Objetivo. Se analiza la evolución de las tendencias de consumo de fármacos antidiabéticos en Andalucía desde 1986 a 1994, con especial interés sobre el impacto de la introducción de los sistemas mecanizados para la inyección de las insulinas y de la acarbosa.
Diseño. Estudio descriptivo retrospectivo.
Emplazamiento. Se analizó la dispensación de recetas públicas en las oficinas de farmacia a cargo del Sistema Nacional de Salud en toda Andalucía desde 1986 a 1994. La información del consumo se obtuvo de las bases de datos del Servicio Andaluz de Salud y del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Mediciones y resultados. Los datos se expresan en dosis-diarias-definidas por 1.000 habitantes y día (DHD). El consumo de insulinas pasó de 4,67 DHD en 1986 a 9,33 en 1994 (incremento [], 99,8%). Todos los tipos de insulina contribuyeron al incremento, siendo las mezclas las que más elevaron su consumo ( 275%). Las insulinas intermedias fueron las más utilizadas con diferencia. Las jeringas precargadas ocuparon un 25% de toda la insulina dispensada en 1994. El consumo de antidiabéticos orales (ADO) evolucionó de 12,75 DHD en 1986 a 20,92 en 1994 (, 64%). Los ADO más prescritos durante todos los años fueron las sulfonilureas de segunda generación, con un 83% de lo dispensado en 1994, seguidos de la acarbosa (11%), las biguanidas (3,8%) y las sulfonilureas de primera generación (2,1%).
Conclusiones. Se ha producido un notable aumento en el consumo tanto de insulinas como de ADO. Aunque las tendencias de consumo se alejan de lo que cabría esperar según los consensos, se han observado cambios cualitativos que orientan hacia una mejora de la prescripción. La aparición de los sistemas mecanizados de inyección de las insulinas y la acarbosa han modificado notablemente las pautas de prescripción.
Objective. Tendencies in the consumption of antidiabetic agents in Andalusia between 1986-1994 were analysed, with special emphasis on the impact of the introduction of acarbose and mechanised systems for the injection of insulin.
Methods. The information concerning consumption was obtained from the data bases of the Andalusian Health Service and the Ministry of Health which contain details of the items sold in community chemists and charged to the National Health System. Data are expressed as defined daily doses per 1000 inhabitants per day (DID).
Results. Insulin consumption rose from 4.67 DID in 1986 to 9.33 DID en 1994, an increase () of 99.8%. All types of insulins contributed to the increase, with the mixtures rising most ( 275%). Intermediate insulins were the most used. Prefilled syringes accounted for 25% of all insulin dispensed in 1994. Consumption of oral antidiabetic agents (OAA) rose from 12.75 DID in 1986 to 20.92 DID in 1994 ( 64%). The most prescribed OAAs during these years were second generation sulphonylureas, representing 83% of those dispensed in 1994, followed by acarbose (11%), biguanides (3.8%), and first generation sulphonylureas (2.1%).
Conclusions. There was a notable increase in the consumption of insulins and OAAs. Although the tendency in the consumption differs from that expected according to consensus agreements, qualitative changes were seen, suggesting an improvement in prescription habits. The appearance of mechanised injection systems for insulin and of acarbose have clearly modified prescription habits.
Introducción
La OMS considera los estudios sobre utilización de medicamentos un área de investigación prioritaria1. Los trabajos sobre prescripción de fármacos antidiabéticos han sido muy numerosos dada la especificidad de su indicación. Éstos comenzaron a finales de los sesenta y principios de los setenta y han sido orientados preferentemente a evaluar las tendencias de prescripción a lo largo de los años2-4, la variabilidad de la prescripción entre distintas regiones de un país o entre países2,4,5-8 y a extrapolar los datos sobre prevalencia de la enfermedad diabética7,9-12.
