Definición del problema
La fibrilación auricular (FA) se asocia a una mayor presentación de accidentes tromboembólicos. Hasta los años ochenta, se consideraba que sólo era necesario hacer prevención de la enfermedad tromboembólica en la FA cuando se acompañaba de una valvulopatía reumática o de una prótesis valvular. La FA no reumática tiene un riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) del 5% anual aproximadamente1. Este riesgo varía según el momento de presentación de la FA, es más elevado en los dos primeros años y según la edad del paciente (1,7% anual a los 60-64 años y se incrementa hasta un 11,6% en los pacientes de más de 75 años)2.
Desde 1989 se han publicado los resultados de 5 ensayos clínicos3-7 y un metaanálisis8 donde se muestra que la anticoagulación moderada (INR, 2-3) reduce de forma importante el riesgo de presentar un ACV en los pacientes con FA no reumática. En estos ensayos clínicos el papel del ácido acetilsalicílico (AAS) no quedaba suficientemente claro en la prevención de la presentación de ACV en estos pacientes. Posteriores estudios9-10 han mostrado que la administración de AAS reduce el riesgo de ACV, aunque su eficacia es menor que la de los anticoagulantes orales (ACO).
Teniendo en cuenta que el tratamiento con ACO, en la práctica clínica habitual, es de manejo un tanto complejo y requiere un importante grado de supervisión, los datos de estos ensayos clínicos han planteado algunas cuestiones como: ¿qué subgrupos hay que tratar?, ¿cuándo está indicado dar ACO y cuando AAS? o ¿se puede asumir el mayor riesgo de hemorragias intracraneales que presentan los pacientes de edad avanzada tratados con ACO?
Principales evidencias
Aunque todos los pacientes con FA no reumática tienen un mayor riesgo que la población general de presentar ACV, cuando se asocia a ciertos factores el riesgo de ACV aumenta. Estos factores de riesgo son: edad, presencia de antecedentes de insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, episodio tromboembólico anterior, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica11 y determinadas alteraciones ecocardiográficas12, como disfunción del ventrículo izquierdo o aurícula izquierda dilatada.
En los estudios publicados se mostraba que la anticoagulación reduce en un 68% el riesgo de presentar un ACV en los enfermos con FA no reumática, de un 4,5% a un 1,4% anual, sin que esta disminución se acompañe de un incremento significativo del riesgo de hemorragia (de un 0,1% en el grupo control a un 0,3% en el grupo tratado), aunque este riesgo también varía con la edad, siendo mayor en los pacientes de edad avanzada. Los ensayos clínicos también indican que el AAS se puede utilizar en esta indicación aunque con una eficacia menor (reducción de un 25% en la incidencia de ACV), pero también con un menor riesgo de hemorragia. El AAS puede ser, por lo tanto, una alternativa en algunos grupos de pacientes o en casos en que los pacientes presenten alguna contraindicación para la administración de los ACO13. Los resultados de los diferentes estudios clínicos se presentan en la tabla 1.
Los pacientes de edad avanzada (mayores de 75 años) con FA no reumática presentan un riesgo de ACV mucho más elevado que otros grupos de edad y, por tanto, son los pacientes que más se benefician del tratamiento anticoagulante. Sin embargo, parte de este beneficio se pierde por un aumento en la presentación de hemorragias intracraneales, que es el efecto indeseable más peligroso y es más frecuente en este grupo de edad8,10. Este superior riesgo de hemorragia intracraneal en este grupo de edad es independiente de la idoneidad de los controles de valores de anticoagulación en estos enfermos12.
Recomendaciones
Ante la evidencia de la eficacia de los ACO, y en menor grado del AAS, en reducir el riesgo de presentación de ACV en los pacientes con FA no reumática, y teniendo en cuenta la posibilidad de aparición de efectos secundarios graves, como la hemorragia intracraneal atribuida a este tratamiento, las recomendaciones según la edad y los antecedentes de los pacientes son las siguientes14-15:
En los pacientes menores de 65 años sin factores de riesgo no está indicado el tratamiento anticoagulante ni con AAS. Si presentan uno o más factores de riesgo cardiovascular, el tratamiento de elección son los ACO o la AAS.
En los pacientes de 65-75 años sin factores de riesgo estaría indicado administrar anticoagulantes orales o AAS. Si presentan uno más factores de riesgo, son candidatos a recibir ACO.
Los pacientes de más de 75 años sin factores de riesgo deben ser tratados con ACO o con AAS. Si presentan uno o más factores de riesgo, deben recibir tratamiento con ACO. En estos enfermos habría que ser más estrictos en las contraindicaciones del tratamiento anticoagulante. No estaría indicado administrar anticoagulantes en aquellos pacientes con una hipertensión arterial mal controlada, ya que el riesgo de hemorragia intracraneal es mucho más alto, en aquellos a los que no se les puede hacer un buen seguimiento de los niveles de anticoagulación o bien en los que tienen una calidad de vida muy limitada.
Estas recomendaciones se han elaborado teniendo en cuenta los resultados de un metaanálisis y del ensayo clínico SPAF II, publicados en 1994. En la tabla 2 se muestran los resultados de los 2 estudios junto con las recomendaciones de tratamiento publicadas. Los datos se presentan en porcentaje anual de episodios (ACV y hemorragias intracraneales) según la edad de los pacientes y la presencia de otros factores de riesgo.
Puntos clave
El tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) reduce en un 68% el riesgo de presentar un accidente cerebrovascular en enfermos con fibrilación auricular (FA) no reumática. El tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) reduce este riesgo en un 25%
El porcentaje anual de hemorragias cerebrales en los pacientes tratados con ACO se sitúa en un 0,6-1,8% según la edad de los pacientes. El riesgo de hemorragia es superior en los pacientes de mayor edad
En los pacientes de menos de 65 años, con FA no reumática, sin factores de riesgo acompañantes, no está indicado realizar tratamiento. Cuando estos pacientes presentan uno o más factores de riesgo, está indicado el tratamiento con ACO o bien con AAS
En los pacientes de 65-75 años, sin factores de riesgo, está indicado el tratamiento con ACO o con AAS. Si presentan uno o más factores de riesgo, se recomienda el tratamiento con ACO
En los pacientes de más de 75 años, sin factores de riesgo, se recomienda el tratamiento con ACO o con AAS. Cuanto estos pacientes presentan uno o más factores de riesgo, está indicado el tratamiento con ACO
