Objetivos. Principal: Analizar los costes completos de la visita domiciliaria de enfermería a pacientes inmovilizados.
Secundarios. Conocer el tipo de cuidados enfermeros por problema atendido; determinar las actividades realizadas en cada visita; determinar el tiempo invertido por la enfermera en la visita.
Diseño. Estudio observacional retrospectivo. Revisión de ficheros de edad y sexo para identificar las siguientes variables: edad, sexo, motivo de inclusión, cuidador primario, número de visitas, actividad de cada visita y tiempo de desplazamiento.
Emplazamiento. Centro de atención primaria.
Pacientes. 165 individuos incluidos en el servicio de atención a pacientes inmovilizados.
Mediciones y resultados principales. La media de visitas realizadas por usuario fue de 3,8. Las actividades realizadas a mayor número de individuos son educación en hábitos alimentarios (42,4%), estímulo de la actividad física (40,6%) y consejos sobre medidas de seguridad (28,48%). El tiempo total por visita es de 33,26 minutos.
Conclusiones. El tiempo asistencial es una tercera parte del tiempo total, por lo que es necesario organizar el trabajo para rentabilizar al máximo el tiempo de cada actividad. El tiempo medio total es sensiblemente inferior a otros estudios similares, así como el coste de cada visita.
Objectives. Main: To analyze total costs of the nursing home visit to immobilized patients.
Secondary: To know the kind of nursing care according to the health problem; to determine the interventions made in each visit; to determine how many time do the nurses pass in each home visit.
Design. Observational cross-sectional study. It were revised the epidemiological card index to obtain the following variables: age, sex, service inclusion motive, caregiver, number of visits, intervention in each visit, and time of displacement.
Setting. Primary Health Care Center.
Patients. It were studied 165 patients enclosed in attendance to immobilized patients service.
Results. The mean of visits made per patient was 3,8. Interventions made to most individuals were: feeding habits education (42,4%); physical activity stimulation (40,6%) and security measures counselling (28,48%). Total time per visit is 33,26 minutes.
Conclusions. Attendance time is the third part of total time, so it is important to mark the need to organize the work in order to exploit to the full the time of each intervention. The mean total time is noticeably lower to other similar studies, anyway each visit cost.
Introducción
Uno de los objetivos de la atención primaria de salud es acercar los servicios sanitarios a la población. Esto es aplicable tanto a estructuras físicas, de forma que los centros sean accesibles a la población de la zona básica que atienden, como a los servicios que desde ellos se prestan. De este modo, la organización de los centros de atención primaria debe facilitar la provisión de servicios a todos los individuos asignados, tanto en el propio centro como en el domicilio del usuario en aquellos casos en que éste, por diversos motivos, esté incapacitado para desplazarse.
La Cartera de Servicios del INSALUD1 se confeccionó mediante la selección de los procesos que, por sus características y frecuencia en la población, requerían una atención prioritaria y fueran a su vez susceptibles de intervención desde el primer nivel de atención. Dentro de este contexto, se define el servicio de atención domiciliaria a inmovilizados y terminales, conjunto en una primera fase y que en la actualidad está desagregado, de forma que se configuran como dos servicios diferenciados: uno para inmovilizados y otro específico para pacientes con enfermedades en fase terminal. La definición de estos servicios exige que, para su puesta en marcha, estén sustentados en un protocolo que especifique los criterios de inclusión y las normas de actuación. Estos protocolos deben estar acreditados por la gerencia del área y por la Subdirección General de Atención Primaria.
Por otra parte, y en el ámbito del territorio gestionado por el INSALUD, están consensuadas una serie de normas que tienen como fin valorar la calidad de las actividades realizadas, lo que posibilita la medición homogénea del servicio.
