Comencemos afirmando que en el proceso político y técnico de reforma de la atención primaria en España se han cometido, y se cometen, errores y producido desviaciones que es necesario corregir. Es preciso eliminar las rigideces conceptuales y organizativas en las que ha podido caer la reforma y dotarla de nuevos instrumentos de planificación y gestión que posibiliten su progreso y mejor adaptación a la realidad circundante. No debemos olvidar que no nos encontramos ante un producto final, acabado, sino ante un proceso dinámico, en continua transformación y que, contemplado con perspectiva histórica, está todavía en una fase temprana e incompleta de desarrollo.
Este imprescindible ejercicio de crítica constructiva no debe ser un obstáculo que nos impida reaccionar vigorosamente ante opiniones y actuaciones concretas de personas y grupos que, de forma más o menos abierta, parecen pretender dinamitar las bases ideológicas, conceptuales, organizativas y socioprofesionales en las que se fundamenta el nuevo modelo de atención primaria surgido con la reforma.
En mi opinión, estos ataques se nutren ideológicamente de las viejas tesis políticas neoliberales, resucitadas con cierto éxito en diversos países de nuestro entorno sociocultural y económico y que están siendo defendidas por los partidos conservadores y aceptadas por los de centro-izquierda. Si esta sospecha se confirmase, habría que relacionar los mencionados ataques con los dirigidos hacia el propio Estado de bienestar, que ponen en duda su viabilidad futura y propugnan el recorte progresivo de su papel redistribuidor de la riqueza en los países desarrollados. Tirando y tirando del ovillo, podríamos también relacionarlos con los que recibe el Sistema Nacional de Salud, al que se le cuestiona su indudable papel garantizador de un nivel suficiente de equidad en el acceso y utilización de los recursos sanitarios disponibles.
En estos días la moda sanitaria pasa por la experimentación, en ocasiones temeraria, de «nuevas» formas de gestión de los centros y servicios sanitarios. Uno corre el peligro de ser tachado de retrógrado o inmovilista si no está dispuesto a aceptar la bondad intrínseca de estos experimentos de gestión realizados, eso sí, con dineros públicos y que tienen como objetivo esencial mejorar la eficiencia y, al mismo tiempo, dotar a nuestros centros de la flexibilidad organizativa necesaria para alcanzar un grado cada vez mayor de satisfacción de los profesionales y de los usuarios del sistema. Es evidente que la gestión en el seno del Sistema Nacional de Salud es claramente mejorable y, por tanto, susceptible de diversificación en su concepción y plasmación práctica, pero no lo es menos que, hasta hoy, todavía no tenemos demostraciones inequívocas de las mejoras anunciadas por la proliferación de esta dinámica de «atomización» de los modelos de gestión sanitaria. En algunos de estos modelos lo que se hace es entregar la gestión de la atención primaria a empresas proveedoras cuyo núcleo principal de negocio es el hospitalario y que, por tanto, tenderán a organizarla y dotarla con la perspectiva de obtener mejores resultados en la atención especializada, al mismo tiempo que garantizan el flujo de clientes hacia la misma. Una gestión «independiente» y propia de la atención primaria es, en mi opinión, un elemento importante para evitar su desnaturalización progresiva y la pérdida de una identidad que tanto ha costado alcanzar. Hemos de permanecer atentos a los riesgos que implica para la coherencia y viabilidad del propio Sistema Nacional de Salud esta especie de fiebre experimentadora, la cual, y no por casualidad, se produce en un momento en que las amenazas neoliberales de recortes progresivos en el Estado de bienestar ya comienzan a tener un rostro definido en el ámbito sociosanitario: tasas para las recetas y para la utilización de determinados recursos, recortes en la oferta de servicios sanitarios públicos, amenazas claras respecto al sistema de pensiones... Es cierto que el marco macroeconómico es desfavorable, que la factura sanitaria crece demasiado deprisa y que es preciso introducir medidas de racionalización en la gestión de los recursos, pero todo ello no puede ni debe ser incompatible con el desarrollo de un Sistema Nacional de Salud fuente de equidad y justicia social.
En otro orden de cosas, los ataques al proceso de reforma de nuestra atención primaria se dirigen también contra dos de sus pilares fundamentales: el centro de salud y el trabajo en equipo. Se preconizan las bondades de la independencia y de la consulta individual. Se insiste en que es una pérdida de tiempo gastarlo en discutir conjuntamente acerca de aspectos organizativos del trabajo, de protocolos, de abordaje familiar o comunitario de los problemas de salud... Parece olvidarse que el trabajo en equipo, base también de los modernos servicios hospitalarios, facilita enormemente los intercambios formativos e informativos, permite establecer criterios homogéneos de actuación en aspectos clínicos y no clínicos, favorece la competencia entre los profesionales, posibilita y rentabiliza las actividades docentes y de investigación, etc. Todas estas consideraciones no deben ser excusas para dejar de trabajar en la búsqueda de fórmulas más flexibles e imaginativas de organización de las actividades que favorezcan la accesibilidad de los usuarios y que, al mismo tiempo, permitan que cada profesional tenga posibilidades de estructurar su propia jornada sin tener que hacer lo mismo, y además simultáneamente, que los otros miembros del equipo. Parece importante seguir buscando modelos organizativos que hagan compatible el trabajo en equipo en los centros de salud con el desarrollo de la capacidad de iniciativa individual y que ésta tenga una visualización mayor tanto por parte del sistema como del propio usuario de los servicios de la atención primaria. Esta visualización más individualizada debe permitir hacer aflorar la responsabilidad de cada profesional respecto a la atención prestada a sus pacientes, evitando el traslado sistemático de la misma al conjunto del equipo.
