Objective. To find the present state of postgraduate teaching in Family and Community Medicine (FCM) in rural areas, according to the view of teaching unit (TU) coordinators.
Design. A descriptive cross-sectional study using a mail questionnaire.
Setting. The 75 TUs of FCM in Spain.
Participants. TU coordinators.
Interventions. In January 1996 a questionnaire with 29 questions was sent to the TU coordinators. In May 1996 it was sent again to those who had not replied.
Measurements and main results. 68 (90.66%) of the TUs replied, which covered all the Spanish provinces except four. Out of the TUs who replied, 42 (61.76%) had a rural Health District (RHD) or local practice (LP) in their area, and 37 (54.4%) had some RHD/LP doctor accredited as a tutor. Of the 1,894 tutors in all, 1,675 (88.43%) worked in urban areas and 219 (11.56%) in rural areas. Before 1989 there had been only three RHD/LP tutors.
Conclusions. There are few RHD/LP tutors. Teaching in rural areas should be strengthened, both because of these areas' specific requirements and because they could be the future workplaces of many of our present Residents.
Introducción
En el medio rural son especialmente manifiestas algunas circunstancias del ejercicio médico en atención primaria, como la atención personalizada, tanto al individuo como a la familia, el trabajo con escasos medios técnicos y en condiciones de gran incertidumbre y la continuidad y longitudinalidad de la atención1-3. Se dan las condiciones adecuadas para el desarrollo de algunas de las responsabilidades del médico de familia, como la atención clínica efectiva y eficiente, integrada sobre todo el proceso de enfermar y orientada hacia la salud de la familia y de la comunidad4. Además, en muchos casos, los médicos del medio rural asumen tareas que en el centro de salud realizan otros profesionales: matronas, pediatras, administrativos, etc.1,5
Los conocimientos técnicos del médico rural y del urbano han de ser similares7; sin embargo, habrá ciertas habilidades que nunca se desarrollan en un medio y viceversa. En el medio rural la entrevista clínica, la semiología y la exploración clínica básica tienen mucha importancia. No debemos olvidar que «la diferencia entre alguien que ha sido formado para ejercer la medicina de una determinada forma y alguien que no estriba en que la persona formada se comporta de manera más adecuada ante ciertas circunstancias importantes...»8.
Desde nuestra perspectiva como trabajadores con docencia posgrado en un CL dependiente de un centro de salud urbano (CSU), teníamos la impresión de que la docencia posgrado en el medio rural no estaba todo lo desarrollada que cabría esperar, planteándonos, con el presente estudio, conocer la situación actual de la docencia de MFyC en el medio rural a través de la opinión de los coordinadores de las UD sobre dicho tema, valorando las ventajas, desventajas y dificultades que conlleva.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo transversal mediante encuesta enviada por correo a todos los coordinadores de UD de MFyC, de acuerdo con los datos proporcionados por la Comisión Nacional de la Especialidad procedentes de la Dirección General de Ordenación Profesional.
El primer envío de la encuesta fue en enero de 1996, acompañada de una carta de presentación, explicando los objetivos del estudio, incluyendo un sobre con la dirección de devolución. Se realizó un nuevo envío en mayo de 1996 en los casos de no respuesta. Dada la variabilidad sociodemográfica y de organización asistencial existentes en España, no se definían expresamente los conceptos rural/urbano, dejando al arbitrio de los encuestados dicha diferenciación.
Han sido incluidas en el análisis de resultados todas las encuestas recibidas antes de final de junio de 1996. Llegando posteriormente otras 2 encuestas más que no se han considerado en el estudio.
La encuesta enviada constaba de 29 preguntas (21 cerradas y 8 abiertas), dividida en 3 bloques. El primer bloque debía ser contestado por todos los coordinadores y los otros 2 sólo por aquellos en cuya UD existieran tutores de CSR/CL acreditados para la docencia.
En el primer bloque de 7 preguntas se incluían datos de filiación de las UD, existencia o no de algún CSR/CL en la UD, número total de tutores acreditados y cuántos de éstos desarrollaban total o parcialmente su actividad en un CSR/CL.
En el segundo bloque, que constaba de 14 preguntas, se analizaban el/los año/s de acreditación de los tutores de CSR/CL, la tutorización o no de R1 y R3, el tiempo de rotación y el mecanismo de asignación de los MIR a los CSR/CL, si dicho tiempo y mecanismo eran iguales o distintos que en los CSU y las razones en caso de ser distintos.