La realización de estudios sobre consumo de medicación hipoglucemiante, en un ámbito geográfico determinado, permite comparar las tendencias de prescripción con los estándares de tratamiento propuestos en los consensos y evaluar, por tanto indirectamente, la calidad de la asistencia prestada a los pacientes con diabetes.
Aunque en España existen excelentes trabajos publicados en este campo8-16, la mayoría analizan el consumo durante sólo 1 o 2 años y únicamente hay dos que abordan períodos algo más amplios4,17. Además, puede existir una amplia variabilidad en la prescripción de la medicación hipoglucemiante entre regiones geográficas6-8,10,13. Por otro lado, en los últimos años, se han incorporado al mercado farmacéutico los sistemas mecanizados para la inyección de la insulina y la acarbosa. En este sentido el Servicio Andaluz de Salud se ha comportado como un gran «laboratorio natural»18 donde analizar el impacto de su incorporación. Por ello el objetivo del estudio fue analizar los hábitos de prescripción de insulinas y antidiabéticos orales en Andalucía desde 1986 a 1994 con especial interés sobre el impacto de la introducción de los sistemas mecanizados para la inyección de las insulinas y de la acarbosa.
Material y métodos
Para poder realizar comparaciones en el consumo de fármacos antidiabéticos, entre provincias y a lo largo del tiempo, se utilizó la metodología de las dosis-diarias-definidas/1.000 habitantes y día (DHD). Las DDD se definen como la dosis media diaria de un medicamento en su principal indicación en adultos19. Estas dosis son publicadas anualmente por la OMS20. Durante el período de tiempo estudiado las DDD no han variado.
Para el cálculo de las DHD se empleó la fórmula siguiente:
DHD = NE*NS*C*1.000 habitantes / DDD*365 días*Población protegida
NE: número de envases vendidos en un año.
NS: número de subunidades por envase. Comprimidos para los antidiabéticos orales (ADO) y, para las insulinas, viales (V), cartuchos recambiables o jeringas precargadas (JP).
C: contenido del principio activo por subunidad. En mg o g para los ADO y en UI (unidades internacionales) para las insulinas.
DDD: tomadas de referencia 20.
Los datos sobre consumo de fármacos durante los años 1986 al 1994 en Andalucía y por provincias se obtuvieron de las bases de datos de los Servicios Centrales de Farmacia del Servicio Andaluz de Salud y del Ministerio de Sanidad y Consumo. Estos datos proceden del registro de la facturación de las recetas públicas dispensadas en el total de Andalucía y por provincias. No se evaluó el consumo hospitalario ni el privado.
Para los cálculos se utilizaron los datos sobre población cubierta por el Servicio Andaluz de Salud21.
Se analizaron las siguientes variables:
1. Consumo de insulinas (INS): a) DHD totales prescritas; b) por formas de presentación: regular (R), intermedias (NPH y lentas) (I), mezclas prefijadas (M) y ultralentas (U), y c) por formas de administración: viales (V), plumas con cartuchos recambiables (PLR) y jeringas precargadas (JP).
2. Consumo de antidiabéticos orales (ADO): a) total de DHD; b) distribución por principios activos, y c) por grupos terapéuticos: sulfonilureas de primera y segunda generación, biguanidas (BIG) y acarbosa (ACB). No se incluyó el consumo de la goma-guar. Sulfonilureas de primera generación (SU-1): clorpropramida, tolbutamida y acetoheximida. Sulfonilureas de segunda generación (SU-2): glibenclamida, gliclazida, glipizida, glipentida, gliquidona, glibornuride. Biguanidas: butformina, fenformina y metformina.
Se calcularon 3 índices de prescripción de medicación antidiabética: a) el consumo relativo de antidiabéticos orales respecto a las insulinas (ADO/IN), dividiendo la suma de todas las DHD de ADO (numerador) entre la suma de las DHD de insulinas (denominador); b) el cociente glibenclamida dividido entre las sulfonilureas de potencia media-baja (Glib/SUPMB), que son la glipizida, gliclazida, glipentida, gliquidona, glibornuride y tolbutamida, y c) un índice de prescripción de biguanidas (F+B/M) de la suma de las DHD de fenformina y butformina (numerador) entre las DHD de la metformina (denominador). Además se estimó indirectamente la prevalencia de diabetes farmacotratada a partir de las DDD.
