Introducción
El asma bronquial es una de las patologías crónicas más frecuentes en atención primaria (la primera en la infancia), con una prevalencia en España de un 5-14% (en menores de 44 años), aunque existe una gran variación entre las diferentes poblaciones.
El mejor conocimiento fisiopatológico de la enfermedad en estos últimos años, la introducción de nuevos fármacos y diferentes sistemas de inhalación, así como la utilización de instrumentos de medida del flujo espiratorio, han derivado de un cambio de las actuaciones terapéuticas que posibilitan un mejor control de los enfermos asmáticos.
Aunque este avance en el concepto y en el tratamiento de la enfermedad ha sido muy importante para aumentar la calidad de vida del asmático, todavía quedan aspectos poco conocidos y controvertidos como: la etiología, la dificultad del diagnóstico en ciertos casos, la clasificación, algunos aspectos del tratamiento y la elección del tipo ideal del sistema inhalatorio. Además la morbilidad y la mortalidad del asma siguen sin disminuir debido a que aún es una enfermedad infradiagnosticada, a menudo tratada inadecuadamente y con una deficiente educación sanitaria de los pacientes.
A todo ello se suma que los enfermos asmáticos son diagnosticados, tratados y controlados con diferentes criterios por médicos de atención primaria, pediatras, neumólogos y alergólogos, sin existir una adecuada coordinación.
Si el diagnóstico, la evaluación, el tratamiento y el seguimiento del asmático son importantes, no lo son menos la formación de los profesionales, los aspectos organizativos de las consultas, la participación de enfermería y la distribución de responsabilidades dentro del equipo sanitario, la coordinación con otros niveles asistenciales y, sobre todo, la educación sanitaria del asmático. Estos aspectos son esenciales para obtener un buen control de los enfermos.
Esta guía recoge los criterios establecidos y consensuados por varios foros científicos y aporta la reflexión de un grupo de profesionales de atención primaria que, huyendo de una idea de tratado y con la finalidad de ser un instrumento útil y asequible para cualquier profesional sanitario, sirva de base para el diseño de protocolos de asma en los centros de atención primaria.
La alta prevalencia del asma, junto a la necesidad de una atención integral y continuada, hacen de la atención primaria el ámbito idóneo para el diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento de la mayoría de pacientes asmáticos.
Definición
El asma es una enfermedad respiratoria crónica, inflamatoria y de etiología no del todo conocida. Como resultado de la inflamación de la vía aérea, ésta se estrecha fácilmente en respuesta a gran variedad de estímulos (hiperreactividad bronquial). Ello determina episodios recurrentes de obstrucción bronquial de intensidad variable con tos, sibilancias, disnea y opresión torácica, que suele empeorar por la noche. El estrechamiento de las vías aéreas es con frecuencia reversible de forma espontánea o con tratamiento.
Factores de riesgo
No se sabe con certeza la causa del asma, aunque sí se conocen algunos factores implicados en su desarrollo y en la presentación de las crisis (tabla 1). Son estos factores los que realmente tienen interés en el estudio y control de la enfermedad.
Factores implicados en el desarrollo del asma
Atopia
Podría definirse como la predisposición a producir cantidades anormales de IgE en respuesta a alergenos. Diversos estudios epidemiológicos demuestran que alrededor del 25% de los atópicos desarrollan asma y que aproximadamente un 75% de los asmáticos son atópicos.
La atopia se demuestra mediante determinaciones de valores elevados de IgE total o específica en suero o mediante tests cutáneos.
Alergenos domésticos
Ácaros. Son los neumoalergenos más frecuentes en España, sobre todo en las zonas litorales, y están presentes en el polvo de la casa. La exposición a los ácaros en el primer año de vida se correlaciona con el desarrollo de asma.
Alergenos animales. Se encuentran sobre todo en los epitelios y secreciones de ciertos animales como gatos, perros, roedores, pájaros e insectos, entre otros.
Hongos. Son más frecuentes en lugares húmedos.
Alergenos ambientales
Pólenes. Proceden fundamentalmente de hierbas, plantas y árboles.
Hongos. Como Alternaria, Cladosporium, Aspergillus y Penicillium.
Sensibilizantes ocupacionales
Representan probablemente la causa mejor documentada de asma en adultos. Los más frecuentes se describen en la tabla 2.
Ácido acetilsalicílico y AINE
Si bien su papel como desencadenantes de exacerbaciones está suficientemente documentado, no está bien demostrado que sean factores implicados en el desarrollo del asma.
Humo del tabaco
En niños, especialmente menores de 2 años, la exposición al humo del tabaco se ha relacionado con el aumento de riesgo de desarrollar asma y desencadenar exacerbaciones; en cambio, no hay suficientes evidencias para implicar el tabaquismo activo en el desarrollo del asma en adultos.
Contaminantes ambientales
Contaminantes industriales y domésticos (smog industrial, humo de tubos de escape, aerosoles y humos domésticos, entre otros).
Bajo peso al nacer
Existe una asociación entre el bajo peso al nacer (< 2.500 g) y el desarrollo de asma en la infancia y adolescencia.
Infecciones respiratorias virales
Parece haber suficientes evidencias para relacionar las infecciones respi ratorias virales en el período de lactan cia, especialmente las bronquiólitis, con el posterior desarrollo de asma.
Factores desencadenantes de crisis asmáticas
Son los factores que pueden causar exacerbaciones de asma. Estos factores varían de una persona a otra y en una misma persona en diferentes momentos. La realización de una historia detallada es necesaria para identificarlos y evitarlos. Incluyen posteriores exposiciones a factores causales que han sensibilizado las vías aéreas del asmático.
Alergenos domésticos y ambientales
Infecciones respiratorias virales
Esfuerzo físico
El asma inducida por el esfuerzo es la obstrucción de las vías aéreas que se produce después del inicio de una actividad física. La mayoría de los asmáticos pueden presentarla, y en algunos puede ser el único desencadenante. Se debe principalmente a la constricción del músculo liso bronquial y es el resultado de la pérdida de calor, de agua o de ambos debido a que, durante el ejercicio, se produce una hiperventilación de aire frío y seco. Es más frecuente en niños y adultos jóvenes.
Condiciones meteorológicas adversas
Temperaturas frías, humedad, tormentas y niebla, entre otras.
Contaminantes ambientales
Fármacos, aditivos y alimentos
En la tabla 3 se muestran los medicamentos de uso más habitual en atención primaria que pueden desencadenar crisis asmáticas.
Los sulfitos son aditivos utilizados como conservantes y antioxidantes (E-220 a E-227) de alimentos, bebidas y fármacos (tabla 4). Son una causa poco frecuente de crisis.
Los alimentos son también una causa poco frecuente de crisis asmáticas. El pescado, algunos frutos secos, los huevos y la leche son los más frecuentemente involucrados.
Otros factores
Reflujo gastroesofágico, expresiones emocionales (risa, llanto, miedo, etc.), embarazo y menstruación.
Proceso diagnóstico
El asma es una enfermedad infradiagnosticada. La inespecificidad y variabilidad de sus síntomas, así como la escasa percepción de la gravedad de ellos por parte de algunos pacientes, dificultan a menudo su sospecha y su diagnóstico.
La presencia de síntomas guía, una anamnesis dirigida y la exploración física son los elementos básicos para el diagnóstico. Es deseable demostrar la obstrucción reversible de la vía aérea, aunque en algunas situaciones no se consigue debido a la gran variabilidad de la enfermedad.
Signos y síntomas guía
Disnea. En general, guarda una buena correlación con el grado de obstrucción. Aunque no es un síntoma exclusivo del asma, y puede no estar presente, las características de ser episódica y variable en cortos períodos de tiempo hacen sospechar la enfermedad.
Sibilancias. Es el signo y síntoma más característico del asma y su presencia siempre obliga a sospechar la enfermedad. No guardan correlación con la gravedad de la obstrucción. Durante las exacerbaciones la auscultación puede variar desde la presencia de sibilancias hasta el silencio auscultatorio, que es un signo de gravedad.