Como se ha señalado, los profesionales de atención primaria atienden a la población asignada tanto en el centro como en el domicilio y en la comunidad. En el caso de las enfermeras, la atención domiciliaria adquiere mucha mayor relevancia, dada la importancia de los cuidados enfermeros en pacientes inmovilizados y está reconocida la asociación existente entre dependencia funcional e imposibilidad de desplazarse al centro por problemas de salud2. Así, aunque tanto médicos como enfermeras son proveedores de este servicio, es en la enfermera en quien recae la responsabilidad fundamental del mismo, ya que el objetivo primordial de este tipo de atención es prevenir y detectar problemas, así como fomentar el autocuidado en el entorno en el que el individuo se desenvuelve.
La gestión eficaz de los recursos sanitarios exige el conocimiento de los resultados obtenidos. En lo referente al producto de los servicios de salud, su intangibilidad y la simultaneidad de la producción y el consumo dificultan su medición. Aunque, como se ha señalado, la Cartera de Servicios homogeiniza los criterios de medición, es necesario profundizar en ello, de forma que se definan y validen las herramientas adecuadas para evaluar resultados, tanto en lo que se refiere a la efectividad (beneficios obtenidos por la población en condiciones reales de aplicación), como a la eficiencia (obtención de los mejores resultados posibles al menor coste, de modo que se optimicen los recursos existentes). Para aproximarse al estudio de la eficiencia, es preciso conocer el coste de los servicios sanitarios. Así, en lo que a la visita domicilaria a inmovilizados se refiere, no se han encontrado estudios que valoren el coste que supone el servicio. Los trabajos publicados en este sentido lo son en otro ámbito o siguen otra metodología3-8.
Por las razones anteriormente expuestas, se plantea la realización de este estudio, cuyos objetivos son: analizar los costes completos de la visita domiciliaria de enfermería a los pacientes inmovilizados adscritos a un centro de salud urbano, conocer los motivos de inclusión de los pacientes en el citado servicio, saber el porcentaje de pacientes que cuentan con el apoyo de un cuidador primario, concretar las actividades realizadas en cada visita domiciliaria, y, por último, determinar el tiempo invertido por las enfermeras en visita domiciliaria a inmovilizados. 
Material y método
Estudio observacional retrospectivo llevado a cabo en un centro de salud urbano del Área 2 de Atención Primaria de Madrid, que atiende a una población de 9.098 habitantes (el 22,1% mayores de 65 años), en el período comprendido desde el primero de octubre de 1993 al 31 de julio de 1994.
Se consideraron sujetos del estudio todas las visitas domiciliarias realizadas por las enfermeras a los individuos incluidos en el servicio de atención domiciliaria a inmovilizados1.
Se identificaron un total de 185 individuos, de los cuales se excluyeron 20 por ausencia de registro de la visita en la historia clínica. Las variables de estudio fueron:
Motivo de inclusión: las categorías definidas para esta variable se muestran en la tabla 1.
Cuidador primario: esta variable mide si la persona cuenta con el apoyo o no de un cuidador primario que mantiene los autocuidados de los sujetos. D. Orem9 define el autocuidado como «las acciones que permiten al individuo mantener la salud, el bienestar y responder de manera constante a sus necesidades para mantener la vida y la salud...».
Número de visitas: recoge el número de visitas realizadas a cada persona incluida.
Actividad realizada en cada visita: las actividades se agruparon siguiendo la clasificación realizada por el Club de Enfermería del Proyecto Signo10. Se formó un panel de expertos con las enfermeras responsables de la atención, para agrupar bajo la misma denominación las actividades realizadas, obteniéndose el siguiente catálogo:
Respiración: aspiración de secreciones, fisioterapia respiratoria.
Alimentación e hidratación: educación en hábitos alimentarios, educación en necesidades hídricas, cuidados de la sonda nasogástrica.
Eliminación: cuidados del estoma intestinal, reeducación en el control de esfínteres, enseñanza de autocuidados para el mantenimiento de la sonda uretral, medidas higiénico-dietéticas contra el estreñimiento.
Actividad/movilidad-Reposo/sueño: estímulo de la actividad física, movilizaciones específicas, cambios posturales, higiene postural, fomento del ocio, promoción del sueño, ejercicios de relajación, estímulo de la independencia.
Higiene: cuidados de la piel, consejos generales de higiene, consejos específicos de higiene.