En el tercer bloque, de 8 preguntas, se requería a los coordinadores su opinión sobre los sentimientos de los residentes, así como sus propias creencias respecto a la rotación por los CSR/CL, las ventajas y desventajas de la misma, intentando abstraerse de aquellos aspectos en los que las cualidades personales del respectivo tutor del CSR/CL pudieran influir, es decir, considerando sólo los aspectos que hacen referencia a acudir a trabajar a núcleos localizados de población o al medio rural.
Los datos obtenidos fueron mecanizados en formato D-BASE y analizados en programa EPI-INFO versión 5.0. Los resultados se presentan en frecuencias absolutas y relativas.
Resultados
Del total de 75 encuestas enviadas se respondieron 68 (90,66%) en el plazo prefijado, que representan a todas las provincias españolas excepto a 4. De las 68 UD que respondieron, 42 (61,76%) tienen algún CSR/CL en su ámbito de influencia; de ellas 37 (54,4%) cuentan con algún médico con ejercicio total o parcial en un CSR/CL acreditado como tutor para la docencia.
Del total de 68 encuestas respondidas, en 3 casos no se contestaba a la pregunta sobre el total de tutores acreditados. En las 65 en que sí constaba dicho dato, el total de tutores fue 1.894, de los cuales 1.675 (88,43%) ejercen en el medio urbano y 219 (11,56%) en el rural. De estos últimos, 201 ejercen exclusivamente en un CSR/CL y 18 comparten su ejercicio con el medio urbano. De los 219 tutores de CSR/CL, 131 (59,8%) se concentran en 5 UD, 4 de las cuales son de la comunidad autónoma andaluza (fig. 1).
El primer médico de CSR/CL acreditado como tutor docente lo fue en 1981, existiendo sólo 3 hasta 1989; el resto lo han sido posteriormente. La mayor parte de los tutores de CSR/CL han tutorizado tanto a R1 como R3 en 1995. En algunos casos sólo han tutorizado a R1 por ser reciente su acreditación y también hay otros que todavía no han tutorizado a ningún MIR durante 1995.
En cuanto a la duración de la rotación de los R1 con los tutores de CSR/CL, en 33 de 35 respuestas (94,2%) esta duración es igual que con los tutores de CSU, en la mayoría de los casos de un mes. Igualmente sucede con los R3, pues en el 93,8% de las respuestas (30 sobre 32) la duración de la rotación es igual en los CSR/CL que en los CSU: 9-12 meses en el 81,2% de las respuestas.
Respecto a la asignación de los residentes a los CSR/CL, el mecanismo seguido es el mismo que para los CSU en el 97,2% de las respuestas (35 sobre 36). Los mecanismos seguidos se reflejan en la tabla 1.
En la tabla 2 presentamos los sentimientos de los residentes respecto a acudir a rotar por el medio rural según la opinión de los coordinadores de UD. Entre las razones argumentadas para justificar los sentimientos mayoritariamente de rechazo, destacan principalmente la distancia al hospital y a la UD correspondiente, así como la sensación de aislamiento. También se mencionaban, entre otras, el desconocimiento de la utilidad del aprendizaje en el ámbito rural, la infravaloración científica de la medicina rural y los problemas de infraestructura, alojamiento y retribución por desplazamiento.
Por último, se preguntaba a los coordinadores de UD su opinión personal de la rotación de los R3 por los CSR/CL. El 57,7% de los que respondieron opina que es ventajosa y el 42,3% restante que es indiferente el medio por el que se rote. Entre los aspectos sugeridos por los coordinadores como ventajosos destacan: la posibilidad de desarrollar una APS más completa incluyendo las actividades de carácter comunitario, facilitar el conocimiento del medio rural y la posibilidad de trabajar con una población más definida y en muchos casos menos numerosa. Entre las desventajas señalan la distancia a la UD y al hospital y el aislamiento respecto al centro de salud y el resto de sus compañeros.
Discusión
En las referencias bibliográficas sobre la docencia de la especialidad consultadas7,9-11, pocas tratan específicamente sobre docencia posgrado en el medio rural11, o lo hacen de forma tangencial7.