En esta perspectiva de reconsideración de la estructura y organización de las actividades en el seno de los centros y equipos de salud, otro punto importante es el de las interrelaciones a establecer entre los profesionales médicos y de enfermería de los mismos. Es preciso seguir insistiendo en que la cantidad de profesionales de enfermería de un equipo no debe estar ligada miméticamente a la de médicos, sino que debe responder a las cargas de trabajo reales que han de asumir en los diferentes ámbitos de actividad: consultas a demanda, programadas, domiciliarias, etc. Es preciso corregir los desequilibrios existentes, en términos de carga de trabajo soportada, entre estos colectivos esenciales del equipo y redefinir, sin prejuicios ni corporativismos, las funciones y tareas conjuntas y las propias de cada uno de ellos.
Otro de los frentes de ataque de inspiración claramente neoliberal se centra en el pago de los médicos mediante salario. Se propugna un retorno al pago por capitación, aduciendo que es la forma ideal para compensar las mayores cargas de trabajo inducidas por un número más alto de pacientes adscritos y para motivar al profesional hacia la captación/conservación de los mismos en su lista. El pago mediante salario no implica más que el establecimiento de un punto mínimo de partida común para los profesionales de la misma categoría y con iguales características personales (antigüedad) y de lugar de trabajo. En ningún caso el cobro por salario impide establecer elementos diferenciadores grupales o individuales que permitan valorar y recompensar económicamente distintas cargas de trabajo, elementos de calidad o el nivel de consecución de determinados objetivos pactados previamente. En las empresas privadas también se paga por salario tanto al ejecutivo como al trabajador no cualificado, lo que ocurre es que el salario o sueldo base se ve complementado con mayor o menor intensidad (en relación con el tipo de actividad) por otros elementos que valoran la cantidad, calidad y resultados del trabajo realizado. Pagar con base en el número de pacientes de la lista puede ser la solución administrativamente más fácil, pero también la peor para introducir definitivamente en el ámbito sanitario la evolución de objetivos y resultados alcanzados, elemento clave para reorientar la actividad hacia las prioridades fundamentales de las empresas proveedoras de servicios sanitariso e incentivar la buena práctica clínica.
Creo que todos coincidiremos en que mientras no se inyecten más recursos económicos en la atención primaria, lo que puede permitir, entre otras cosas, pagar más y mejor a sus profesionales, no conseguiremos que éstos se encuentren motivados y satisfechos con su trabajo. Partiendo de esta premisa, parece imprescindible introducir fórmulas de pago que sean atractivas y fácilmente asumibles y entendibles por los profesionales y que tengan en cuenta la necesidad de incentivar más directa y claramente aquellas actividades que respondan a objetivos prioritarios del sistema y de las empresas proveedoras de servicios de atención primaria. Deberíamos ser capaces de exigir que se pague más y mejor al que más y mejor trabaje; al profesional que demuestre una mayor capacidad resolutiva en la atención de los distintos problemas de salud y de grupos determinados de pacientes que precisen de actuaciones especiales o complejas, al que desarrolle y potencie actividades que, como la atención domiciliaria, implican un mayor esfuerzo personal de distintos miembros del equipo. En definitiva, parece clara la necesidad de encontrar sistemas de pago más sencillos y que permitan un equilibrio mejor que el actual entre los incentivos grupales (del conjunto del equipo) e individuales (de cada profesional). Estas nuevas formulaciones no tienen por qué diseñarse y afectar exclusivamente a los médicos sino también a los otros colectivos profesionales que forman parte de los equipos de salud.
En esta perspectiva, una carrera profesional atractiva, desde todos los puntos de vista, incluido el económico, puede y debe ser una pieza esencial para mejorar la motivación e incentivación de los médicos y de los restantes miembros de los equipos de salud.
Podríamos seguir extendiendo los campos de debate sobre el pasado, presente y futuro de nuestro proceso de reforma de la atención primaria, pero creo que los reseñados previamente son un buen botón de muestra de una situación en la que se apunta una confrontación ideológica entre distintos sectores con intereses en este nivel del sistema de salud.
Las sociedades científicas que representan a los profesionales de nuestra atención primaria deben desarrollar un rol de arbitraje entre las diferentes tendencias ideológicas y técnicas existentes en estos colectivos, pero sin que esta circunstancia les pueda llevar a planteamientos de cierta pasividad no beligerante ante acontecimientos que pueden afectar a los elementos básicos del modelo de atención primaria surgido con la reforma, modelo que debe ser criticado, diversificado y flexibilizado, pero no dinamitado.