Seguridad y confort: consejos sobre medidas de seguridad, consejos sobre hábitos tóxicos y automedicación, enseñanza de la pauta de medicación, prevención de úlceras por presión, realización de masaje corporal, medidas contra el dolor.
Comunicación/relación: apoyo psicológico al paciente y familia, implicación familiar, refuerzo positivo, valoración inicial, valoración y seguimiento del problema, escucha activa, fomento de relaciones, ejercicios de memoria.
Enseñanza: enseñanza de autocuidados generales, enseñanza de autocuidados en inmovilizados, enseñanza de autocuidados en enfermedades crónicas, cuidados paliativos.
Otros: información sobre recursos del sistema sanitario.
Observación: visita conjunta médico/enfermera, seguimiento de hipertensión arterial, seguimiento de hipertensión arterial y diabetes.
Terapias y cuidados especiales: administración de vacuna antigripal, aplicación de calor seco, administración de medicación intramuscular, cura de herida, cura de herida con desbridamiento, extracción de tapón ótico, inserción de sonda nasogástrica/vesical.
Métodos de diagnóstico: medición de tensión arterial, realización de electrocardiograma, extracción de muestra de sangre, realización de pruebas mediante tiras reactivas, realización de oscilometría, enseñanza del manejo de reflectómetro.
Para cada actividad se determinó, mediante consenso, un tiempo medio.
Tiempo de desplazamiento: duración del trayecto en minutos.
Análisis de costes: se emplearon costes completos para poder asignar la totalidad de costes al producto. Los datos económicos siguen los criterios de coste de la Subdirección General de Atención Primaria y de la estructura presupuestaria11.
Se ha tenido en cuenta el gasto real del centro de salud en lo que se refiere a Capítulo I (costes directos: salarios de las enfermeras) y Capítulo II (gastos corrientes en bienes y servicios). El gasto generado por farmacia y material sanitario, se repartió a partes iguales entre el número total de médicos y enfermeras. El resto de los artículos y subconceptos se repartió a partes iguales entre todos los profesionales del centro.
El tiempo dedicado a actividades no asistenciales se ha contabilizado dentro del tiempo total, por lo que repercute en el cálculo del coste del minuto asistencial.
Se consideraron costes indirectos la parte proporcional de Capítulo I correspondiente al personal no sanitario del centro en dicho período, tras analizar el total de actividades realizadas por este grupo profesional, imputándose en igual proporción tanto a médicos como enfermeras. El mismo procedimiento se empleó en lo referente a gastos correspondientes a tarjeta sanitaria.
En lo que se refiere al reparto de gastos de gerencia, se optó por asignar partes iguales entre la totalidad de la plantilla del centro.
Según lo expuesto, se determinó el coste por minuto asistencial correspondiente a las enfermeras, siendo éste utilizado como base para calcular el coste según la duración de cada visita domiciliaria, que se determinó sumando los tiempos que consumían cada una de las actividades realizadas en domicilio, más los tiempos de desplazamiento.
Para el análisis de los resultados, se realizó una descripción de variables mediante frecuencias, medias y desviaciones típicas. La búsqueda bibliográfica se realizó utilizando como fuente el fichero personal de la autora y las bases de datos de Medline, CSIC y Health Plan de los últimos 5 años.
Resultados
La media de edad de los individuos incluidos en el servicio de atención a inmovilizados fue de 84 años (desviación típica: 10,2) de los cuales 39 (23,6%) eran varones y 126 (76,4%) mujeres, no siendo relevante la diferencia de edad según sexo.
La variable «motivo de inclusión» podía tener más de una respuesta. Se identificaron un total de 226 motivos, tal y como se muestra en la tabla 1. De éstos, los tres más frecuentes fueron: movilidad disminuida (38,05%), edad avanzada (25,66%) y alteración de la piel (8,85%).
Un 89,6% de los individuos contaban con la presencia de un cuidador primario, no encontrándose diferencias relevantes ni con la edad ni con el sexo de los individuos incluidos en el servicio.
