Los pacientes somatizadores representan un desafío para los sistemas médicos occidentales por su alta prevalencia1,2, el elevado gasto sanitario que producen3 y por la dificultad de su manejo4, razón por la que tienden a ser considerados por los médicos como «pacientes difíciles»5,6. Aunque existe una amplia literatura respecto a los fenómenos de somatización7-10, son escasos los trabajos destinados a evaluar la influencia de la familia en este tipo de patología. Dada la complejidad del tema, hemos decidido estructurar la bibliografía al respecto en tres apartados: a) influencia de la familia en el desarrollo de los fenómenos de somatización; b) impacto de los procesos de somatización en la familia, y c) abordaje familiar por parte del médico de atención primaria.
Influencia de la familia en el desarrollo de los fenómenos de somatización
De una forma simplificada, podemos considerar que existen tres grupos principales de factores en el desarrollo de los fenómenos de somatización: a) factores adquiridos en la familia de origen (factores del desarrollo); b) sistema de creencia de salud en las familias de origen y actual, y c) papel específico de la pareja.
Factores adquiridos en la familia de origen
En una exhaustiva revisión sobre el tema, Bridges et al11 resumen una serie de factores del desarrollo que producen una importante predisposición a la somatización (tabla 1): carencias afectivas infantiles y experiencias repetidas de enfermedad en la infancia. Estos marcadores de riesgo han sido confirmados por los estudios de Craig et al12,13 en el Reino Unido, en los que se concluye que los individuos que han sufrido severas carencias afectivas infantiles aprendieron que el padecimiento de enfermedades físicas contribuía a disminuir la hostilidad del entorno o, incluso, a incrementar los cuidados de los que les rodeaban. Por tanto, en la vida adulta, ante situaciones de estrés o de dificultades afectivas, sus mecanismos de afrontamiento se reducen a conductas anómalas de enfermedad con importante ganancia secundaria, ya que no han aprendido a utilizar sistemas de afrontamiento adaptados. Este proceso es el responsable de su deficiente funcionamiento a todos los niveles: conyugal, social, laboral y económico, ya que no pueden responder de forma adecuada a las demandas del entorno.
Predisposición negativa familiar hacia la enfermedad psiquiátrica
Cada familia es un subgrupo de culturas distinto con sus normas y formas de interpretar y afrontar los problemas, incluyendo las emociones desagradables. El grupo familiar es el que enseña a discernir la diferencia entre malestar físico y psicológico, y estructura el sistema de valores del individuo, en el que se incluye si es apropiado expresar o no los sentimientos. Los niños, a temprana edad, no distinguen entre malestar físico y psíquico14. Es la reacción de los cuidadores, etiquetando y clasificando, explicando y evaluando, la que enseña a discernir entre ellos. En muchas familias, el cuidado se administra por problemas somáticos, no emocionales, por lo que existe una fuerte evitación hacia este tipo de conducta15. En dependencia de las actitudes parentales, los niños pueden o no recibir el mensaje de que hablar sobre las propias emociones es tabú. La predisposición negativa hacia la enfermedad psíquica, por tanto, se adquiere en la familia de origen y se transporta hasta la familia actual, donde se transmite a los hijos.
El papel específico de la pareja
En las familias de los somatizadores suele existir una deteriorada comunicación entre los cónyuges y una importante alteración en la relación de pareja. En la actualidad, no hay duda de que existe una asociación entre somatización o dolor crónico y relación conyugal insatisfactoria16-19. Realmente, no se sabe cuál de los dos aspectos es la causa y cuál es el efecto, o si ambos interrelacionan entre sí sin que se pueda hablar de causalidad. Sin embargo, son mayoritarios los estudios que afirman que la pareja puede ayudar a mantener el problema reforzando las conductas dolorosas20-26.