Tos. Tiene un carácter seco e irritativo, que es típico del inicio de las crisis. No guarda ninguna relación con la gravedad de la obstrucción. Puede ser el único síntoma de la enfermedad.
Opresión torácica. Es poco específica, subjetiva y a veces difícil de percibir y explicar por el paciente, que lo describe como «tirantez» o «presión».
Estos síntomas suelen presentarse de forma episódica y variable con períodos intercríticos a menudo sintomáticos. Es típico su empeoramiento por la noche y a primeras horas de la mañana. Pueden presentarse aislados, aunque lo habitual es la presencia simultánea de varios de ellos, lo que confiere mayor especificidad al cuadro. Su aparición, brusca o progresiva, suele estar en relación con la exposición a agentes desencadenantes.
Anamnesis
Ante la presencia de algún síntoma o signo guía, las siguientes preguntas, rápidas y sencillas, pueden resultar muy prácticas para sospechar la enfermedad.
¿Ha presentado alguna vez sibilancias o «pitos»?
¿Ha presentado tos «molesta» que llega a despertarle por la noche?
¿Tiene tos, «pitos», opresión o tirantez en el pecho en determinadas situaciones? (épocas del año, en su trabajo, contacto con animales o plantas...).
¿Tiene tos o «pitos» después del ejercicio intenso?
¿Tiene resfriados que «le bajan al pecho» o que le duran más de 10 días?
¿Alguna vez le han recetado medicación inhalada para estos síntomas?
¿Tiene algún familiar afectado de asma o alergia?
Si estas preguntas apoyan la sospecha de asma, se deben poner en marcha las pruebas de función respiratoria dirigidas a confirmar el diagnóstico. Además, una anamnesis personal y familiar más profunda permite conocer los factores de riesgo y documentar la historia individual de la enfermedad (tabla 5). Esto proporcionará las claves para la educación sanitaria y el tratamiento en cada paciente.
Exploración física
El hallazgo más característico es la presencia de sibilancias, aunque debido a la variabilidad del asma la auscultación puede ser normal; éstas pueden ser provocadas con la hiperventilación y la tos. Durante las crisis pueden presentarse también taquipnea, tiraje intercostal, alteraciones del ritmo cardíaco, cianosis o silencio auscultatorio.
Otros aspectos que se deben valorar son:
El peso y la talla para calcular los valores teóricos de la función respiratoria.
La exploración cardíaca es útil para el diagnóstico diferencial.
La exploración de piel y mucosas permite descartar la presencia de dermatitis y de conjuntivitis.
La exploración de las fosas nasales puede detectar la presencia de rinitis, sinusitis y poliposis.
Pruebas funcionales respiratorias
Ayudan al diagnóstico, ya que permiten estudiar las características funcionales básicas del paciente asmático: obstrucción, reversibilidad, hiperreactividad bronquial y variabilidad (tabla 6). Algunas también son útiles para el control de la enfermedad.
Estudio de la obstrucción
En el asma la obstrucción se produce por el estrechamiento de la luz bronquial en respuesta a estímulos específicos o inespecíficos.
Espirometría forzada. Es una prueba que mide el volumen de una espiración efectiva con un máximo esfuerzo a partir de una inspiración máxima, hasta el volumen residual, en función del tiempo (figs. 1a y b y tabla 7).
La espirometría se debe realizar a todo paciente con sospecha de asma. Los controles periódicos son útiles para valorar el posible deterioro de la función pulmonar. El patrón espirométrico típico es el obstructivo, aunque su normalidad no descarta la enfermedad (tabla 8). La relación FEV1/FVC es la variable más sensible para la detección de la obstrucción. El FEV1 es el parámetro más útil para valorar el grado de obstrucción y la respuesta al tratamiento.
Todos los equipos de atención primaria deberían disponer de un espirómetro de calidad adecuada en su centro o al menos tener un fácil acceso a la prueba, con personal formado específicamente en la técnica. Es necesario que los médicos sepan interpretar correctamente los resultados.
Medición de FEM con el medidor de pico flujo. Es una medida objetiva de la obstrucción bronquial que se correlaciona bien con FEV1, pero no puede sustituirlo en el diagnóstico ya que el FEM es muy dependiente del esfuerzo y tiene una variabilidad superior al FEV1.
Es muy útil para estudiar la variabilidad diaria del FEM y ver su evolución temporal (tabla 9).
Estudio de la reversibilidad
La reversibilidad es la recuperación del calibre bronquial de forma espontánea o con medicación.
Prueba broncodilatadora (PBD). Consiste en repetir la espirometría forzada a los 15 minutos de 2 inhalaciones de terbutalina o salbutamol.
Se debe realizar siempre ante la sospecha de obstrucción de las vías aéreas para evaluar la existencia y grado de reversibilidad. Puede ser positiva en el asma y otras enfermedades obstructivas.
El parámetro utilizado para su valoración es el FEV1, antes (FEV1 pre) o después (FEV1 post) de la inhalación del broncodilatador.
FEV1 postFEV1 pre
PBD = * 100
(FEV1 post + FEV1 pre)/2
La PBD es positiva si el resultado es superior al 12% y 200 ml en valores absolutos.
Una prueba negativa no excluye el diagnóstico de asma.
La realización de esta prueba con el medidor del FEM no está estandarizada, pero puede ser práctica en la consulta diaria, ya que proporciona información difícil de recoger en una determinación aislada como es la espirometría forzada.
Ensayo terapéutico. Ante la evidencia de una obstrucción bronquial con una PBD negativa, si persiste una clínica sugestiva, debe considerarse la realización de un ensayo terapéutico en relación con la gravedad de los síntomas (beta-2-adrenérgicos y corticoides inhalados y corticoides orales si es preciso), ya que puede identificar a asmáticos cuya obstrucción es reversible a más largo plazo. La valoración de la reversibilidad se realizará repitiendo la espirometría a las 2-3 semanas; valores del FEV1 cercanos a la normalidad (reversibilidad casi total) sugieren el diagnóstico de asma. Puede ser muy útil el RDFEM para monitorizar la respuesta.
Algunos pacientes pueden ser asmáticos persistentes graves muy evolucionados y la respuesta significativa al tratamiento no se presenta hasta pasado un período de tiempo más prolongado. Ante esta posibilidad se administrarán corticoides inhalados a dosis altas (1.200-2.000 µg) junto con corticoides orales 10-15 mg/día hasta un máximo de 6 meses, y se realizarán espirometrías mensuales para valorar su respuesta.
Estudio de la hiperreactividad bronquial (HRB)
La HRB es la respuesta exagerada de las vías aéreas a uno o más estímulos. No es una característica exclusiva del asma.
Pruebas inespecíficas. Son:
Test de carrera libre. Pretende demostrar una obstrucción bronquial inducida por el esfuerzo físico (tabla 10).
Prueba de provocación bronquial inespecífica (PBI). Pretende provocar una obstrucción bronquial con la inhalación de dosis crecientes de metacolina o histamina. Esta prueba debe realizarse en un laboratorio de funcionalismo respiratorio.
Pruebas de provocación inhalatorias específicas. Son iguales que la PBI, pero se utilizan alergenos específicos. Pueden ser útiles cuando hay sospecha de asma de origen laboral. Deben realizarse en medio hospitalario.
Estudio de la variabilidad
La variabilidad es la variación diaria del FEM expresada por la siguiente fórmula:
FEM vespertino FEM matutino
Variabilidad = * 100
diaria
(FEM vespertino + FEM matutino)/2
Para su estudio se realizarán 2 determinaciones al día (matutina y vespertina) durante 10-15 días. Un resultado > 20% en algunos de los días, con síntomas acompañantes y con una técnica correcta, es diagnóstico de asma. Un resultado negativo no excluye el diagnóstico.
Los cálculos de la variabilidad diaria proporcionan un buen índice de la gravedad y del control del asma.
Existe una variabilidad fisiológica circadiana, incluso en las personas no asmáticas, con mejores flujos por la tarde y peores durante la madrugada, aunque la diferencia es siempre inferior al 20%.