Resultados
Consumo de insulinas (fig. 1)
En los 9 años estudiados la prescripción de insulinas ha aumentado de forma ininterrumpida, salvo en 1993 con un leve descenso, pasando de 4,67 DHD a 9,33, con un incremento () total del 99,8%. A este aumento en números absolutos, han contribuido los 4 tipos de insulinas. Las insulinas rápidas (R) pasaron de 0,28 DHD en 1986 a 0,41 en 1994 (, 46%), aunque se observó un descenso en los dos últimos años respecto a 1992. El consumo de las insulinas intermedias (I) aumentó de 3,78 a 6,55 DHD (, 73%), aunque también se observó una desaceleración en 1993. Las insulinas premezcladas (M) fueron las que experimentaron el mayor incremento en el consumo (, 275%), pasando de 0,6 a 2,27 DHD y, a diferencia del resto, continuaron su ascenso en 1993. Las ultralentas (U) pasaron de un consumo de 0,1 DHD en 1989 a 0,11 en 1994 (, 25% en esos años).
Expresado en porcentaje, las insulinas M han pasado del 12,5% del total de DHD de insulinas consumidas en 1986 al 24,3 en 1994; las insulinas I del 81% en 1986 al 70,1 en 1994; las R del 5,96% en 1986 al 4,34 en 1994, y las U del 1,5% en 1989 al 1,2 en 1994.
Durante los años estudiados han surgido dos novedades terapéuticas en las formas de administración de las insulinas, las plumas con cartuchos recambiables (PLR) en 1989 y las jeringas precargadas (JP) en 1992 (aunque se generalizó el consumo en todas las provincias andaluzas a partir de 1993). El consumo de viales clásicos de insulina (V) se incrementó en un 34% (de 4,67 DHD en 1986 a 6,25 en 1994), aunque en los últimos 2 años se observó un descenso en su prescripción. Las JP experimentaron un notable ascenso desde su incorporación al mercado con 2,37 DHD en 1994. Porcentualmente, respecto del consumo total de insulinas, las PLR ocuparon en 1994 el 7,7% y las JP un 25,4 del mismo, representando un 66,9% restante el consumo de viales.
Consumo de antidiabéticos orales (figs. 2 y 3)
La prescripción de ADO se incrementó en un 64%, pasando de 12,75 DHD en 1986 a 20,92 en 1994. En 1993 se introdujo en el mercado un nuevo fármaco, la acarbosa, perteneciente a otro grupo terapéutico y que, por tanto, se añade a la suma total de DHD en 1993 y 1994. Los ADO más prescritos con gran diferencia fueron las SU-2, en todo el período estudiado, pasando de 11,17 DHD a 17,39 (con un del 56% en los 9 años) y con un ligero descenso en 1993. Durante todos los años, la glibenclamida ha sido el principio activo más prescrito, seguido a gran distancia de otras S-U como la glipizida y gliclazida hasta 1994, año en que el segundo principio más prescrito fue la ACB, con un 11,02% de las DHD de ADO. La glibenclamida ha experimentado un incremento global del 46% desde 1986 a 1994; la glipizida, gliclazida y glipentida han sufrido incrementos próximos al 100%. Otras SU-2 han descendido en las ventas respecto a 1986, gliquidona (=, 6,5%) y glibornuride (prácticamente con un = 100%). Todas las SU-1 han experimentado un descenso ininterrumpido; en conjunto pasaron de 0,81 DHD en 1986 (un 6,3% del total de ADO) a 0,44 (2% del total) en 1994. Las biguanidas globalmente consideradas en la práctica no variaron en su prescripción (de 0,78 DHD en 1986 a 0,79 en 1994), aunque sí lo hicieron por principios activos. La metformina incrementó las ventas en un 325%, mientras que la butformina y la fenformina descendieron (=, 27% y 20%, respectivamente).
