Sr. Director: Un proceso editorial irregular por el que fue extraída mi contestación (Aten Primaria 2002;29:320-2) de la carta del replicante Dr. Buñuel Álvarez (Aten Primaria 2002;29:196), quedando aquélla fuera de contexto, y una contestación de éste sin haberse publicado aún la mía (Aten Primaria 2002;29:322), ni darme la oportunidad de una contrarréplica en el mismo número, ha hecho que mis escritos sobre este tema hayan quedado desmerecidos y puedan no entenderse en profundidad. Por ello, con el fin de clarificar ciertos puntos, ruego me permita dar una contestación a lo expresado, y en los primeros párrafos al referirme a los escritos del Dr. Buñuel encabezar entre comillas sus afirmaciones.
1. Señala el Dr Buñuel que escribí que «ahora, afirma que España no se diferencia en general del resto de Europa, ya que todos compartimos un nivel socioeconómico similar», cuando en el artículo que hace mención el replicante, apunté, textualmente, «España, a pesar de tener una de las mortalidades infantiles más bajas del mundo, como corresponde a un país desarrollado», o sea, no he cambiado de opinión, tras lo que añadí, parafraseando al eminente economista Vicens Navarro, que dio la voz de alarma en este sentido: «es uno de los países que tienen la mortalidad infantil más elevada de la UE», a lo que añadí: «cuando disminuye en el resto de los países. Países donde justamente los pediatras son exclusivamente hospitalarios...». La asociación no significa causalidad, pero da que pensar, máxime cuando somos, por la misma fuente, el segundo país de la UE con mayor número de pediatras y el tercero por número de habitantes, por detrás de Grecia e Islandia. Paradojas de la vida (tabla 1)1,2.
En cualquier caso, estará de acuerdo conmigo el Dr. Buñuel que las tasas de mortalidad infantil no serían más que una muestra de que la especialización de la atención a la infancia no influye, o influye negativamente, vistos los datos, en ésta. Y que la desigualdad social, la renta per cápita u otros factores socioeconómicos de los países serían infinitamente más determinantes en la misma.
Entonces, esto nos lleva a la siguiente pregunta: ¿para qué especializar la atención primaria?, ¿supone alguna ventaja?
Mi opinión es que no. Produce problemas tal como señalé en mi réplica.
2. Con respecto a los datos sobre mortalidad, "la mayor TMI en el Reino Unido en 1999 (6/1000, datos oficiales) [...] en comparación con la TMI española (4,47/1000, datos oficiales)..." que aporta, le rogaría al Dr. Buñuel un poco de rigor metodológico, y que compare tasas de los países pero estandarizadas según población europea o mundial y, preferiblemente, publicadas en estadísticas comunitarias, dado que diferentes fuentes («mezclar churras con merinas») dan diferentes resultados, como demostré en mi réplica3.
3. No dudo de las conclusiones a las que la prestigiosa Prof. Starfield llega en su libro. Las mismas me merecen toda credibilidad y las considero ponderadas y ecuánimes, tanto que al margen de ser la autora profesora de salud pública de la Universidad Johns Hopkins (Baltimore) es pediatra, como el replicante. De ahí que no quiera entrar a matizar criterios metodológicos de los artículos que entiendo no favorecen al médico de familia (MF) como hace el Dr. Buñuel con los suyos con respecto al pediatra de atención primaria (Pap). Los estudios «más recientes» (la edición inglesa del libro de la Dra. Starfield fue publicada en 1998), al parecer anónimos al no señalar autor alguno, y de calidad diversa, que aporta, no modifican en nada las conclusiones de la autora de Atención primaria tanto en utilización de antibióticos, vacunaciones, atención al niño sano etc., existiendo trabajos para todos los gustos4.
4. No es descubrir nada que los pediatras controlen mejor el desarrollo del niño sano, lógicamente para ello han sido formados. Otra cosa, que es lo que hemos estado discutiendo, es si especializar esta actuación y aumentar la dedicación en este aspecto mejora la salud de nuestros pequeños. La respuesta ya la conoce5.