A lo largo del período de estudio se han registrado un total de 632 visitas, lo cual supone una media de 3,8 visitas por usuario (desviación típica: 3,2).
En cuanto a la actividad realizada en cada visita, se obtuvieron para cada una de las actividades los tiempos expresados en minutos que se muestran en la tabla 2.
La actividad se ha analizado de diferentes formas:
Actividad realizada por cada caso o usuario incluido en servicio. En este caso no se ha tenido en cuenta el número de veces que se ha realizado cada una de las actividades (o cuidados), sino los diferentes cuidados que se han prestado a cada individuo incluido en el servicio. Los resultados obtenidos se muestran en la tabla 3. Es de destacar (al margen de la valoración inicial y la valoración para el seguimiento del problema) el número de usuarios que han recibido educación en hábitos alimentarios (70-42,42%), estímulo de la actividad física (67-40,6%) y consejos sobre medidas de seguridad (47-28,48%).
Actividad realizada en cada visita. Se han identificado un total de 1.352 actividades realizadas en las 632 visitas registradas, distribuidas según se muestra en la tabla 4. De ellas, como se puede ver, las tres más frecuentemente realizadas, además de la valoración para el seguimiento del problema (20,49%) y de la valoración inicial (10,8%), son: cura de herida (realizada en 129 ocasiones, lo que supone un 9,5%), educación en hábitos alimentarios (realizada en 105 ocasiones, es decir, un 7,7%) y estímulo de la actividad física (realizada en 102 ocasiones, un 7,5%). En 8 de las visitas recogidas tan sólo aparecía la fecha de la visita y la declaración de haber acudido al domicilio, pero no constaba la realización de ninguna actividad.
Tiempo medio por visita. Dicho tiempo se ha definido como tiempo de estancia en el domicilio del usuario, y oscila desde 8,3 minutos como media de la visita 15, y 14,5 minutos como media de la primera visita. La duración media de cada una de las visitas se muestra en la figura 1.
Actividades más frecuentes según el motivo de inclusión en el servicio. En todas las visitas realizadas, las dos actividades más frecuentes son la valoración inicial y la valoración y seguimiento del problema. En el resto varía la actividad en función del motivo de la visita. Estos resultados se muestran en la tabla 5.
El tiempo medio invertido en los desplazamientos entre el centro de salud y el domicilio de los usuarios incluidos es de 22,14 minutos por visita. El tiempo medio dedicado a las actividades realizadas en el domicilio es de 11,12 minutos. Así, el tiempo total por visita domiciliaria a inmovilizados es de 33,26 minutos, dos terceras partes para el desplazamiento y una para la visita propiamente dicha.
Análisis de costes. En el período de estudio (10 meses) los costes generados por las enfermeras en lo correspondiente al Capítu-lo de Personal ascendieron a 21.282.730 pts. Teniendo en cuenta que en dicho período los días laborables fueron 206, es decir, 1.383 horas (82.980 minutos), lo que representa 580.860 minutos trabajados por las 7 enfermeras.
En cuanto al Capítulo II, los costes imputados a las 7 enfermeras, según la metodología descrita, son de 3.729.333 pts. en instalaciones y 170.000 en papelería. Los costes referentes a productos farmacéuticos y material sanitario para consumo y reposición imputados a las enfermeras ascienden a 534.800 pts. Los costes de tarjeta sanitaria asignados a las enfermeras son de 307.533 pts. y los de gerencia de 2.780.333. La cantidad imputada a las enfermeras de los costes correspondientes al personal no sanitario son de 3.070.072 pts.
El total de costes directos e indirectos generados por las enfermeras durante el período estudiado son, por tanto, 31.874.801 pts. Esta cantidad, dividida entre el número de minutos trabajados, resulta en 54,88 pts. de coste por minuto y enfermera. Multiplicando esta cantidad por el tiempo medio invertido en cada visita, se obtienen 1.825,3 pts. como precio medio de cada una de ellas.