Indicadores de prescripción (tabla 1)
El cociente ADO/INS descendió de 2,7 en 1986 a 2,2 en 1994; el cociente Glib/SUPMB de 2,88 en 1986 a 2,39 en 1994, y el índice (F+B/M) de 12,05 a 2,08 (=, 82,7%) en los 9 años estudiados.
Discusión
El cálculo de las DHD nos ha permitido cuantificar el consumo de los fármacos antidiabéticos en Andalucía desde 1986 a 1994, con una unidad de medida y de comparación (interanual e interprovincial) homogénea que además facilita el cálculo indirecto de la prevalencia de la diabetes farmacotratada5,9,11,23.
Para realizar los cálculos de las DHD hemos empleado en el denominador la población protegida por el Servicio Andaluz de Salud y no la población total. De esta forma utilizamos la población que realmente consume los fármacos antidiabéticos por medio de las recetas públicas en Andalucía, por lo que los resultados de este trabajo pueden ser extrapolables a la población general, máxime porque la población protegida representa la gran mayoría del consumo total, tanto en Andalucía como en el resto de España11.
Desde 1986 a 1994 se ha producido un notable incremento en la prescripción de medicamentos antidiabéticos en Andalucía ( del 100% para las insulinas y del 64% para los ADO). Al comparar nuestros datos con los publicados por otros autores en España, empleando una metodología similar4,14,16, se comprueba que Andalucía consume más insulina y ADO que la media española en todos los años evaluados. Extrapolando los datos a cifras de prevalencia de diabetes farmacotratada y asumiendo las limitaciones de la metodología4,11,22, en 1994 ya un 3% de la población andaluza estaría en tratamiento con fármacos para la diabetes, de ellos casi un 1% con insulina y el 2% con ADO.
La explicación de estos datos debe ser multifactorial. Por un lado se han introducido notables mejoras en el Sistema Andaluz de Salud durante los años estudiados que pueden cuantificarse a través de numerosos indicadores tales como incremento de presupuestos, de personal, de equipamientos y de infraestructura23. La reforma de la atención primaria de salud (AP) parece haber mejorado la calidad de la asistencia respecto al sistema tradicional facilitando su accesibilidad a la población, ofreciendo mayores recursos sanitarios en infraestructuras, tiempo y personal23,24. La integración de los especialistas en endocrinología que trabajan de forma aislada («especialistas de cupo») en los servicios o secciones de las áreas sanitarias está contribuyendo también a mejorar la calidad de la atención prestada a los diabéticos y a facilitar, al menos en parte, la coordinación entre niveles asistenciales. Estos factores han podido facilitar la realización del diagnóstico de diabetes de forma más precoz (al haber mejorado tanto las técnicas de diagnóstico, como las estrategias de detección en la población), así como un incremento de las prescripciones farmacológicas, que además podrían iniciarse de forma más prematura. Por otro lado, parte del incremento en el consumo de fármacos antidiabéticos podría deberse a un aumento real de la prevalencia de la enfermedad diabética, similarmente a lo que está ocurriendo en otros países desarrollados, a expensas sobre todo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, favorecido por el envejecimiento progresivo de la población y los cambios en el estilo de vida (sedentarismo, alimentación y obesidad)25,26. Por otro lado, un incremento progresivo de las dosis realmente consumidas de insulinas o ADO parece poco probable, máxime si tenemos en cuenta que la mayoría de las personas que comenzaron a tratarse en el período estudiado habrían sido diabéticos con diabetes mellitus tipo 2, al no variar notablemente la incidencia de la diabetes mellitus tipo 127. Estos diabéticos, especialmente los menos obesos, suelen necesitar dosis menores de insulina para su control que los que presentan diabetes mellitus tipo 1, ya que muchos de ellos mantienen cierta función residual de las células beta del páncreas, especialmente si han transcurrido pocos años desde su diagnóstico4,28. Por último, y relacionado con el apartado anterior, las dosis de insulinas o ADO realmente consumidas por los pacientes podrían haber aumentado durante los años estudiados por el desperdicio sistemático de los medicamentos dispensados. Este fenómeno ha sido descrito por Costa et al en España en el caso de las insulinas29, donde podría llegar hasta un 25% de la misma. Sin embargo, aun asumiendo que las pérdidas sistemáticas observadas por Costa et al pudieran generalizarse a la población total, este desperdicio no tiene por qué haber aumentado en los últimos años, sino más bien descendido, al generalizarse el uso de los sistemas mecanizados para la inyección de la insulina que son más precisos condicionando menores pérdidas de la misma30.