La influencia negativa del cónyuge sobre el pronóstico del paciente podría materializarse por dos vías: por la existencia de psicopatología en el cónyuge o por conductas de reforzamiento del dolor. En cuanto a la psicopatología, está demostrado que los cónyuges de los pacientes somatizadores presentan alteraciones psiquiátricas significativas, siendo la más frecuente la depresión27,28. A su vez, esta depresión del cónyuge incrementaría la del paciente, por lo que ambas se encuentran relacionadas, cerrándose un patológico círculo vicioso29. Además, se ha demostrado que la patología psiquiátrica de la pareja afecta la evolución del proceso del paciente somatizador. En este sentido, se sabe que los somatizadores cuyas esposas presentan elevada hipocondriasis tienden a la cronificación30.
El otro tipo de influencia que podría presentar el cónyuge consiste en el reforzamiento de las conductas dolorosas. Se ha demostrado que el reforzamiento de la pareja respecto a la expresión abierta del dolor conduce tanto a incrementar la severidad del dolor descrita por el paciente como a disminuir sus niveles de actividad31,32. La especificidad de esta conducta ha sido demostrada por Block et al33, quienes comparan pacientes con esposas solícitas (es decir, que responden positivamente a la expresión del dolor por parte del paciente) y no solícitas (que no responden). Se comprobó que los pacientes cuyas esposas eran no solícitas expresaban menos dolor cuando les observaba su esposa que cuando les observaba una persona neutral33. El poder del reforzamiento es mucho más evidente, como cabía esperar, cuando el origen del dolor es psicógeno34. Un último dato que era necesario conocer es por qué un cónyuge se convierte en solícito. Parece ser que existen complejos factores, tanto de personalidad de la pareja como de la dinámica familiar, que interactúan para que aparezca este rasgo. No obstante, se ha demostrado que la variable más importante es el hecho de que el cónyuge considere la expresión del dolor por parte del paciente como adecuada, es decir, como no excesiva en relación a la causa que lo produce35.
Impacto de la somatización sobre la familia
Una vez establecido el proceso de somatización en un individuo, va a formar parte integrante de todo su mundo de relaciones afectando especialmente a aquellos que conviven con él, principalmente a la familia. El impacto, por tanto, se va a establecer sobre el cónyuge y sobre los hijos.
Sobre la pareja
Ya hemos descrito la relación existente entre relación conyugal deteriorada y somatización/dolor crónico. Aunque no está demostrado cuál de los dos factores es el causante del otro, la mayoría de los autores consideran que la enfermedad del paciente es el origen del deterioro en la relación. Este hecho podría ocurrir por varios factores:
1. Interrupción del proyecto vital. Los procesos de somatización crónico exigen una gran atención por parte de la pareja durante muchos años. De esta forma todo el proyecto vital del cónyuge tendrá que ser modificado: no sólo se verá dificultada o imposibilitada la actividad laboral, sino que, incluso aspectos lúdicos como el empleo del tiempo de ocio o las relaciones interpersonales fuera del núcleo familiar se verán empobrecidos.
2. Desequilibrio en la relación de pareja. La expectativa de cualquier individuo es que, cuando se instaura una relación de pareja, se establezca un reparto equitativo de obligaciones y derechos, de manera que exista un equilibrio, al menos aproximado, entre lo que se da y lo que se recibe. Una enfermedad crónica como los procesos de somatización rompen el equilibrio, de forma que el cónyuge sano tendrá que aportar mucho más que el otro. Todo ello obliga al cónyuge a una serie de «pérdidas» en su calidad de vida que tendrá que asumir y que, frecuentemente, se asociarán en un primer momento a sentimientos de ira hacia el paciente y, posteriormente, de culpa, por haber sido capaz de desarrollar semejantes pensamientos.
3. Pobre ajuste sexual. Este es uno de los problemas más frecuentes en las relaciones de pareja de los pacientes somatizadores crónicos36,37. Aunque el cónyuge, cuando es entrevistado, tiende a disminuir su importancia, es uno de los principales factores asociados a la mala relación, siendo también difícil discriminar si es causa o consecuencia.