Algoritmo diagnóstico
El algoritmo diagnóstico (fig. 3) es una propuesta para racionalizar el proceso diagnóstico, siempre a partir de unos signos y síntomas sugestivos y de una historia compatible. La espirometría forzada junto con la PBD son las principales exploraciones, y su resultado es el punto de partida para la realización de unas u otras pruebas. En algunas ocasiones, si el paciente está sintomático, la medición del FEM con el medidor de pico flujo puede resultar muy orientativa y permite la instauración del tratamiento, si bien es imprescindible la posterior valoración espirométrica.
Exploraciones complementarias
Se incluyen las exploraciones que, si bien no son necesarias para el diagnóstico, sí lo pueden ser para la valoración completa del paciente.
Analítica de sangre. La eosinofilia es un hallazgo común, aunque su valor es escaso ya que otras enfermedades también pueden producirla.
Las IgE totales tienen una utilidad limitada puesto que son normales en algunos asmáticos. Sólo si son elevadas, puede orientar hacia una atopia.
Citología de secreciones nasales y bronquiales. Poco útiles en la valoración del paciente asmático.
Radiología. La radiografía de tórax es normal en el asma, pero es siempre necesaria en la valoración inicial para descartar otros procesos y posibles complicaciones.
La radiografía de senos paranasales puede ser útil ante la sospecha de sinusitis o poliposis.
Pruebas cutáneas. La prueba inmunológica cutánea más útil es el Prick-test por su sencillez, por los escasos efectos secundarios y por su bajo coste. Por ello, debe ser accesible desde la atención primaria. Antes de realizar un Prick-test es imprescindible realizar una anamnesis dirigida, ya que la concordancia entre la sospecha clínica y el resultado de la prueba es la clave para su correcta interpretación. Únicamente debe realizar para identificar los alergenos que no quedan suficientemente demostrados por la historia clínica. Además, puede ser útil para reforzar las medidas de evitación de alergenos en la educación sanitaria.
La valoración es cualitativa (permite identificar los alergenos) y semicuantitativa (permite identificar el grado de intensidad).
Su realización exige usar extractos estandarizados de composición, potencia y estabilidad conocidos, además de un adiestramiento específico en la técnica y en su interpretación.
Los falsos negativos de esta prueba pueden atribuirse a una técnica inadecuada, a la pérdida de potencia de las soluciones alergénicas o al tratamiento simultáneo con antihistamínicos. Los falsos positivos pueden atribuirse a una técnica inadecuada o a la presencia de dermografismo.
La positividad frente a un alergeno sólo significa que existe una sensibilización del paciente al alergeno. No debe suponer necesariamente la prescripción de inmunoterapia específica.
Prueba de radioinmunoanálisis. Permite detectar las IgE específicas (RAST). Es menos sensible que el Prick-test y más cara. Es una prueba de utilidad limitada y sólo se debe solicitar en los pocos casos que, sospechando una base alérgica y no pudiendo realizar los test cutáneos (dermografismo, niños menores de 2 años y patologías dermatológicas que pueden enmascarar las pruebas cutáneas), es imprescindible identificar un desencadenante.
Prueba de provocación oral específica. Sirve para confirmar la sospecha de alergia a ciertos alimentos o fármacos. Se administra por vía oral la sustancia presuntamente responsable del asma y se valoran los cambios espirométricos producidos. Debe realizarse en servicios especializados.
Pulsioximetría. Es la técnica que, a través de un sensor óptico transcutáneo, monitoriza la saturación arterial de oxihemoglobina. En el asma, la única utilidad es como indicador de hipoxia en las crisis graves. Nunca la pulsioximetría sustituye a la gasometría.
Diagnóstico en casos especiales
Asma infantil. Puede ser de diagnóstico difícil porque las sibilancias y la tos son síntomas muy frecuentes en los primeros años de vida por las características anatómicas y fisiológicas del árbol bronquial. Además, las pruebas funcionales respiratorias en el niño menor de 5 años tienen escaso valor y el diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia clínica y la exploración física.
Es falsa la idea generalizada de que los niños superan la enfermedad con la edad. Aunque los síntomas pueden desaparecer, en muchos casos la función pulmonar puede permanecer alterada y es frecuente la reaparición de la clínica en la edad adulta. Sólo aproximadamente entre un tercio y la mitad de los niños presentan, hacia la adolescencia, remisiones espontáneas.
Asma en el anciano. El asma de presentación tardía no es excepcional. Su diagnóstico puede ser especialmente difícil porque en las pruebas de función pulmonar la colaboración puede ser menor en estas edades, la percepción de los síntomas y su gravedad pueden estar reducidas y puede existir patología acompañante que dificulte el diagnóstico (EPOC, insuficiencia cardíaca).
Asma ocupacional. Es el asma causada por la exposición a un agente presente en el ámbito laboral del enfermo (tabla 2). Ante un diagnóstico de asma es siempre preciso realizar una detallada anamnesis laboral (tabla 5) y si se sospecha asma ocupacional es de especial utilidad el registro del FEM durante un período mínimo de 15 días en el trabajo y otros 15 días fuera del ambiente laboral. Para la confirmación diagnóstica y la identificación del agente causal es necesario realizar pruebas de broncoprovocación específicas y la derivación a un centro especializado.
Puede existir una persistencia de los síntomas de asma durante años tras el cese de la exposición, sobre todo con los diisocianatos, situación que complica el diagnóstico. En este tipo de asma es de especial importancia la evitación del agente causal. El tratamiento farmacológico no difiere de cualquier otro tipo de asma.
Diagnóstico diferencial
Aunque los signos y síntomas guía son característicos del asma, no son exclusivos de esta enfermedad. La lista de entidades que pueden cursar con alguno de estos síntomas es muy larga, pero por su frecuencia y su contexto clínico destacan las que se muestran en la tabla 11. Merece especial atención el diagnóstico diferencial con la EPOC (tabla 12).
Clasificación
Actualmente la clasificación más aceptada se basa en la gravedad del asma ya que permite tomar decisiones para el tratamiento de la enfermedad (tabla 13).
Los niveles de gravedad se establecen según los siguientes criterios:
1. Síntomas antes de iniciar el tratamiento:
Intermitentes o persistentes.
Frecuencia de las exacerbaciones.
Presencia de síntomas nocturnos.
2. Función ventilatoria antes de iniciar el tratamiento:
FEM y/o FEV1.
Variabilidad del FEM.
3. Medicación requerida para mantener al paciente estable.
Formas especiales
Asma silente. Asma libre de síntomas en el último año, sin tratamiento y con un FEM o FEV1 >= 80%.
Asma inestable (brittle asthma). Asma con grandes fluctuaciones de obstrucción al flujo aéreo que puede pasar de un asma leve a grave en el mismo día a pesar de un tratamiento adecuado. En estos pacientes es especialmente importante una educación sanitaria que permita evitar crisis muy graves y disminuir la mortalidad.
Tratamiento
La estrategia global en el abordaje del asma se basa no sólo en un correcto tratamiento farmacológico, sino también en unas medidas generales de evitación que se recomiendan a todos los pacientes asmáticos (tabla 14) y otras específicas (véase anexo 3), así como en una adecuada educación sanitaria. Estos dos aspectos son tan importantes o más que el tratamiento farmacológico.
El objetivo del tratamiento es conseguir que los pacientes alcancen los criterios de buen control expuestos en la tabla 15.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico de fondo del paciente asmático se basa en combinar la inflamación, para lo que se utilizan fármacos antiinflamatorios (corticoides básicamente, y en algún caso cromonas), mientras que los fármacos broncodilatadores se usan como sintomáticos (también llamados de alivio o «de rescate»).
La vía inhalatoria es de elección para la administración de la mayoría de fármacos. La técnica de utilización, las ventajas e inconvenientes y los criterios de elección de estos sistemas se explican más adelante.
Las pautas farmacológicas deben adaptarse al nivel de gravedad de la enfermedad (tabla 16). En el momento de decidir un plan terapéutico puede ser necesario empezar con un tratamiento agresivo, incluso con corticoides orales, para alcanzar un buen control lo más rápido posible y disminuirlo progresivamente hasta establecer la pauta definitiva.
El tratamiento debe modificarse de forma escalonada en función de la gravedad para conseguir el control óptimo con la menor medicación posible.