El consumo de ADO ha crecido a un ritmo más lento que las insulinas, por lo que el índice de ADO/INS ha descendido hasta mantenerse en 2,2 en 1994, a pesar de haberse incorporado la acarbosa en 1993, que se suma al total de ADO. El descenso se ha producido al mismo ritmo que en el resto de España4. Esta cifra continúa siendo muy superior a lo comunicado en los países nórdicos, donde existe mayor tradición en la insulinización y también, probablemente, mayor incidencia de diabetes mellitus tipo 15-8. Sin embargo, el cociente en Andalucía ha descendido sustancialmente si lo comparamos con el dato de 3,5 comunicado por Barbeira8 en 1982 y de 2,9 por Pagés en 198413. La insulinización de las personas con diabetes mellitus tipo 2 continúa siendo un tema de controversia actual31. Sin embargo, parece claro el consenso existente de iniciar el tratamiento insulínico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 ante el fracaso primario o secundario de los fármacos antidiabéticos, situación por otro lado muy frecuente28. La publicación a finales de los años ochenta y principios de los noventa de trabajos en los que se ha demostrado que el estricto control metabólico puede retrasar las complicaciones crónicas en personas con diabetes mellitus tipo 132, y recientemente con diabetes mellitus tipo 233, está favoreciendo aún más la tendencia a intentar alcanzar valores de glucemia lo más cercanos a la normalidad posibles.
La glibenclamida continúa siendo con diferencia el ADO más prescrito, al igual que en otros países y comunidades autónomas3,4,9,14,16,34. Tal y como recomienda el consenso europeo35, las sulfonilureas de potencia alta, como es el caso de la glibenclamida, deben utilizarse con cuidado en las poblaciones de riesgo de presentar hipoglucemias, en especial personas mayores. Por ello, dada la amplia utilización de este principio activo, cabe suponer una prescripción excesiva de este preparado, incluso en grupos de riesgo. No obstante, se ha observado un aumento ligero de otras SU-2 de vida media más corta y potencia media como la glipizida o gliclazida, por lo que ha descendido el cociente Glib/SUPMB. Las SU-1 continúan prescribiéndose, aunque con cifras mucho menores que las publicadas por Barbeira a principios de la década de los ochenta8.
El consumo de biguanidas ha sido bajo en relación a lo que cabría esperarse de las recomendaciones de los expertos35, y es muy inferior al que presentan otros países de nuestro entorno con mayor tradición en su prescripción7. Sin embargo, las tendencias de prescripción han mejorado notablemente, como se desprende del descenso ininterrumpido observado en el índice (B+F/M). Este descenso ha sido menor que el experimentado en Cataluña y similar al del resto de España15. Al mantenerse la proporción de biguanidas vendidas en 1986 y 1994, deben interpretarse los datos como un recambio de butformina y fenformina por metformina, principalmente a partir de 1993.