Dada la existencia de una deteriorada relación conyugal y de las importantes implicaciones que la enfermedad produce en la vida de pareja, cabría esperar, intuitivamente, que estos matrimonios tendieran a disolverse con mayor facilidad que el resto. Sin embargo, los datos de investigación contradicen esta hipótesis de sentido común y demuestran que los matrimonios de los pacientes con dolor crónico duran más tiempo que la media38, e incluso encuentran cierta satisfacción con su situación39. Esta contradicción no puede entenderse a nivel de psicología individual, sino encuadrada en la teoría de sistemas, es decir, debido al hecho de que la enfermedad sirve para mantener un equilibrio homeostático en parejas o familias disfuncionales40,41. En el caso concreto de los pacientes con dolor crónico o con somatización, los síntomas servirían como sustituto de la intimidad en la pareja. De este modo, cuando la enfermedad tiene un papel importante en el mantenimiento de un sistema conyugal o familiar, las posibilidades de curación son mínimas.
Sobre los hijos
Los procesos crónicos de enfermedad tienden a producir hijos hiperfuncionantes o parentales, es decir, que tienen que asumir funciones y responsabilidades que se encuentran muy por encima de las que les corresponderían por su edad cronológica. El problema, en las familias con trastornos somatoformes, es que no sólo el hijo se ve obligado a contribuir al funcionamiento familiar, sino que nunca se le reconocerán sus esfuerzos. En los casos más extremos, las necesidades del hijo van a ser supeditadas a las del padre enfermo y sus sentimientos serán olvidados42.
En estas circunstancias, el hijo puede desarrollar dos posturas:
1. Culpabilizar al padre enfermo por su trastorno y desinteresarse, al menos temporalmente, por la enfermedad y el destino de su progenitor.
2. Desarrollar él mismo un trastorno somatoforme, ya que los hijos de somatizadores crónicos se ven sometidos a los factores del desarrollo que predisponen a la enfermedad y que ya hemos mencionado. La consecuencia es que un alto porcentaje de hijos de pacientes somatizadores, hasta un 78%, también desarrollan fenómenos de somatización43,44.
Abordaje familiar por parte del médico de atención primaria
La mayoría de los pacientes somatizadores, cuando contactan con el sistema sanitario, acuden al médico de atención primaria. Estos profesionales desempañan un papel crítico en el manejo de estos enfermos: si actúan adecuadamente, evitarán que el paciente sufra múltiples investigaciones médicas, generalmente innecesarias, de elevado coste económico y alto riesgo de iatrogenia, así como su cronificación45. Las funciones que, según los expertos, corresponderían al médico de familia respecto al manejo de los somatizadores, incluyen46,47:
1. Detectar a los pacientes somatizadores en atención primaria48.
2. Evitar reforzar una convicción inapropiada de enfermedad y conductas anormales de enfermedad.
3. Actuar como filtro al segundo nivel: a) evitando el acceso innecesario a los servicios medicoquirúrgicos especializados, y b) derivando a salud mental cuando se considere oportuno.
4. Prescribir medicación psicotrópica adecuada si es necesario.
5. Ofrecer tratamiento psicológico y rehabilitador sencillo.
6. Responsabilizarse de centralizar el «cuidado» de los somatizadores crónicos.
Algunos de estos aspectos, sobre todo los que tienen que ver con la conducta anormal de enfermedad, el tratamiento rehabilitador y el cuidado de los pacientes crónicos, están fuertemente relacionados con la posibilidad de realizar una intervención familiar global. En general, parece que la mayoría de los médicos de familia prefieren no responsabilizarse de estas funciones cuando se les pregunta específicamente49, siendo la principal razón los sentimientos negativos que estos enfermos producen en los profesionales5,6.