Un sistema muy útil para que el paciente pueda aplicar el tratamiento escalonado es el sistema de zonas, que permite monitorizar su estado e identificar rápidamente signos de empeoramiento para iniciar pautas de medicación preestablecidas. El más utilizado es el que adopta los colores del semáforo. Este sistema se explicará más ampliamente en el apartado dedicado a la educación sanitaria.
Fármacos (véase anexo 4). Podemos diferenciar:
1. Broncodilatadores:
Beta-2-adrenérgicos. Son los broncodilatadores más potentes. Aunque existen formas orales de estos fármacos, la vía inhalatoria ofrece numerosas ventajas, y únicamente se escogerá la oral si se comprueba repetidamente que, a pesar de una buena educación sanitaria, el paciente es incapaz de realizar correctamente la técnica inhalatoria.
Según su vida media se pueden clasificar en 2 grupos:
a) Beta-2-adrenérgicos de vida media corta. Los más utilizados son la terbutalina y el salbutamol.
Las indicaciones son:
* Como fármacos «de rescate» cuando se presentan síntomas.
* Durante las crisis asmáticas.
* En la prevención del asma de esfuerzo. Se administran 15 minutos antes del ejercicio.
* Para realizar la prueba broncodilatadora (PBD).
b) Beta-2-adrenérgicos de vida media larga. En forma inhalada se dispone en la actualidad de 2 fármacos: el salmeterol (50 µg/12 h) y el formoterol (12,5-25 µg/12 h). No deben utilizarse como fármacos de rescate. También hay comercializadas formas retardadas por vía oral de terbutalina y salbutamol. El bambuterol es un profármaco de la terbutalina con una vida media más larga y sólo existe en forma oral.
Las indicaciones son:
* Como tratamiento adicional a los corticoides inhalados si con éstos no se logran controlar los síntomas. En el caso de síntomas nocturnos que se pueden administrar únicamente al acostarse.
* En la prevención del asma de esfuerzo, administrados antes del ejercicio (únicamente en forma inhalada).
Anticolinérgicos. El único comercializado en España es el bromuro de ipratropio en forma inhalada. En el asma su efecto broncodilatador es menor que el producido por las beta-2-adrenérgicos y su inicio de acción es más lento (efecto máximo a los 30-60 minutos).
Las indicaciones son:
* Como fármaco de rescate en niños menores de 2 años.
* Como fármaco broncodilatador de segunda elección sobre todo en personas mayores de 65 años que tienen menos receptores beta-2 y puede existir un componente de bronquitis crónica o enfisema.
* Como fármaco de rescate en caso de intolerancia a los beta-2-adrenérgicos.
Metilxantinas. Su uso es cada vez más cuestionado ya que son broncodilatadores de potencia media, con un estrecho margen terapéutico y con numerosas interacciones farmacológicas. La única indicada por vía oral es la teo filina en comprimidos de acción retardada. Las preparaciones en soluciones orales, supositorios o por vía intramuscular no están nunca indicadas. También existen en preparados para su administración por vía intravenosa, pero su utilización es siempre hospitalaria.
Se recomienda determinar su concentración sérica en el inicio del tratamiento, si existen efectos adversos o interacciones, si no se obtiene efecto terapéutico y como mínimo cada dos años.
Las indicaciones son:
* Presencia de síntomas nocturnos, caso de tratamiento adicional a los corticoides inhalados si no se pueden utilizar o fracasan los beta-2-adrenérgicos de vida media larga.
* Como fármaco broncodilatador de segunda elección.
2. Antiinflamatorios:
Corticoides: Son los antiinflamatorios más potentes y actualmente constituyen la base del tratamiento de fondo en el asma. No tienen poder broncodilatador inmediato. Según su vía de administración se pueden clasificar en:
a) Inhalados. Los fármacos existentes son budesonida, dipropionato de beclometasona y fluticasona (este último aún no disponible en España). La utilización de cámara espaciadora es obligada cuando el sistema escogido es el inhalador en cartucho presurizado (IPC).
Las indicaciones son:
* Como tratamiento de fondo.
b) Orales. Los más utilizados son prednisona y metilprednisolona por su mínimo efecto mineralocorticoide y su vida media es relativamente corta.
Las indicaciones son:
* Pautas cortas en agudizaciones (tabla 17).
* Como tratamiento continuado en pacientes con asma persistente grave. En estos casos, se debe individualizar la dosis, que será lo más baja posible y preferiblemente a días alternos. Si para mantener al paciente asintomático se necesitan dosis superiores a 10-15 mg/día, éstas se disminuirán con el objetivo de reducir los efectos secundarios y evitar agudizaciones graves aun a expensas de la persistencia de síntomas que limiten parcialmente la actividad normal (más de 7,5 mg/día de forma prolongada provoca supresión hipofisosuprarrenal).
* En las crisis moderadas y graves aunque su acción se inicia a las 4-6 horas, puesto que previenen las recidivas.
c) Parenterales. Los más utilizados son hidrocortisona y metilprednisolona por vía intramuscular o intravenosa, aunque es preferible esta última. Sólo se utilizarán en crisis, teniendo en cuenta que su acción no es inmediata.
Cromoglicato y nedocromil sódico. Son fármacos antiinflamatorios de menor potencia que los corticoides y sólo actúan de forma inhalada.
Las indicaciones son:
* Como fármacos antiinflamatorios pueden ser útiles en el asma persistente leve en niños. Si no se controlan los síntomas, deberán ser sustituidos por corticoides inhalados.
* En la prevención del asma de esfuerzo administrando 2 inhalaciones 15 minutos antes del ejercicio. Son menos eficaces que los beta-2-adrenérgicos.
* Como prevención del asma estacional.
3. Otros:
Asociaciones. Existen comercializadas asociaciones de fármacos inhalados en ICP (beta-2-adrenérgicos con bromuro de ipratropio o corticoides). No se recomienda su uso.
Antihistamínicos. No son útiles en el tratamiento del asma.
Inmunoterapia. Es un tratamiento controvertido. Los mejores resultados se han logrado en alergias a pólenes sin que se haya podido demostrar que sea curativo. Puede ocasionar efectos secundarios locales como prurito, edema o urticaria, y reacciones adversas graves con resultado de muerte en algunos casos.
Las indicaciones son:
* Pacientes con asma leve o moderada (FEV1 > 70%) con sensibilización a un solo alergeno demostrado por historia clínica y pruebas cutáneas o IgE específicas en los cuales no se logra una respuesta adecuada a pesar de un tratamiento farmacológico y medidas de evitación correctos.
Las contraindicaciones absolutas son:
* Asma persistente grave.
* Trastornos inmunológicos graves.
* Neoplasias.
* Contraindicaciones de la adrenalina.
* Reacciones anafilácticas previas.
* Embarazo.
* Hepatopatía crónica.
Las contraindicaciones relativas son:
* Edad superior a 50 años.
* Edad inferior a 5 años.
Las condiciones para la administración de inmunoterapia son:
* El paciente debe estar informado sobre el tratamiento, dosis, riesgos y objetivos.
* Debe ser administrada por personal sanitario entrenado.
* Sólo puede administrarse si se cuenta con los medios adecuados para tratar reacciones anafilácticas graves.
* El paciente debe permanecer en observación una hora tras la administración del alergeno.
* Todas las dosis de inicio deben administrarse en una unidad de inmunoterapia, así como la primera dosis de cada nueva caja y todas las dosis, incluso las de mantenimiento, en caso de inmunoterapia mal tolerada.
Nuevos tratamientos. Se han utilizado fármacos (troleandomicina, metotrexato, sales de oro, ciclosporina y otros inmunosupresores) en pacientes tratados con dosis altas de corticoides orales para intentar reducir sus dosis; sin embargo, provocan importantes efectos secundarios. Están reservados para pacientes seleccionados. No deben indicarse en atención primaria.
Nuevos fármacos en fase de experimentación son los antagonistas de los leucotrienos y el inhibidor del factor de activación plaquetario.