La incorporación al mercado de la acarbosa (ACB) en 1993 ha alterado las tendencias de prescripción de los ADO. En sólo 2 años supuso un 11% de todos los ADO vendidos en Andalucía expresado en DHD. Esta tendencia se ha confirmado en el consumo nacional español en los años posteriores, alcanzando el 13,5% en 199636. La amplia aceptación del producto puede ser debida a que se propone como un medicamento de primera línea por los consensos de atención a los pacientes con diabetes mellitus tipo 235, así como a una importante campaña de difusión del producto por la industria farmacéutica. No obstante, la mejoría que aporta al control glucémico es modesta37,38. Además, su coste es alto en relación con los otros ADO39,40; por ejemplo, en 1994 en Andalucía, la dispensación de la ACB con cargo al Sistema Nacional de Salud desplazó el 44,6% de los costes totales por ADO39. Por todo ello, creemos que deben individualizarse bien sus indicaciones y evaluar a más largo plazo su contribución al arsenal terapéutico en términos de efectividad y eficiencia.
En el ámbito de la terapia insulínica se objetivaron dos cambios importantes en las tendencias de prescripción en términos cualitativos. Por un lado la incorporación al mercado de los sistemas mecanizados de inyección: las PLR a finales de los años ochenta y las JP en 1992 (sistema Novolet®). Si bien las PLR se mantuvieron en 1994 en unas cifras cercanas al 8% de la prescripción total de insulinas y con tendencia a descender, las JP, en sólo 2 años, ocuparon la cuarta parte del mercado andaluz. Este importante incremento se ha mantenido en los años posteriores ocupando las JP un 43% de todo el consumo nacional español en 199636. Los sistemas mecanizados para la inyección de la insulina suponen un avance cualitativo en el tratamiento de las personas con diabetes, sobre todo por una mayor aceptación por parte de los pacientes, más que por una clara mejoría en el control de la glucemia41. Por otro lado, aunque unidad a unidad el coste es superior, el tratamiento en su conjunto puede ser más eficiente30. La comodidad, seguridad y eficacia de los sistemas de JP, junto con un fácil aprendizaje y aceptación por los pacientes han contribuido a su amplia difusión, incluso en pacientes mayores41. Además, no hay que descartar cierto ambiente consumista que se observa siempre que surge una novedad terapéutica en el mundo occidental42.
El otro cambio cualitativo a destacar ha sido el ascenso ininterrumpido en la prescripción de mezclas fijas en detrimento, proporcionalmente, del resto de las insulinas, sobre todo de las intermedias. Existen numerosos trabajos que demuestran que las insulinas premezcladas aportan igual eficacia y seguridad que las mezclas manuales con similar o mayor exactitud en la dosificación, especialmente en pacientes mayores43,44, aunque también en pacientes con diabetes mellitus tipo 145. Además para las personas con diabetes, preferentemente tipo 2, y cierto tipo 1, es más cómodo y sencillo el aprendizaje del uso este tipo de insulinas, lo que en determinados pacientes y ambientes socioculturales puede favorecer la labor educadora de los profesionales que los prescriben.
Si bien en el tratamiento de la diabetes no existe un criterio unánime de qué fármacos deben utilizarse en cada momento, los datos de consumo en Andalucía nos permiten afirmar que las tendencias de prescripción se encuentran alejadas de las recomendaciones de los consensos. Sin embargo, durante los años estudiados se han observado cambios cualitativos que orientan hacia una mejora de la prescripción. La aparición de las novedades terapéuticas estudiadas, sistemas mecanizados de inyección de las insulinas y la acarbosa, han modificado las tendencias de prescripción de los fármacos antidiabéticos.
Agradecimientos
A Antonio Peinado Álvarez (jefe del Servicio de Asistencia Farmacéutica) y a María Concepción Verdú Camarasa (jefa de Sección de Uso Racional de Medicamento), de los Servicios Centrales del Servicio Andaluz de Salud, y a Pilar Díaz de Torres, de la Subdirección General de Ordenación y Asistencia Farmacéutica del Ministerio de Sanidad y Consumo, por proporcionar amablemente los datos del consumo de medicamentos antidiabéticos en Andalucía.