Tradicionalmente, tanto a nivel de atención primaria como de salud mental, se ha intervenido exclusivamente sobre el paciente y, aunque el abordaje de la familia se ha considerado necesario, siempre se ha realizado de forma colateral. Sin embargo, hacia 1950, ocurre un cambio importante en la conceptualización de la importancia de la familia en los trastornos mentales con el desarrollo de la teoría general de sistemas50, la teoría de la comunicación51 y la aplicación de la cibernética a la teoría de la comunicación humana52. El paradigma principal que se modifica en base a estos principios es el de la «causalidad lineal», que considera que las conductas y emociones de una persona influyen sobre la otra de una forma lineal y directa, sin que exista posibilidad de retroalimentación (clásicamente en psiquiatría, el cuidado materno se consideraba factor clave en el posterior desarrollo de psicopatología en el hijo). Este concepto es sustituido por el de «causalidad circular», en el que las conductas de uno de los miembros de la familia afectan a los demás y, a su vez, las respuestas de éstos influyen en el primer miembro. De esta forma, se desarrolla una cadena circular y continua de interinfluencias recíprocas. Sobre este concepto, que constituye la base de la terapia de familia, se han desarrollado una serie de escuelas para cuyo conocimiento remitimos a textos especializados53.
De entre todas ellas, se considera que el modelo más adecuado para su empleo en atención primaria es el psicoeducativo. Inicialmente, se utilizó con familiares de pacientes diagnosticados de esquizofrenia con excelentes resultados, considerándose en la actualidad como tratamiento de elección coadyuvante a la prescripción de neurolépticos54. Posteriormente, se ha aplicado a pacientes con distintos diagnósticos o que se encuentran sometidos a diferentes factores estresantes. El modelo psicoeducativo ofrece a la familia educación sobre el trastorno que presenta el paciente, guías de actuación concretas, apoyo en las situaciones de crisis y estrategias para la reducción de estrés. En contraste con otros abordajes tradicionales, que consideran que la influencia de la familia es patógena y que llegaban a producir sentimientos de culpa en los familiares, el modelo psicoeducativo valora a la familia como un colaborador esencial en el proceso del tratamiento.
En este contexto, y aparte de otros abordajes más específicos que puede ofertar el médico de primaria después de conocer la dinámica específica de cada familia concreta, existen una serie de recomendaciones básicas que resultan útiles con las familias de los somatizadores:
Explicación de la enfermedad a la familia
El trastorno debe ser explicado al somatizador y a su familia de forma conjunta. Se ha demostrado que la actitud de la pareja constituye un factor pronóstico en la evolución de los pacientes somatizadores26 y, por eso, se tiende a incluir a la familia en el abordaje psicológico de estos enfermos55. Respecto a la explicación de la enfermedad, que es una de las demandas más constantes de estos pacientes5,6, debe reconocerse la existencia de una base biológica que se ve influenciada por circunstancias ambientales, siendo ambos factores igual de importantes. Debemos destacar que la enfermedad:
Es relativamente frecuente (no es un «bicho raro»).
Tiende a prolongarse en el tiempo (no va a haber resultados inmediatos).
Permite alcanzar una calidad de vida bastante aceptable (descartar la idea de curación).
Requiere un cierto grado de esfuerzo por parte del paciente y de su familia (devolverles la responsabilidad de la mejoría).
Nosotros debemos ofrecernos para acompañarles en este proceso y, para ello, tenemos que facilitarles visitas regulares con una frecuencia no mayor de un mes5,6.
Externalizar la enfermedad
En la somatización la externalización de la enfermedad constituye un abordaje útil56. Consiste en presentar la enfermedad, no como algo que le pasa al paciente y que se acompaña de conductas molestas para el resto de la familia, sino referirse al trastorno como un enemigo común que ha entrado en la vida de la familia y contra el que todos tenemos que luchar.
Este abordaje evita dos problemas frecuentes:
La alianza del terapeuta con la familia contra el somatizador, dentro del contexto de que «el paciente está haciendo tal y cual cosa a la familia».
La culpabilización del paciente. Si se evita este problema, el paciente se siente más seguro y no tendrá que aferrarse aún más a los síntomas para defenderse.
No reforzar la conducta del enfermo
Una de las primeras preguntas de la familia va a ser cómo tiene que comportarse con el paciente. Hemos visto que el reforzamiento de la expresión del dolor por parte de la familia, al reaccionar pronto y de forma solícita a las quejas del paciente, es uno de los principales factores de cronicidad. Por otra parte, sabemos que la principal causa de que el cónyuge se convierta en solícito es la convicción de que la queja dolorosa está justificada.