Formas de administración de los fármacos inhalados
La vía inhalatoria es de elección para la administración de la mayoría de fármacos, ya que el aplicarlos directamente a las vías aéreas se logra, con dosis más bajas, el mismo efecto terapéutico y menos efectos secundarios que utilizando otras vías (tabla 18). Esta forma de administración requiere un correcto adiestramiento, que es un aspecto básico de la educación sanitaria del paciente.
Sistemas de inhalación
Los sistemas de administración de los fármacos inhalados disponibles actualmente en España son los siguientes:
1. Inhalador en cartucho presurizado (ICP).
2. ICP con cámara espaciadora con o sin mascarilla.
3. Inhaladores de polvo seco:
Sistemas unidosis.
Sistemas multidosis.
4. Nebulizador.
Inhalador en cartucho presurizado (ICP). Es un dispositivo que dispone de una cámara con una válvula que permite la administración uniforme y dosificada del medicamento (fig. 4). El fármaco micronizado está disuelto en diferentes propelentes que actúan como propulsores; los fluorocarbonos se están sustituyendo por propelentes más ecológicos. Además, hay tensioactivos y otros aditivos. Algunas de estas sustancias pueden producir tos y broncoespasmo.
Las instrucciones de uso son:
* Colocarse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.
* Destapar el inhalador, ponerlo en posición vertical (en forma de «L») y agitar suavemente para homogeneizar la solución, sujetándolo entre los dedos índice (arriba) y pulgar (abajo).
* Efectuar una espiración completa y colocar el inhalador a 4 cm de la boca (posición ideal) o en la boca, sellando la salida del aerosol con los labios.
* Inspirar lentamente por la boca evitando que la lengua interfiera la salida del medicamento.
* Una vez iniciada la inspiración, presional el aerosol (una sola vez) mientras se sigue inspirando profundamente. Es muy importante realizar la pulsación del inhalador después de haber iniciado la inspiración.
* Retirar el inhalador de la boca, mantener la inspiración durante 10 segundos para facilitar la sedimentación del fármaco en el árbol bronquial y expulsar el aire lentamente.
* Si se precisan nuevas dosis de este u otro inhalador, esperar un mínimo de 30 segundos entre cada inhalación.
* Tapar el inhalador y enjuagar la boca al finalizar las inhalaciones.
Para utilizar un ICP es necesaria una técnica correcta. Diversos estudios demuestran que alrededor del 70% de los pacientes no utilizan de forma adecuada los ICP y que su uso por el personal sanitario es también deficitario. Es básico que los profesionales dominen correctamente la técnica.
Las ventajas son:
* Es de elección en el tratamiento de las crisis asmáticas acoplado a cámaras de inhalación.
* Ligero, pequeño y de fácil manejo con una sola mano.
* Percepción de la inhalación.
* No precisa flujos inspiratorios altos.
* Poco sensible a la humedad am biente.
* Limpieza y conservación sencillas.
Las limitaciones son:
* Coordinación difícil entre pulsación e inspiración.
* No incorpora control de dosis utilizadas ni de dosis disponibles.
* Discreta variación del funcionamiento con temperaturas ambientales extremas.
* Efecto irritante de los gases propelentes y aditivos.
* Efecto freón-frío: es el paro de la inspiración y la caída del paladar blando por efecto de la velocidad de salida y de la baja temperatura del propelente del ICP.
Cámaras de inhalación. Son dispositivos diseñados para mejorar el rendimiento de los ICP (fig. 5). Las más recomendables tienen un volumen de aproximadamente 750 ml y disponen de una válvula unidireccional que se abre con la inspiración, permitiendo el paso de las partículas pequeñas del fármaco que están en suspensión en su interior. Las partículas más grandes que se depositarían en la orofaringe y en las vías aéreas superiores impactan en las paredes de la cámara.
Para lactantes y niños pequeños existen cámaras de pequeño volumen (150-350 ml) con mascarilla facial.
Las instrucciones de uso son:
* Colocarse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.
* Destapar el inhalador y agitar.
* Acoplar el inhalador en el orificio de la cámara en posición vertical (en forma de «L») y realizar una espiración completa.
* Ajustar los labios a la boquilla de la cámara, efectuar una pulsación e inspirar lenta y profundamente.
* Retirar la cámara de la boca, aguantar la inspiración durante 10 segundos y expulsar el aire lentamente.
* Si se precisa más de una dosis del mismo fármaco se admite realizar 2-3 pulsaciones para una misma inhalación.
* Retirar el ICP, taparlo y enjuagar la boca al finalizar la inhalación.
* Las cámaras deben limpiarse periódicamente con agua y jabón.
* Los niños pequeños y los ancianos pueden respirar a volumen corriente 4-6 veces.
Las ventajas son:
* Eliminan la dificultad de coordinación entre la pulsación y la inspiración.
* Disminuyen el depósito orofaríngeo del fármaco y los efectos adversos locales.
* Anulan el efecto freón-frío.
* Aumentan la biodisponibilidad del fármaco y su depósito pulmonar.
* Son de elección para la administración de beta-2-adrenérgicos en las crisis asmáticas.
* Se pueden acoplar mascarillas, lo que permite utilizar la vía inhalada en personas con dificultades (niños pequeños, pacientes comatosos, etc.).
Las limitaciones son:
* Poca manejabilidad debido a su gran tamaño.
* Incompatibilidad entre las diferentes marcas comerciales de cámaras y los diferentes ICP (véase anexo 5).
* Precisan limpieza periódica.
Inhaladores de polvo seco. Son dispositivos que contienen el fármaco en forma de polvo y se presentan en sistemas unidosis o multidosis.
1. Sistemas unidosis. Permiten administrar dosis individuales de fármaco en forma de polvo seco contenido en cápsulas que deben perforarse para su inhalación. Están comercializados los siguientes sistemas: Spinhaler®, Inhalator Ingelheim® e Inhalador Frenal® (fig. 6).
2. Sistemas multidosis. Se dispone de dos sistemas: el Turbuhaler® (fig. 7) (100 o 200 dosis) y el Accuhaler® (fig. 8) (60 dosis). Este último sistema ha sustituido al Diskhaler®.
Las instrucciones de uso del Turbuhaler® son:
* Ponerse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.
* Retirar la tapa que cubre el inhalador, manteniéndolo en posición vertical.
* Girar la base primero hacia la derecha y, a continuación, hacia la izquierda (posición original). Tras dicho movimiento se oirá un «clik».
* Espirar profundamente manteniendo el inhalador alejado de la boca.
* Colocar la boquilla entre los labios, inspirar profunda y sostenidamente.
* Mantener durante 10 segundos la inspiración y a continuación espirar lentamente.
* Tapar el inhalador y enjuagar la boca al finalizar las inhalaciones.
* Cuando aparece una marca roja en el indicador, quedan 20 dosis.
Las instrucciones de uso de la Accuhaler® son:
* Ponerse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.
* Abrir el inhalador retirando la carcasa externa.
* Deslizar la palanca hasta el tope: el inhalador está listo para poder ser utilizado.
* Espirar profundamente manteniendo el inhalador alejado de la boca.
* Colocar la boquilla en los labios, inspirar profunda y sostenidamente.
* Apartar el inhalador de la boca, mantener la inspiración durante 10 segundos y espirar lentamente.
* Cerrar el inhalador y enjuagar la boca al finalizar la inhalación.
* El dispositivo contiene un marcador con el número de dosis restantes.
Las ventajas son:
* Eliminan la dificultad de coordinación entre pulsación e inspiración.
* Control de las dosis disponibles.
* Ausencia de gases contaminantes.
* Ligeros, pequeños y fáciles de manejar.
* Los sistemas multidosis funcionan con flujos bajos.
* El sistema Turbuhaler® no contiene aditivos, por lo que disminuyen los efectos secundarios.
Las limitaciones son:
* La humedad extrema puede apelmazar las partículas.
* La espiración sobre la boquilla hace perder la dosis preparada para ser inhalada.
* El sistema Turbuhaler® no contiene aditivos, por lo que puede ser difícil percibir la inhalación del fármaco.
* Necesidad de flujo inspiratorio alto en los unidosis, por lo que no son recomendables en niños pequeños ni en pacientes muy obstruidos.
