En sus inicios, los cuidados paliativos se desarrollaron para la asistencia a los pacientes con enfermedad terminal de origen oncológico1, y en 1990 la OMS propugnó la extensión de estos cuidados a personas afectadas con otras enfermedades en fase terminal2.
La aplicación de los cuidados paliativos a sujetos con enfermedades en fase terminal distintas del cáncer entraña algunos problemas. De ellos, no es la aplicación técnica la que reviste mayores problemas, es la decisión de cuándo iniciar dichos cuidados lo que dificulta el establecimiento de los mismos.
El momento del ejercicio de los cuidados paliativos debe establecerse cuando la enfermedad adquiere el carácter terminal, que según su definición sería aquella sin respuesta curativa al tratamiento específico, y que evoluciona en un tiempo corto a la muerte, generalmente en menos de 6 meses2. Esta definición, como tal, puede excluir a pacientes con procesos que en fase terminal progresan a la muerte en períodos superiores a 6 meses o que sea difícil establecer un pronóstico vital. Y con esta exclusión se condena al sufrimiento a muchas personas. Se corre el riesgo, en caso contrario, de «catalogar» como enfermedad terminal circunstancias que no lo son, y negar tratamientos más agresivos que aun siendo adecuados se interpretarían como injustificados. Ante este dilema, habrá que buscar ese «equilibrio» que permita ofertar una atención que disminuya el sufrimiento y conserve la dignidad de las personas.
Es difícil establecer los criterios que caracterizan la fase terminal de las enfermedades cuando deban contemplar invariablemente el tiempo de supervivencia. No lo es cuando esta fase se cataloga en función de la calidad de vida y del grado de sufrimiento de los pacientes, de la baja eficacia de los tratamientos específicos y de la presencia de una progresión indudable a la muerte. Con ello muchos pacientes pueden beneficiarse de los cuidados paliativos y de los cuidados de soporte3.
Todo ello debería realizarse en: a) la insuficiencia cardíaca muy avanzada, en la que el tratamiento vasodilatador, diurético y cardiotónico a dosis máxima no mejoran la fracción de eyección y el paciente presente disnea de grado IV; b) en las neumopatías avanzadas, cuando todo el tratamiento broncodilatador, corticoide y oxigenoterápico es insuficiente, y la función pulmonar es tan pobre que la disnea confina al paciente a una silla o una cama, o c) en las enfermedades neurológicas degenerativas muy avanzadas.
El pensar en términos de cuidados paliativos o cuidados de soporte puede ayudar a instaurar otras medidas terapéuticas, además de las habituales, que sin interferir en el pronóstico vital alivien el sufrimiento y mejoren la calidad de vida. Este tratamiento puede ser, por ejemplo, la morfina en dosis adecuadas4.
Otra situación que requiere una reorientación de la atención es la demencia en fase avanzada. En este caso, también es difícil establecer claramente un pronóstico vital, salvo que estemos ante la fase agónica. Existen, no obstante, unos parámetros que indican cuándo debe modificarse la actitud terapéutica. Así, una situación equivalente a la fase siete de la escala de Reissberg, o de confinamiento en la cama con desconexión total del medio, indican que el proceso está tan avanzado que determinados tratamientos no sólo no son efectivos, sino inadecuados. En estas fases, la sueroterapia o la alimentación forzada no mejoran el pronóstico y sí pueden generar situaciones de sufrimiento. Incluso los métodos de diagnóstico exhaustivo y los tratamientos antibióticos intensivos de los cuadros febriles están de más5.
Existen más enfermedades sin respuesta al tratamiento, que evolucionan a la muerte en un tiempo corto, y que presentan sufrimiento. En todas ellas debe considerarse, según se ha comentado, un cambio de las estrategias terapéuticas y de sus objetivos6.
La medicina debe seguir progresando técnicamente en el control del sufrimiento, y filosóficamente en el salvaguardar a las personas del mismo. El miedo a usar la morfina por desconocimiento de su eficacia y de sus efectos, o el miedo a retirar una sueroterapia o una alimentación por desconocimiento de su ineficacia, pueden seguir perpetuando las llamadas a la eutanasia. En este sentido, este editorial no es una defensa de la eutanasia. Nada más lejos, es una apología de una atención orientada hacia el bienestar de las personas y hacia el respeto de la dignidad humana.
Creemos que todo lo expuesto es importante para la atención primaria, pues muchos de los pacientes comentados son tratados en su ámbito. Debe favorecerse desde el primer nivel de salud un cuidado de calidad en la comunidad, y una protección de las personas de determinadas actividades de encarnizamiento terapéutico.
Por otro lado, los médicos de familia constituyen el foro adecuado para que en el sistema sanitario se genere una nueva filosofía de la medicina que prime una concepción distinta de las enfermedades, del hombre y de su sufrimiento.