Debemos informar que existe una base fisiológica para el dolor (es decir, que no es un «quejica»), pero que el malestar es influenciable por el entorno, por lo que se recomienda no reforzarlo. Debemos explicar a la familia que el principal refuerzo es acudir al médico cuando no está citado, solicitar pruebas complementarias o tomar medicación no prescrita. Esto es lo que hay que evitar. Por el contrario, deben reforzar conductas de afrontamiento sanas, como realizar otras actividades para distraer la atención y disminuir la intensidad del dolor.
Para evitar que la familia se sienta culpable por «no hacerle caso», debemos justificar esta conducta explicándoles que:
Resulta beneficioso para el paciente porque le ayuda a no estar continuamente centrado en el dolor. Por otra parte, se consigue evitar la iatrogenia, que es la principal complicación de los pacientes somatizadores.
Es necesario para la familia, porque disminuye la sobrecarga que soportan los cuidadores y evita que los hijos se vean sometidos a la nociva experiencia que constituye una familia donde se expresa el dolor de forma continua.
Establecer límites al dolor
Uno de los principales riesgos a los que están sometidos las familias de pacientes somatizadores es que todas las relaciones interpersonales estén basadas en la comunicación de aspectos asociados con el estado de salud del paciente. Para evitar esto, es necesario establecer límites de acuerdo con la familia:
Límites temporales: se debe proponer a la familia que sólo se hable de los síntomas durante unos espacios determinados de tiempo, recomendándose un período durante la mañana y otro por la tarde. En cada ocasión, que no debe durar más de media hora, se escuchará con atención al enfermo y se planificarán las actividades que tienen relación con el dolor. Durante el resto del día hay que ser inflexible y no aceptar mantener la conversación sobre este tema, de una manera amistosa pero firme, siempre que el paciente lo intente.
Límites espaciales: las relaciones sexuales son uno de los aspectos que, de forma más constante, se encuentra alterado en estas parejas. Debe constituirse como norma no hablar de los síntomas en el dormitorio y se debe explicar a la pareja la razón.
Límites interpersonales: las relaciones interpersonales de la familia se habrán visto afectadas por la enfermedad, lo que suele conducir a la pérdida de amistades y a un aislamiento casi total de la pareja, facilitando el deterioro global del sistema. También aquí hay que insistir en que el síntoma sólo puede ocupar un tiempo determinado y breve de la relación, no facilitando durante el resto del tiempo su expresión. El médico debe ser el mejor ejemplo de este modelo permitiendo hablar al paciente de los síntomas durante los primeros minutos de la entrevista, pero saltando, posteriormente, a temas psicosociales. De esta manera, el paciente va a sentirse escuchado sin reforzar el síntoma5.
Abordaje de temas psicosociales
Hemos hablado anteriormente de la función de la enfermedad en la homeostasis familiar y conocemos, por otra parte, la influencia de los aspectos psicosociales en el origen de la enfermedad5. El abordaje de estos temas, que resulta importante para el tratamiento de los somatizadores, resulta imposible en cuanto el paciente sospeche que consideramos que su enfermedad es de origen psicológico. Sin embargo, no se va a negar a hablar de ello si lo consideramos consecuencia de su patología.
Por tanto, la mejor manera de realizar el salto a temas psicosociales es por medio de la pregunta de ¿cómo está afectando la enfermedad a su familia y a usted? A partir de aquí, podemos intentar abordar dificultades de comunicación y de expresión de afecto en la pareja, problemática sexual, utilización del síntoma para la obtención de ganancias secundarias, etc. Para valorar esto lo mejor es realizar lo que se denominan preguntas circulares, que permiten conocer las interacciones entre los miembros de la familia (tabla 2)57.