Nebulizadores. Son aparatos que producen una nube de pequeñas gotas que contienen el fármaco, el cual puede ser inhalado a través de una máscara o de una pieza bucal.
En los últimos años su utilización ha aumentado de forma considerable, especialmente en los servicios de urgencias y en el ámbito hospitalario. Aun así, su prescripción domiciliaria debe restringirse ya que su uso por parte de algunos enfermos puede aumentar las expectativas de resolver las crisis y retrasar la solicitud de ayuda médica y, en algunos niños menores de 15 meses, las soluciones nebulizadas pueden producir deterioro clínico. Por todo ello no deben prescribirse en tratamientos de mantenimiento, ya que otros sistemas como los ICP acoplados a cámaras con o sin mascarilla, tienen igual efectividad, menos efectos secundarios e inferior coste.
Las ventajas son:
* Inhalación sin maniobras especiales.
* Útiles en pacientes con limitación al flujo aéreo muy intensa.
* Pueden conectarse a una fuente de oxígeno y a circuitos de ventilación asistida.
* Permiten administrar conjuntamente varios medicamentos.
Las limitaciones son:
* Se administran dosis altas de fármaco con gran variabilidad en la cantidad inhalada.
* Requieren fuente de energía (aire o electricidad).
* Poco manejables por su volumen y peso.
* Riesgo de infección por vía inhalatoria.
* Precisan limpieza, mantenimiento y preparación minuciosos.
* Precio alto.
Elección del sistema inhalatorio
La elección del sistema de inhalación tiene gran importancia ya que puede condicionar la adherencia al tratamiento. Todos los sistemas hasta aquí comentados son eficaces si se utilizan correctamente. Para escoger uno de ellos, se debe tener en cuenta las características de cada inhalador, con sus ventajas e inconvenientes, y las características del paciente (tablas 19, 20 y 21).
Es importante que el paciente participe en la elección del sistema cuando ello sea posible, teniendo en cuenta sus habilidades, sus conocimientos previos, su actividad cotidiana y su preferencia estética. Esta colaboración puede ayudar a la autorresponsabilización y al cumplimiento del tratamiento.
Abordaje de las crisis asmáticas en atención primaria
Las crisis asmáticas son episodios agudos o subagudos de aparición o empeoramiento de los síntomas del asma que se acompañan de una disminución del flujo espiratorio máximo. Las causas más frecuentes se muestran en la tabla 22.
Su gravedad es muy variable: desde agudizaciones muy leves que interfieren poco en la actividad cotidiana hasta crisis que ponen en peligro la vida del paciente. Las exacerbaciones suelen instaurarse en horas o días, pero ocasionalmente pueden desarrollarse con gran rapidez. Un cambio en el patrón de los síntomas puede ser un indicador muy sensible del inicio de una exacerbación.
La morbimortalidad de las crisis se asocia a una infravaloración de su gravedad, a una inadecuada actuación inicial y a un tratamiento incorrecto o poco enérgico. Por todo ello es necesario enseñar a los pacientes a reconocer los indicadores precoces de las agudizaciones (tabla 23). Estas habilidades son aspectos básicos de la educación sanitaria del asmático.
El diagnóstico precoz por parte de los profesionales y una correcta educación del paciente asmático y de su familia, que permita reconocer el inicio de una agudización y adoptar las primeras medidas terapéuticas, es la mejor estrategia para la prevención y tratamiento de las crisis.
Evaluación de la gravedad
La valoración de la gravedad de las crisis ha de ser rápida y precisa. Los criterios clínicos y funcionales permiten clasificar las agudizaciones en leves, moderadas y graves (tabla 24). Si en el inicio o en el curso de la crisis se manifiestan signos o síntomas de extrema gravedad (tabla 25), debe considerarse que existe un gran riesgo para la vida del paciente. Igualmente, una mala respuesta inicial al tratamiento o una progresión muy rápida dan mayor gravedad a la exacerbación.
Hay pacientes de alto riesgo ante una crisis, independientemente de su nivel de gravedad (tabla 26). Los pacientes con alguna de estas características requieren una vigilancia más estricta, una derivación más precoz a urgencias y una educación que, en estos casos, debe ser particularmente intensiva.
Hay que considerar todas las agudizaciones como potencialmente graves hasta su correcto control. Algunas muertes por asma son evitables: la demora en la valoración y en el tratamiento pueden ser fatales.
Tratamiento
Una precisa valoración de la anamnesis, de la exploración física y del FEM es imprescindible para iniciar el tratamiento, que se basa en la administración de broncodilatadores inhalados a dosis elevadas en cámara espaciadora y en la introducción de corticoides sistémicos cuando sea necesario.
La administración subcutánea de beta-2-adrenérgicos no presenta ventajas respecto a la vía inhalada y los efectos secundarios son mayores. Los nebulizadores pueden ser prácticos en crisis muy graves en que la inhalación es dificultosa y para las agudizaciones en niños menores de 2 años. Se debe tener en cuenta que, al administrar dosis más elevadas, se pueden aumentar los efectos secundarios. En las crisis el uso de una mascarilla acoplada a una cámara de inhalación resulta tan útil como los nebulizadores.
El tratamiento de una crisis de asma puede iniciarse en el domicilio, siempre que se haya realizado una correcta educación sanitaria y el paciente disponga de un plan escrito de medidas de actuación, que permita infundirle confianza. El sistema de zonas se ha mostrado eficaz como instrumento de autocontrol y de toma de decisiones apropiadas en el inicio de las agudizaciones (véase «Educación sanitaria»). El objetivo es evitar el retraso en el tratamiento y aumentar la autonomía del asmático. Es muy importante que el paciente contacte con el médico si la crisis es grave o empeora, si no observa una respuesta al broncodilatador en 1-2 horas o si reúne algún criterio de alto riesgo para las crisis.
En la figura 9 se propone una guía para el tratamiento de las crisis en las consultas de atención primaria aplicable a la mayoría de los asmáticos. Pretende trazar unas directrices generales que deben individualizarse. Es muy importante la lectura evolutiva del algoritmo, en la que se valore no sólo las cifras orientativas del FEM, sino su tendencia hacia la mejoría o el empeoramiento, así como la progresión de los síntomas. Esto hace más flexible y más acertada la toma de decisiones, que debe tener en cuenta, además, la experiencia del equipo.
La administración de corticoides sistémicos es importante en las exacerbaciones moderadas o graves porque previenen la progresión de la crisis, reducen la necesidad de trasladarse a urgencias y las hospitalizaciones, previenen la recidiva temprana y reducen la morbilidad de la enfermedad. Debe tenerse en cuenta que su efecto no es inmediato, se inicia a las 4-6 horas y alcanza su pico de acción a las 6-12 h.
Cuando sea necesario se administrará 1 mg/kg/dosis de prednisona o 0,8 mg/kg/dosis de metilprednisolona por vía oral. En caso de remitir al paciente a su domicilio, se deberá continuar con una pauta corta de corticoides orales. Las indicaciones del uso de corticoides por vía intravenosa (bolo de 100-200 mg de hidrocortisona o 40 mg de metilprednisolona), preferible a la vía intramuscular, son las siguientes: crisis graves o muy graves, pacientes con corticoterapia oral previa y necesidad de terapia intravenosa en crisis anteriores.
La derivación a un servicio de urgencias hospitalario no debe demorarse cuando se manifiesten criterios que la hacen necesaria (tabla 27).
El alta no debe darse nunca antes de una hora de iniciar la administración de broncodilatadores, ya que se debe asegurar la estabilización de la respuesta. El alta es un momento idóneo para reforzar la educación sanitaria.
Consideraciones especiales en niños
Las especiales características de la anatomía y la fisiología del pulmón del niño, y sobre todo del lactante, le hacen más susceptible a la insuficiencia respiratoria durante las crisis de asma. El mayor riesgo de hipoxemia ha llevado a la introducción de la pulsioximetría en la valoración de las crisis. Para la valoración de la gravedad de las crisis en niños menores de 4 años de edad se utiliza la escala de Wood-Downes (tabla 28); a partir de esta edad se debe intentar medir el FEM.
