoso y se establecen 3 categorías:
0: normal.
1: osteopenia: índice T entre -1 y -2,5 DE por debajo de lo esperado.
2: osteoporosis: índice T más de -2,5 DE por debajo de lo esperado.
Con el fin de correlacionar la osteoporosis con las distintas fases de la perimenopausia, dividimos el número total de mujeres en 4 grupos, dependiendo de si estaban o no en menopausia establecida, y si era así, teniendo en cuenta los años de amenorrea.
Grupo 1: mujeres premenopáusicas con reglas regulares o con amenorrea de menos de 6 meses.
Grupo 2: mujeres con amenorrea de más de 6 meses y menos de un año.
Grupo 3: mujeres con amenorrea de 1-3 años.
Grupo 4: mujeres con amenorrea de más de 3 años.
Para estudiar la relación entre el IMC y el consumo de tabaco con la edad de presentación de la menopausia, analizamos solamente los grupos 3 y 4, que incluyen a las mujeres con menopausia establecida, quedando excluidas las menopausias quirúrgicas. Comparamos las edades de presentación de la menopausia entre mujeres fumadoras y no fumadoras, y también la relación de la edad de inicio de la menopausia con la masa corporal clasificadas en los 3 grupos ya referidos.
Desde el punto de vista estadístico, se realizó en primer lugar un análisis de frecuencias de cada una de las variables por grupo y en el conjunto de los mismos.
Aplicamos el análisis de una sola cola, puesto que en nuestra hipótesis estamos en condiciones de establecer el sentido de la diferencia y no sólo el valor absoluto de ésta.
Respecto al test de hipótesis se utiliza un test T (realizado mediante el paquete estadístico SPSS), considerando con carácter previo la prueba de Levene para igualdad de las variancias, para decidir si se aplica un modelo de variancias iguales o diferentes.
El nivel de confianza mínimo es de un 95% para rechazar nuestra hipótesis nula de no diferencia. No obstante, se han incluido algunos resultados por estar muy cercanos a la frontera marcada, aunque en principio en estos casos no deberíamos aceptar nuestra hipótesis de desigualdad de proporciones.
Resultados
Para valorar la incidencia de los factores de riesgo que hemos estudiado en la presentación de osteopenia-osteoporosis, comenzamos a analizar los antecedentes familiares. De las 504 mujeres estudiadas, 110 presentan antecedentes familiares de osteoporosis y 394 no los presentan. La frecuencia de osteopenia-osteoporosis en las mujeres de los grupos 1, 2 y 3 que tienen antecedentes familiares positivos es menor que en aquellas que no los tienen, aunque la diferencia no es significativa. Sin embargo, en el grupo 4 y en el conjunto de los grupos la proporción de mujeres con osteopenia-osteoporosis es superior en las mujeres que sí presentan antecedentes frente a las que no los tienen, y en el grupo 4 el valor de p=0,05856 se sitúa casi en los niveles de significación estadística fijados en el presente trabajo (tabla 1).
En cuanto al consumo de tabaco como factor de riesgo, de las 504 mujeres estudiadas sólo 82 eran fumadoras frente a 422 que no lo eran. La proporción de mujeres con osteopenia-osteoporosis en el grupo 1 tiende a ser menor en aquellas mujeres que no fuman frente a aquellas que sí lo hacen, pero sin alcanzar significación estadística (p=0,0665).
En el grupo 2, la proporción de mujeres con osteopenia-osteoporosis es mayor en las mujeres no fumadoras que en aquellas que fuman, siendo incluso esta diferencia significativa (p=0,041).
En los grupos 3 y 4 y en el conjunto de los grupos, si bien la proporción de mujeres con osteopenia-osteoporosis tiende a ser mayor en las fumadoras que en las que no lo son (28,05 frente a 24,17% en el conjunto de los grupos), estas diferencias no llegan a ser estadísticamente significativas (tabla 2).
Analizando la ingesta de calcio, encontramos que de las 504 mujeres, 310 consumían más de 1 g de calcio al día y 194 menos de 1 g. En los grupos 3 y 4 y en el conjunto de los grupos, la proporción de mujeres con osteopenia-osteoporosis es menor en aquellas que ingieren más de 1 g de calcio al día que en las que no lo hacen; en el grupo 3 esta diferencia se encuentra en el límite de la significación estadística (p=0,0545).
En los grupos 1 y 2 no detectamos diferencia en la presentación de osteopenia relacionada con la baja ingesta de calcio (tabla 3).
En los grupos 1, 3 y 4 la proporción de mujeres con osteopenia-osteoporosis tiende a ser menor, aunque en aquellas que realizan ejercicio físico esta diferencia no es estadísticamente significativa.
En el grupo 2 y en el conjunto de los grupos la proporción de mujeres con osteopenia-osteoporosis es menor también en aquellas que practican ejercicio físico respecto a las que no lo hacen y esta diferencia es altamente significativa (p=0,024 en el conjunto de los grupos) (tabla 4).