El coste total de la actividad domiciliaria de las enfermeras en 10 meses asciende a 1.153.590 pts., que suponen el 3,6% de los costes totales asignados a las enfermeras en dicho período, y el 5,1% de los costes de la actividad asistencial.
Discusión
En nuestro país, no existen estudios que valoren específicamente la visita domiciliaria de las enfermeras de atención primaria y los costes que éstas supone para el sistema sanitario.
Nuestro trabajo es, por tanto, una primera aproximación al estudio de estos aspectos, puesto que sus resultados no son directamente aplicables a otros centros de salud, en los que pueden ser distintas las características, tanto de las enfermeras en cuanto a organización del trabajo, formación y perfil profesional, etc., como a las características de la población incluida en el servicio de atención a inmovilizados, así como circunstancias peculiares debidas a la ubicación geográfica del centro en la zona básica de salud y el grado de dispersión de la población.
En cuanto a la validez interna del estudio, no existen sesgos de selección ni error aleatorio, dado que no se ha trabajado con una muestra sino con toda la población de estudio. El único error sistemático posible es el sesgo de información atribuible al subregistro en la historia clínica de las visitas domiciliarias y las actividades que en ella se realizan, lo que no podemos cuantificar, pero que, en nuestra opinión no invalida en ningún caso los resultados obtenidos.
La media de edad de los individuos estudiados es elevada, lo que se justifica tanto por las características demográficas de la zona estudiada, con pirámide de población envejecida, como por las características propias del servicio, fundamentalmente dirigido a personas de edad avanzada o con problemas de salud de presentación más frecuente en sujetos mayores.
Asimismo, el mayor porcentaje de mujeres obedece a la mayor longevidad del sexo femenino y a los patrones de frecuentación de las consultas de atención primaria existentes en la población española.
Los motivos de inclusión se ajustan a los criterios definidos por el propio servicio (personas con dificultad para desplazarse por cualquier causa), por lo que los motivos de inclusión en el mismo pueden ser múltiples. Por ello se optó por agrupar en ítems similares las distintas razones por las que se proporciona este servicio.
Uno de los motivos de inclusión más frecuentes fue la edad avanzada, seguido de la movilidad disminuida y las alteraciones de la piel en relación fundamentalmente a úlceras de decúbito y en mucha menor proporción a maceración del estoma intestinal.
Es de destacar que la causa más frecuente es la edad avanzada, siendo ésta una característica de la persona independiente de los problemas de salud que la misma pueda presentar. Al ser la edad un motivo para ofertar el servicio a la población, se posibilita la prestación de cuidados de prevención. Estos resultados no son comparables con otro estudio realizado sobre visitas domiciliarias en atención primaria12, donde los motivos más frecuentes fueron los trastornos cerebrovasculares y hemiplejías residuales, seguidos de lesiones de la piel, aunque la clasificación utilizada fue, según los autores, la WONCA. Sin embargo, coincide en ambos estudios como tercer motivo más frecuente la alteración de la piel, muy relacionada con la disminución de la movilidad.
Un elevado porcentaje (89,6%) de los individuos estudiados contaba con la ayuda de un cuidador primario. Este hallazgo coincide con el encontrado en un estudio realizado en población anciana en la totalidad de nuestra área sanitaria2. No obstante, nos parece muy importante destacar el hecho de que el 10,4% de estas personas, que por alguna razón no pueden desplazarse al centro de salud, no cuenten con el apoyo de nadie.
En cuanto al número de visitas registradas en cada caso, no se puede establecer relación entre éstas y el motivo o las actividades realizadas, puesto que dicho número está en función de la fecha de inclusión en el servicio.
Además de la valoración inicial y la valoración y seguimiento del problema, que como es lógico son las actividades más frecuentes tanto por caso como por visita registrada, destacan la cura de herida respecto a las visitas, y la educación en hábitos alimentarios y el estímulo de la actividad física para ambos.
Las actividades menos frecuentes para el total de casos y de visitas son: ejercicios de relajación, consejos sobre hábitos tóxicos y automedicación, enseñanza de la pauta de medicación, ejercicios de memoria, seguimiento de hipertensión arterial y diabetes, realización de electrocardiograma, oscilometría y enseñanza en el manejo del reflectómetro.