Proteger a los hijos
Ya hemos descrito el posible impacto negativo de la enfermedad sobre los hijos. Si comprobamos que alguno de ellos presenta somatizaciones o cualquier otro síntoma de malestar psicológico, convienen remitirlo a salud mental. De lo contrario, el riesgo de que pueda desarrollar de adulto la misma enfermedad es muy elevado. En principio, no hay por qué temer una gran oposición de los padres a esta derivación si enfatizamos que los síntomas son secundarios a la situación de estrés que vive la familia por la enfermedad.
Técnicas específicas
Las anteriores son recomendaciones generales aplicables por cualquier profesional. Sin embargo, las dos técnicas que vamos a describir a continuación requieren una cierta formación en comunicación y entrevista clínica, en el primer caso, y en el manejo de grupos, en el segundo.
El equipo reflexivo: aunque se considera que la somatización es, como ya hemos comentado, la expresión de problemas psicológicos en forma de síntomas físicos, el paciente va a ser incapaz de aceptar esta interpretación si la recibe del profesional de forma directa. Sin embargo, puede aumentar su introspección si oye a los profesionales sanitarios comentar entre ellos, de forma hipotética, esta posibilidad. La técnica consiste en que dos profesionales (dos médicos o médico y enfermera) lo comenten en un tono amigable delante de la familia58. Un ejemplo de este tipo de diálogos se muestra en la tabla 3. Una variación de la técnica es realizarla un médico solo, como si estuviese hablando consigo mismo delante de la familia. Este abordaje, relativamente sencillo en su ejecución, ha demostrado resultados esperanzadores aunque no existen estudios controlados59.
Grupos de familias de somatizadores: dentro del modelo psicoeducativo de terapia de familia, y enlazando con lo que constituiría una terapia de grupo multifamiliar, en los últimos años se han desarrollado grupos educativos multifamiliares en múltiples enfermedades60-62. Los componentes terapéuticos de los grupos incluyen63:
1. Factores de apoyo emocional, entre los que destacan la universalidad (comprender que otras personas tienen experiencias similares a las nuestras), la aceptación de otras personas, la esperanza de que podrá existir mejoría en la evolución de la enfermedad y el altruismo (la posibilidad de ayudar a otros que también presentan problemas). Todos estos factores permiten disminuir el aislamiento y el estigma de la enfermedad.
2. Factores de aprendizaje, como el modelado (copiar las respuestas de otras personas a problemas similares), el aprendizaje vicario (aplicar las conductas de otras personas a nuestras circunstancias específicas) y la educación (información sobre la enfermedad y estrategias para sobrellevarla).
3. Factores de autorrevelación. Son los más complejos de alcanzar para los pacientes somatizadores. No obstante, dado el clima de confianza mutua y respeto que tienden a desarrollar estos grupos, se producen las condiciones necesarias para que los pacientes puedan expresar emociones profundas en un entorno que viven como no agresivo.
Nosotros proponemos un modelo de intervención grupal multifamiliar para pacientes somatizadores, que consistiría en grupos cerrados de 4-5 familias (12-16 personas) con un formato similar al recomendado por Rolland y Walsh60 en otras enfermedades, con la siguiente estructura:
Un módulo secuencial de 4-5 sesiones de una hora, en intervalos semanales, con contenidos psicoeducativos.
Un grupo mensual, de 90 minutos, con función de apoyo, en el que se trabajen las situaciones de estrés a las que se ve sometida la familia.
La experiencia de grupos multifamiliares en pacientes somatizadores es todavía escasa, pero los resultados preliminares son esperanzadores. Debido al carácter psicoeducativo de los grupos no se requeriría una gran formación grupal, constituyendo una herramienta accesible para los médicos de familia.
En resumen, los fenómenos de somatización constituyen un trastorno de etiología compleja en el que confluyen diferentes factores predisponentes, precipitantes y mantenedores, siendo uno de los más importantes la interacción familiar. La intervención del médico de familia nunca podrá ser completa si no tiene en cuenta y no aborda este fenómeno, aunque sea a un nivel elemental. En este artículo hemos intentado resumir los conocimientos actuales sobre la dinámica de la familia y la enfermedad y proponemos una serie de estrategias familiares que se han demostrado efectivas en el abordaje del paciente somatizador.