Las infecciones respiratorias virales desempeñan un importante papel en las exacerbaciones. Éstas se pueden prevenir o atenuar iniciando la administración de broncodilatadores cuando surjan los primeros síntomas de infección, o bien doblando las dosis de antiinflamatorios si el paciente los está utilizando.
Es aconsejable iniciar precozmente el tratamiento con broncodilatadores a dosis elevadas en el domicilio del pa ciente, siempre que se haya promovido un correcto adiestramiento familiar. El sistema de inhalación aconsejable es el ICP con cámara espaciadora y con mascarilla en niños muy pequeños y lactantes. En lactantes y niños muy disneicos los nebulizadores pueden conseguir una mayor broncodilatación; deben utilizarse con flujos altos de oxígeno (8-10 l/m) en casos graves.
Siempre es preciso valorar el estado de hidratación, ya que la taquipnea y la dificultad en la ingesta pueden provocar con facilidad cierto grado de deshidratación.
Los corticoides deben pautarse precozmente en las crisis moderadas y graves, reconsiderándose siempre el tratamiento profiláctico de fondo.
En la figura 10 se propone un algoritmo para orientar el tratamiento precoz de las crisis de asma en niños, bien en el domicilio o en la consulta de atención primaria.
Plan de actuación después de una crisis
La atención adecuada de una crisis asmática no finaliza en el momento del alta. Es preciso un seguimiento para verificar la resolución de la crisis y para revisar el plan de tratamiento, por lo que es preciso siempre concertar una visita de control a las 48-72 horas del alta. La total recuperación de la función pulmonar puede ocurrir en días o semanas, por lo que la supervisión médica y el tratamiento deben prolongarse hasta la total estabilización clínica y del FEM.
Se aconseja, como normas generales:
Control de los síntomas y registro domiciliario del FEM por el paciente o su familia, en los días siguientes al alta.
Consulta médica si hay un empeoramiento de los síntomas o del FEM.
Ajustar el plan terapéutico. Con frecuencia es necesario intensificar el tratamiento de fondo.
Si se ha iniciado el uso de corticoides, debe mantenerse una pauta por vía oral (véase «Pautas cortas de corticoides»).
Aprovechar la ocasión para reforzar la educación sanitaria: uso correcto de la medicación, evitar el incumplimiento, revisar las técnicas de inhalación y de medida del FEM, enseñar a reconocer nuevas crisis, elaborar un plan de autocontrol y darlo por escrito (véase «Educación sanitaria»).
Intentar identificar el agente desencadenante para evitar, si es posible, nuevas exposiciones.
Educación sanitaria
La educación del paciente implica ayudarle a comprender el asma, a aprender y a practicar las habilidades necesarias para la autorresponsabilización del control de la enfermedad y así desarrollar una vida integrada y sin limitaciones.
Es una estrategia para conseguir la participación activa del paciente en el cuidado de su enfermedad y en el cumplimiento terapéutico. Supone un proceso interactivo, individualizado y adaptado a la capacidad de cada paciente.
La educación del asmático debe comenzar en el momento del diagnóstico y debe estar integrada en una asistencia continuada. Una comunicación abierta y con instrucciones claras y por escrito, pueden mejorar la adhesión al plan terapéutico. Cada visita a la consulta es una oportunidad para la educación del paciente y de la familia. La educación sanitaria es responsabilidad del médico y muy especialmente del personal de enfermería.
Los puntos clave que se deben desarrollar son los siguientes:
Información acerca del asma
1. Concepto de asma bronquial:
El paciente debe saber que es una enfermedad crónica.
Debe conocer que sus bronquios están inflamados y que se pueden estrechar provocando los síntomas (tos, disnea, sibilancias, etc.).
2. Conocimiento y evitación de los agentes desencadenantes:
Medidas generales de evitación para todos los asmáticos (tabla 14).
Normas para evitar el contacto con agentes causales específicos (anexo 3).
3. Reconocimiento de signos y síntomas:
Los asmáticos y, en ocasiones sus familiares, deben reconocer los signos y síntomas característicos de la enfermedad y su posible relación con diferentes situaciones (laborales, escolares, domésticas y estacionales, entre otras).
4. Información sobre el tratamiento farmacológico:
El paciente debe distinguir los medicamentos que «alivian» los síntomas de los que «reducen la inflamación».
Debe conocer los efectos secundarios de los fármacos y el modo de evitarlos.
Debe saber que puede seguir necesitando medicación antiinflamatoria aunque se encuentre bien.
5. Aclaración de las dudas y temores de la enfermedad y de la medicación:
Conceptos erróneos respecto al asma.
Fundamentos de la medicación y sus posibles efectos adversos.
Disminuir la ansiedad que provoca la enfermedad.
6. Asma y ejercicio:
El asmático debe llevar una vida activa sin limitaciones. La realización de su actividad física habitual sin síntomas es uno de los objetivos del tratamiento.
Es recomendable el ejercicio de intensidad moderada y/o la práctica de deportes. El paciente debe seguir las normas de evitación y, si es preciso, adiestrarse en la administración de fármacos de forma preventiva.
7. Racionalización de la utilización de los servicios sanitarios:
Hay que ayudar al paciente a diferenciar los signos y síntomas más indicadores de un agravamiento que precisen asistencia urgente hospitalaria de otros que se puedan resolver en el domicilio o contactando con el médico.
Enseñanza de técnicas y habilidades
1. Uso correcto de las técnicas de inhalación:
El paciente debe conocer las ventajas del tratamiento por vía inhalada y la necesidad de realizar unas maniobras correctas.
Debe aprender a utilizar el sistema de inhalación escogido mediante inhaladores sin principio activo en la consulta. Es necesaria la revisión periódica de esta técnica, como mínimo 1 o 2 veces al año.
2. Diario del asmático:
Utilización del medidor de pico flujo y registro del FEM (anexo 1 y tabla 9).
* Conocer la utilidad del medidor de pico flujo como medida objetiva que orienta sobre el calibre de los bronquios.
* Adiestrar en su uso a los pacientes en los que se indique y enseñar cómo registrar los valores obtenidos.
Registro de los síntomas.
* Proporcionar al paciente material, libretas u hojas para registrar los síntomas, los antecedentes de las crisis, los posibles factores desencadenantes, la medicación utilizada y la respuesta al tratamiento.
Autocontrol
A partir de la información y de la correcta aplicación de las habilidades aprendidas, el autocontrol permite comprender cada situación clínica y tomar decisiones adecuadas. Permite al paciente reconocer los síntomas, correlacionarlos con el registro del FEM y actuar precozmente ante un deterioro del asma, lo que le confiere un mayor grado de autonomía.
Una estrategia clara y didáctica para el autocontrol es el sistema de zonas (tabla 29). Consiste en establecer unos niveles de gravedad basados en el FEM y en los síntomas que el paciente puede reconocer relacionándolos con los colores del semáforo. A cada zona de color le corresponde unas instrucciones sobre la adecuación del tratamiento y la consulta a servicios sanitarios.
Tarjeta de autocontrol. Un instrumento útil para la aplicación de este sistema de zonas es la tarjeta de autocontrol (fig. 11), que es un carnet donde se anotan, para cada paciente, sus niveles de gravedad con el FEM y el tratamiento correspondiente. Si no se dispone de ella se pueden dibujar las zonas de colores sobre un gráfico de registro del FEM (fig. 12) o dar las mismas instrucciones por escrito. También es útil realizar marcas en la escala del medidor del FEM.
Estos sistemas permiten no tener que memorizar las instrucciones sino comprenderlas y tenerlas por escrito.
Fases del proceso educativo
Toda la información y habilidades hasta aquí expuestas se deben transmitir de forma progresiva para permitir su correcta comprensión y asimilación. Por esto se proponen unas fases que se irán introduciendo en el proceso educativo en función de las posibilidades de cada paciente y de los propios profesionales sanitarios (tabla 30). Todos los asmáticos deben conocer los contenidos imprescindibles, algunos precisan o consiguen aprender los contenidos básicos, pero sólo una pequeña proporción pueden o deben alcanzar la fase de aprendizaje óptimo.