Las actividades más frecuentes según el motivo de inclusión son para todos ellos la valoración inicial y la valoración y seguimiento del problema, seguidas de la educación en hábitos alimentarios y la administración de vacuna antigripal.
De estos resultados se desprende que las enfermeras están utilizando un método de trabajo (valoración inicial y seguimiento del problema), y que las actividades que realizan están relacionadas con los motivos de inclusión en el servicio más frecuentes (edad avanzada, movilidad disminuida).
El tiempo invertido en cada actividad no se cronometró, sino que fue valorado de forma retrospectiva mediante técnica de consenso con la participación de todas las enfermeras que realizaron estas actividades, técnica aceptada para la medición de los cuidados de enfermería13, al igual que la medición prospectiva.
Las actividades con mayor tiempo dedicado son, además de la valoración inicial, las referentes a la esfera psicológica y al área de comunicación-relación (lo cual parece lógico por las propias características de la actividad), excepción hecha de técnicas más laboriosas como son la cura de una herida con desbridamiento y la realización de una oscilometría.
La visita de mayor duración media (14,5 minutos) es la primera, dado que en ella se realiza la valoración inicial, actividad en la que se invierte más tiempo. El tiempo que se dedica como media a actividades asistenciales es de 11,12 minutos. Si consideramos que este tiempo representa una tercera parte del total de la visita, incluyendo el desplazamiento, se deduce la importancia de organizar el trabajo de forma que se rentabilice al máximo el tiempo dedicado a cada actividad. Así, es preciso agrupar tanto las visitas en domicilios próximos entre sí como organizar los servicios enfermeros de forma que se determinen unos días por semana para la realización de este servicio.
El tiempo total dedicado como media a cada visita domiciliaria (33,26 minutos) es sensiblemente inferior a los 42 minutos hallados en un estudio realizado en el Reino Unido14, aunque no indican el reparto del tiempo en asistencia y desplazamiento, por lo que desconocemos si los minutos dedicados a las actividades son más dilatados o menos que en nuestro caso. Lo mismo ocurre en otro estudio realizado en pacientes objeto de cuidados paliativos15, en el que obtienen un tiempo medio de 40 minutos por visita.
En cuanto al coste generado por la visita domiciliaria de la enfermera (media de 1.825 pts. por visita), es menor que el detectado en otro estudio realizado en Zaragoza16, que ascendía a 3.508 pts. Este trabajo es el único de los revisados que puede ser, aunque sólo parcialmente, comparable al nuestro, dado que no miden el tiempo real invertido en cada visita domiciliaria, sino que aplican un tiempo estándar. De esta forma, aunque concluyen que el coste por minuto es de 58 pts. (55 en nuestro caso), al estimar en 53,9 minutos el tiempo de cada visita domiciliaria, el precio de ésta es mayor.
El coste porcentual de las visitas domiciliarias sobre los costes totales de las enfermeras concuerda con el porcentaje de consultas que las enfermeras realizan en domicilio (9,3%) sobre el total de la actividad asistencial, lo que apoya la metodología utilizada para la medición de los tiempos de actividad y visita domiciliaria.
Consideramos necesaria la realización de estudios similares para otorgar validez externa a los resultados de este trabajo, así como la profundización en el tema, de forma que se posibilite el diseño y utilización de grupos de isoconsumo para catalogar y evaluar la visita domiciliaria.
Agradecimientos
A todas las enfermeras del Centro de Salud Goya 3, por su inestimable colaboración, sin la cual la realización de este trabajo no hubiera sido posible.
Al Dr. Luis Morell Baladrón, director gerente de Atención Primaria del Área 2 de Madrid, por su interés en la realización de esta tesina y su apoyo metodológico.
Gracias, en fin, a todos los profesionales de la Gerencia de Atención Primaria del Área 2 de Madrid por su colaboración desinteresada en el suministro de los datos utilizados en este trabajo.