En la documentación enviada a los coordinadores de UD no se definían los conceptos de rural y urbano. Esto es así porque pensamos que no era posible realizar una definición válida para toda España, dada la gran variabilidad demográfica existente en el ámbito nacional, y porque consideramos que esos conceptos estarían claros en la mente de cada coordinador respecto a su área de influencia; de hecho, ninguno renunció a responder por problemas con la diferenciación rural/ urbano. En cualquier caso, en la documentación enviada se dejaba claro el interés en analizar la existencia o no de docencia en núcleos localizados de población, propios del medio rural, respecto a grandes núcleos urbanos.
En este estudio hemos obtenido un alto porcentaje de respuestas (90,66%), lo cual puede ser indicativo del interés de los coordinadores de UD por todo lo relacionado con la docencia y por el objetivo del presente estudio.
Según nuestros resultados existen pocos médicos acreditados como tutores que desarrollen su actividad total o parcialmente en un CSR/CL, lo cual puede ser debido a la tendencia «hospitalocéntrica» del desarrollo de la especialidad, a la mayor concentración de medios7 y de profesionales con formación específica en el medio urbano, así como a las dificultades inherentes del medio rural: aislamiento, distancia, transporte, etc.1,12 También nos planteamos si se debería a la distribución poblacional en España, encontrando que esto no es así, ya que, según el censo de población del año 1991 del INE, en España había un total de 38.872.268 habitantes repartidos entre zona urbana, que comprende las entidades con más de 10.000 habitantes, con un total de 25.271.357 (65,01%) personas, y zonas intermedia y rural, que comprenden aquellas entidades con menos de 10.000 habitan tes, con un total de 13.600.911 (34,99%), mientras que según nuestro estudio el 88,43% de los tutores ejerce en el medio urbano y sólo un 11,56% en lo que correspondería a las zonas intermedia y rural.
Estos datos sugieren, por tanto, una infrautilización del medio rural en la docencia posgrado de MFyC, lo cual contrasta con el objetivo final del programa docente de la especialidad, que es la formación de un profesional de atención primaria competente y motivado, así como de aumentar la calidad de la asistencia13,14. Por tanto, pensamos que las UD deberían aprovechar para la formación de los MIR las características específicas del medio rural con las nuevas condiciones de los EAP en dicho medio, ya que éstos, junto con los hospitales comarcales, pueden constituir un buen binomio para aprender las técnicas del primer nivel1, máxime si tenemos en cuenta que, debido al gran incremento de plazas ofertadas en el sistema MIR, se debe favorecer un aprovechamiento mayor y más racional de los recursos docentes y de otro tipo disponibles9,15.
Es de destacar que un 59,8% de los tutores de CSR/CL corresponde a 5 UD, cuatro de las cuales son de Andalucía, lo cual podría explicarse por las características sociodemográficas específicas de dichas UD y quizás también por un especial interés por el medio rural de los responsables de dichas unidades.
Según nuestros resultados, la mayoría de los residentes rechaza la rotación por el medio rural por razones de aislamiento, distancia y problemas de infraestructura, situaciones que son destacadas por todos los autores que han estudiado los aspectos de dicho medio1,6, pero pensamos que potenciar la docencia a dicho nivel puede conllevar un doble beneficio, ya que la actividad docente per se puede mejorar dichas condiciones y porque la formación en dicho sentido puede abrir muchas puertas a los médicos que algún día tengan que ejercer a dicho nivel.
Por otro lado, aunque los coordinadores opinan que los residentes sienten rechazo a rotar por el medio rural, muchos de aquellos piensan que la rotación de los R3 por dicho medio puede reportar ventajas, sobre todo en la formación en las áreas comunitaria y familiar, aspectos considerados como muy importantes para una completa formación en nuestra especialidad16.
Como conclusión final, planteamos que, según nuestro estudio, existen pocos médicos de CSR/CL acreditados como tutores docentes de MFyC, y por tanto pocos de nuestros MIR cuentan con formación específica en el medio rural, y que esto no es explicable por la ausencia de CSR/CL en el territorio de las UD. Pensamos que se debería potenciar dicha docencia por aportar conocimientos y actitudes específicas al médico de familia y porque es muy probable que muchos de nuestros actuales residentes deban desarrollar su futura actividad laboral en el medio rural.
Agradecimientos
A los coordinadores de las UD por el interés tomado respondiendo a las encuestas. A Isabel Martín por su eficaz labor de secretaría y a la UD de Cáceres por el apoyo facilitado.