Propuestas organizativas y mejora de calidad en atención primaria
Los equipos de atención primaria deben asumir las funciones de diagnóstico, tratamiento y educación sanitaria de los pacientes asmáticos que hasta aquí se han ido proponiendo. Para ello son necesarios los requisitos expuestos a continuación.
Trabajo en equipo
La atención al paciente asmático es responsabilidad conjunta de los profesionales médicos y de enfermería. El grado de implicación de cada profesional puede variar en cada tarea específica, como se propone en la tabla 31.
Formación específica y continuada
Es necesaria para todos los miembros del equipo, tanto en diferentes aspectos del asma como en las técnicas de educación sanitaria. La relación con otros especialistas puede contribuir a este fin.
Criterios comunes o protocolo
Es recomendable la existencia de unos criterios comunes o un protocolo para el diagnóstico y tratamiento del asma, asumido por todo el equipo. El registro de las actividades en una hoja protocolizada puede mejorar su cumplimiento.
Programación de las visitas
Igual que ocurre en otras patologías crónicas, permite planificar mejor las actividades iniciales (tabla 32) y el seguimiento (tabla 33).
En un primer período deben realizarse tantas visitas como sean necesarias para mejorar clínicamente al paciente y proporcionarle los elementos indispensables de la educación sanitaria. En un segundo período se realizará la valoración completa del paciente asmático, y se ampliará la educación sanitaria, con especial énfasis en la adherencia al tratamiento. La frecuencia de las visitas debe plantearse de forma individualizada, en función de la evolución clínica y de las necesidades de cada paciente. Es recomendable realizar una revisión anual a todos los pacientes asmáticos, incluso a los asintomáticos.
Sistema de registro
La historia clínica es el lugar donde debe hacerse constar el diagnóstico de asma, su fecha de inicio y su gravedad. Es conveniente que estos datos consten en la hoja de problemas.
El registro de pacientes asmáticos del centro permite recaptar asmáticos no visitados en largos períodos de tiempo y aplicar técnicas de evaluación y supervisión.
Disponibilidad de material en cada consulta
Para la correcta atención global del paciente es necesario disponer de lo siguiente:
Diferentes sistemas de inhalación e inhaladores sin principio activo para el adiestramiento.
Medidores de pico flujo y boquillas desechables.
Libretas de registro domiciliario del FEM y de los síntomas.
Tarjetas de autocontrol.
Material educativo: folletos, libros informativos, fotos, etc.
Material para atender crisis: fármacos, cámaras de inhalación, equipo de reanimación cardiopulmonar, etc.
Establecimiento de criterios de coordinación con otros especialistas
Criterios de consulta: deben tener en cuenta la experiencia y capacitación de los diferentes miembros del equipo, así como los medios disponibles en cada centro. En la tabla 34 se presentan unos criterios generales de consulta.
Es recomendable realizar reuniones periódicas con el equipo de neumología de referencia con el fin de establecer protocolos y estrategias conjuntas.
Evaluaciones periódicas: propuesta de indicadores para la mejora continua de la calidad
La evaluación de nuestra actividad es importante para saber el nivel de calidad ofrecido y optimizar los recursos. Los indicadores sirven para observar tendencias en aspectos concretos de la atención a los pacientes asmáticos, por lo cual es importante ver su evolución en el tiempo. Se recomienda realizar evaluaciones periódicas como mínimo cada 2 años.
La mayoría de los indicadores escogidos van dirigidos fundamentalmente a las actividades de proceso que son más fácilmente modificables; en cambio, es difícil trabajar sobre elementos de resultado que dependen de otros factores.
Los indicadores propuestos son los siguientes:
Número de pacientes con asma registrados/número total de historias abiertas en el centro.
Número de pacientes con espirometría realizada/número total de asmáticos registrados.
Número de asmáticos en cuya historia clínica conste el adiestramiento y/o revisión de la técnica de inhalación en el último año/número de asmáticos registrados.
Número de asmáticos fumadores/ número de asmáticos registrados.
Número de asmáticos que han utilizado los servicios de urgencias u hospitalización en el último año por crisis de asma/número de asmáticos registrados.
Número de días de baja laboral por asma y año/365 días * número de asmáticos que trabajan.
Situaciones especiales
Asma y embarazo
La evolución del asma durante el embarazo es variable: aproximadamente un tercio de las gestantes empeoran, otro tercio mejoran y el resto permanece igual. El asma mal controlada durante la gestación, sobre todo el asma grave, se asocia a parto pretérmino, bajo peso al nacer y aumento de la morbimortalidad neonatal y perinatal.
El tratamiento del asma en la mujer gestante es similar al de cualquier asmático. Es fundamental insistir en las medidas de higiene ambiental, especialmente en el hábito tabáquico.
El objetivo más importante es evitar la hipoxia fetal. Por esta razón en las crisis es necesario el tratamiento enérgico.
Fármacos en el embarazo. No hay evidencias que sugieran riesgo fetal para la mayoría de fármacos utilizados en el asma. Los fármacos utilizados se incluyen en los grupos B y C de la FDA (Food and Drugs Administration). La categoría B indica que no se observa riesgo en humanos y la categoría C señala que no puede descartarse el riesgo.
1. Beta-2-agonistas. Por vía inhalada pueden y deben ser utilizados en la gestación. La terbutalina (grupo B FDA) ha sido la más experimentada. Utilizados por vía sistémica tienen actividad tocolítica, por lo que hay que evitarlos la semana antes del parto. Los neonatos expuestos prenatalmente pueden manifestar taquicardias, temblor e hipoglucemia.
2. Corticoides. Por vía inhalada se pueden administrar, ya que no han demostrado ninguna teratogenicidad. La beclometasona es la más experimentada. Por vía sistémica (prednisona y metilprednisolona: grupo B FDA) se pueden utilizar cuando estén indicados, ya que el riesgo de hipoxia fetal es más importante que los potenciales efectos secundarios (bajo peso al nacer, prematuridad, insuficiencia renal aguda).
3. Cromonas. El cromoglicato está incluido en el grupo B FDA.
No hay estudios en gestantes con el nedocromil, pero los estudios previos en animales no han demostrado teratogenicidad (grupo C FDA).
4. Anticolinérgicos. No hay estudios en gestantes.
5. Teofilina. Puede provocar complicaciones en neonatos (vómitos, taquicardia, irritabilidad, etc.) debido a la dificultad del control de las dosis óptimas durante el embarazo (grupo C FDA).
6. Inmunoterapia. No es recomendable su inicio durante el embarazo debido al riesgo de reacción anafiláctica con hipotensión arterial y sufrimiento fetal por disminución de la circulación placentaria. Si ya fue iniciada previamente, se debe disminuir la concentración o retirarla.
Asma y lactancia
La mayoría de los fármacos tanto por vía inhalada como por vía oral se excretan en la leche materna, pero en concentraciones tan bajas que no representan problemas para los lactantes.
Cirugía y asma
El asma predispone a complicaciones intra y postoperatorias. Su probabilidad depende de varios factores, como la gravedad del asma en el momento de la intervención, el tipo de cirugía (mayor riesgo en la torácica y abdominal) y el tipo de anestesia (mayor riesgo en la anestesia general con intubación).
Es preciso una valoración clínica y funcional previa a la intervención y si el valor del FEV1 es inferior al 80% del mejor valor, será necesario administrar un ciclo corto de corticoides orales.
Agradecimientos
Agradecemos a Martí Birulés Pons (médico de familia), Concepción Cañete Ramos (neumóloga), Xavier Flor Escriche (médico de familia), Teresa García Arranz (enfermera), Joan Juvanteny Gorgals (médico de familia), Ferran López Cacho (pediatra), Antolín López Viña (neumólogo), Montserrat Mas Pujol (médico de familia), Anna Moretó Reventós (médico de familia), Vicente Plaza Moral (neumólogo), Gabriel Sampol Rubio (neumólogo) y Pere Simonet Aineto (médico de familia) sus acertados comentarios al manuscrito, que han servido para enriquecerlo. También a Astra España por las facilidades dadas para la ejecución y divulgación de la monografía.
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