En cuanto a la masa corporal, y tomando como unidad de medida el IQ, vemos que en todos los grupos estudiados individualmente las mujeres con IQ más alto tienen tendencia a menor osteopenia-osteoporosis. Hay que resaltar que en el grupo 3 y en el conjunto de los grupos la diferencia tiene una significación estadística importante (p=0,0025 y p=0,005, respectivamente) (tabla 5).
En el grupo 3 y en el conjunto de los grupos esta diferencia también existe y además presenta significación estadística importante (p=0,0025 en el grupo 3 y p=0,005 en el conjunto de los grupos) (tabla 5).
También hemos analizado la relación entre el consumo de tabaco y el IMC en la edad de presentación de la menopausia. Para esto hemos estudiado a 260 mujeres con menopausia establecida (excluidas las quirúrgicas, de las que 220 no son fumadoras y 40 lo son).
En las primeras la edad media de presentación de la menopausia es de 50,34 años, mientras que en las segundas es de 49,05. La menopausia surge 1,29 años antes en las fumadoras que en las que no lo son y la diferencia es estadísticamente significativa (p=0,025).
En relación al IQ, de las 260 mujeres, 82 presentan un IQ de 25 y menos, 129 de más de 25 (hasta 30) y 48 de más de 30 con una edad promedio de presentación de la menopausia de 49,78, 50,05 y 50,73 años, respectivamente. La menopausia se manifiesta casi un año antes en las mujeres con IQ de 25 y menos.
Discusión
Los resultados de nuestro estudio revelan de forma clara la asociación de los factores de riesgo analizados y la osteoporosis. También constatamos cómo el consumo de tabaco y el IMC influyen en la edad de presentación de la menopausia. En las fumadoras la menopausia se adelanta en más de un año respecto a las no fumadoras; así mismo, hemos comprobado que un IMC menor también adelanta la edad de la menopausia en un promedio de un año, como se refiere en otros trabajos13.
De todos los factores de riesgo estudiados en relación con la osteoporosis comenzamos a analizar los antecedentes familiares. En cuanto a dicho factor, vemos que en la premenopausia y en la menopausia inicial no se detectaron diferencias. En cambio, en la menopausia establecida (grupo 4) y en el conjunto de los grupos, se detecta con bastante claridad la influencia de los antecedentes familiares en la frecuencia de osteopenia-osteoporosis.
En relación a la incidencia del consumo de tabaco sobre la masa ósea, detectamos que en los grupos con menopausia establecida y en el conjunto de los grupos la frecuencia de osteopenia es superior en las fumadoras.
En el caso de la ingesta de calcio observamos cómo las mujeres que ingieren más de 1 g de calcio al día están más protegidas en relación a la osteopenia, como se refiere en otros trabajos14, aunque en nuestro estudio esta relación es significativa estadísticamente sólo en el grupo 3.
La realización de ejercicio físico es un factor protector de la osteopenia, como está referido en múltiples trabajos14-17. En nuestro estudio la realización de ejercicio físico de forma regular, siempre que se practique más de 3 horas por semana, mejora la cantidad de masa ósea. En todos los grupos de mujeres estudiados, la incidencia de osteopenia es menor en las mujeres que realizan ejercicio físico.
Cuando estudiamos la incidencia de la masa corporal en la presentación de la osteopenia, en todos los grupos se detecta claramente que a menor IMC mayor frecuencia de osteopenia, alcanzando esta relación en el grupo 3 y en el conjunto de los grupos una significación estadística importante.
Aunque todos los factores estudiados influyen en la presentación de osteopenia, la no realización de ejercicio físico regularmente y un IMC más bajo se muestran como la asociación más clara.
De los datos estudiados se deduce claramente que la influencia de estos factores se hace más evidente cuando la menopausia se halla instaurada; en cambio, en la premenopausia y en la menopausia inicial no es tan evidente la relación entre los factores de riesgo y la disminución de la masa ósea. Presumiblemente, estos factores negativos influyen de forma constante sobre la masa ósea durante la vida de la mujer, pero quizá se haría más evidente cuando se produce la conjunción de dos factores: el tiempo de deprivación estrogénica y cada uno de los factores de riesgo.
En el trabajo realizado anteriormente, y al que nos hemos referido, la frecuencia de osteopenia-osteoporosis era menor que en otros trabajos revisados. De 504 mujeres perimenopáusicas presentan densitometría compatible con osteoporosis un 0,6%; el 24,08 presenta osteopenia y en un 74,6 la densitometría es normal. Lo que resultaba evidente es que en el grupo de mujeres con más tiempo de amenorrea la frecuencia de osteopenia y osteoporosis era mayor que en los otros grupos (36,22 y el 1,57%, respectivamente), alcanzando significación estadística con alguno de los grupos.
Todos estos factores son en principio modificables a excepción de los factores genéticos.
En nuestro programa desempeñan un papel importante actividades que tienden a informar e intentar modificar actitudes en relación a determinados hábitos de vida, como son el sedentarismo, el consumo de tabaco y la alimentación.
Una tarea de prevención importante debería tratar de incidir en las mujeres en edad más temprana. Cuando las mujeres acuden a nuestro programa, en la perimenopausia, es más difícil modificar hábitos instalados desde hace mucho tiempo, y que seguramente ya han actuado como coadyuvantes en la disminución de la masa ósea.
