Definición del problema
Es conocida la paradoja que existe en los países mediterráneos entre la baja incidencia de cardiopatía isquémica y la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular1-4, que debe hacernos plantear la aplicabilidad de las tablas de Framingham en nuestra población.
Síntesis de las evidencias
La decisión sobre la terapéutica hipolipemiante se basa en el cálculo del riesgo cardiovascular, que se realiza fundamentalmente en la atención primaria de salud, por su accesibilidad física y su mayor facilidad para establecerlo. Desde 1996 han ido apareciendo ensayos clínicos que demuestran la bondad del tratamiento hipolipemiante en la prevención primaria de la cardiopatía isquémica5,6.
Metodológicamente los ensayos clínicos aportan evidencia científica de calidad; sin embargo, para considerar la aplicación de sus conclusiones en nuestro país es preciso analizar nuestra situación epidemiológica.
Hace más de 20 años que existe en Girona un registro epidemiológico de la enfermedad isquémica cardíaca7, y se han realizado diversos estudios sobre la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la población de la zona de influencia del registro8. A partir de los datos provenientes de estos estudios y de otras publicaciones podemos valorar algunas de las características de nuestro entorno, a saber:
1. La media de colesterol total, colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) y colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) en nuestra población se hallaría en un nivel medio-alto8. Estos datos son coherentes con los observados en el estudio de Seven Countries9 (fig. 1).
Figura 1. Distribución poblacional de la concentración plasmática del colesterol total.
2. La incidencia de cardiopatía isquémica en nuestra zona (compatible con otros datos del entorno mediterráneo) en varones y mujeres de 35 a 64 años es de las más bajas del mundo3, siendo hasta la décima parte o menos de las incidencias observadas en los estudios de Glasgow, Finlandia o EE.UU. (fig. 2).
Figura 2. Distribución poblacional de la concentración plasmática del colesterol total.
3. El cribado de la hipercolesterolemia es una actividad altamente realizada. Según datos del Servei Català de la Salut, y teniendo en cuenta las recomendaciones del programa de actividades preventivas y promoción de la salud de la semFyC (PAPPS) para el cribado de la hipercolesterolemia, alcanza hasta un 80% de la población diana que ha consultado, aproximadamente un 70% de la población general. Cabe señalar la existencia de una gran presión social para la determinación de la colesterolemia, así como una gran disposición de los profesionales de atención primaria para llevarla a cabo (muy superior a otros cribados, como el del hábito tabáquico).
Los diversos protocolos y recomendaciones de las diferentes sociedades científicas se basan en recomendaciones y consensos nacionales y de otros países, así como en los ensayos clínicos existentes, todos realizados en poblaciones muy diferentes de la nuestra5,6. Otra de las bases fundamentales para determinar la necesidad o no de tratamiento hipolipemiante es el estudio de Framingham10, también efectuado en una población con elevada incidencia de enfermedad cardíaca isquémica.
La capacidad de prevenir una enfermedad (entendida en forma de reducción del riesgo) no es una constante, sino que parece probado que la capacidad de reducir el riesgo va ligada al nivel de riesgo inicial. Es decir, a menos riesgo, menor capacidad de disminuir el mismo11. Éste es un tercer factor a tener en cuenta antes de aplicar los resultados de los ensayos clínicos y del estudio de Framingham a nuestra población.
Por otro lado, no hay evidencia científica en prevención primaria para los mayores de 70 años y las mujeres a cualquier edad.
Traducción en la práctica clínica
En un sistema de prestaciones limitadas es preciso valorar adecuadamente el coste-efectividad de las intervenciones. Los estudios publicados basados en los ensayos clínicos antes citados han creado una gran polémica. Las opiniones son absolutamente contrapuestas, pudiéndose afirmar que no queda claro si el coste-efectividad es favorable, incluso en los países donde se han llevado a cabo estos estudios12-17.
La aplicación de las recomendaciones más habituales sobre el diagnóstico y tratamiento de la dislipemia pueden llevarnos a tratar con fármacos a más de un 40% de la población española de entre 35 y 64 años, en principio, por un largo período18. Existen en nuestro entorno registros de enfermedad cardíaca isquémica y también conocemos la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular, así como la distribución de la población por edad y sexo. Sería posible realizar una proyección según edad, sexo y factores de riesgo, de la incidencia previsible de enfermedad isquémica cardíaca según la ecuación de Framingham. Podríamos entonces comparar esta incidencia esperada con la real (la observada en la población) y, a partir de las diferencias observadas, crear una ecuación que ajustara mejor con la incidencia real. Este tipo de aproximaciones, no basadas en estudios prospectivos, tienen evidentes limitaciones, pero subsanables siempre a favor de los pacientes. En todo caso, siempre sería una propuesta más real y adaptada a nuestro medio que la aplicación directa de resultados provenientes de otros entornos muy distintos.
A más largo plazo no queda ninguna duda de la necesidad de iniciar estudios prospectivos sobre cohortes en nuestro país que nos permitan obtener los datos necesarios para crear nuestra propia ecuación de cálculo de riesgo cardiovascular. Los beneficios de realizar este tipo de estudios no son sólo de racionalización del gasto farmacéutico, sino también relativos a efectos indeseables de los fármacos y a la calidad de vida del individuo que no precise tratamiento hipolipemiante. Es un hecho que estudios de esta clase precisan recursos humanos y económicos importantes, pero en este caso se justifican perfectamente por el coste-efectividad de sus conclusiones. Es imprescindible que esta investigación básica se lleve a cabo fundamentalmente desde la atención primaria de salud, por la proximidad, la accesibilidad y la necesidad de que sea la propia atención primaria la que realice la investigación básica encaminada a mejorar la salud y a prevenir la enfermedad en la población.
Correspondencia: Ferrán Cordón Granados. CAP Maluquer Salvador C/ Maluquer Salvador, 11. 17003 Girona. Correo electrónico: p416ufcg@pgirona.scs.es