5. Existen tipos de intervención sanitaria en los que ciertas actuaciones preventivas son competencia de salud pública y están garantizadas por la Administración del Estado, y que han diferenciado nuestro país de otros. Tal es el caso de las vacunaciones, que no dependientes de la iniciativa de los sanitarios (actividad clínica), y esto lo sabemos bien los que hemos sido funcionarios al servicio de la sanidad local no somos más que los garantes del cumplimiento del tal derecho, se basan fundamentalmente en medidas macroeconómicas de salud pública. En este aspecto, la especialización de la infancia en primaria influye poco4.
6. Se olvida el replicante que, al margen de los trabajos que demuestran que el médico de familia utiliza menos pruebas complementarias para llegar a los mismos diagnósticos y de que produce más satisfacción que el pediatra, existen otros con los que se fulmina uno de los mitos de la atención especializada de la infancia: sólo más médicos de familia evitan hospitalizaciones, incluso en la infancia. Dicho de otro modo: mayor número de pediatras no hace descender las tasas de hospitalización infantil. Tampoco es una novedad afirmar que la longitudinalidad en la atención aumento de los conocimientos adquiridos del paciente por el paso del tiempo disminuye las tasas de hospitalización y los costes. Y disminuye la enfermedad perinatal (bajo peso al nacer). De ahí, extraiga usted sus propias conclusiones sobre la iatrogenización y los costes asistenciales en la infancia4,6,7.
7. A falta de trabajos fidedignos sobre frecuentación en la edad pediátrica, los que aporta, aparte de ser trabajos en población mayor de 14 años, y la mayoría de ellos meras comunicaciones a congresos, no estudian realmente el problema en este estrato de edad. A este respecto cabe afirmar que la frecuentación se mide como el número de veces que viene el paciente a la consulta y es distinto del concepto de la demanda asistencial, es decir, el número de episodios diferentes que se atienden (Ruiz Téllez A. La demanda y la agenda de calidad). Esto tiene que ver con la epidemiología, es decir, con la morbilidad, además de con la accesibilidad que usted nombra. Según aquélla, debería existir menor frecuentación en los estratos etarios mas jóvenes que en los de más edad, dado que la enfermedad aumenta progresivamente, no linealmente. Que exista una frecuentación media en nuestro país de 6 contactos/año, 3,9 consultas de media en MF frente al 4,2 europeo en 1996, y muy variable entre zonas (puede llegar hasta 6-10) se explica en los adultos por un sistema fundamentalmente burocratizado (el 40% de la actividad según los lugares son visitas burocráticas), y en los niños, por muchos factores, entre los cuales se encuentra la accesibilidad que ha nombrado, y otros que señalé en el artículo replicado. Es sintomático, como señala el editorial que ha dado lugar a este debate, que las historias pediátricas en los centros de salud abulten muchas veces más que las de los adultos (Buitrago F. Aten Primaria 2001;27:217-92).
En cualquier caso, las actuales tasas de paro, el número de pediatras y las previsiones a largo plazo sobre el número de especialistas en España, que prevén un aumento de un 37,54% de los especialistas de pediatría frente a un 17,40% de MF para 2020, no generan ninguna esperanza de recuperar al auténtico médico de familia que atiende a la infancia2,8.
Por último, aunque la continuidad, la longitudinalidad, la integralidad, la coordinación de la atención, etc., características de la atención primaria, pueden ser consideradas como filosofía en nuestra atención primaria, ejemplos como que las IVE en adolescentes se disparan terreno de todos/de nadie dan la voz de alarma de que algo en la falla en la atención primaria de nuestro país9.
Y, es que, perdóneme, por mucho que busco no encuentro razón para especializar la atención primaria por edades. Y si no es una ventaja para el sistema, en mi opinión generaría multitud de problemas.
En cualquier caso, admítame que afirmar que «al médico de familia español le está vetado administrativamente atender a la infancia» no es dogmatismo, fanatismo, o una especulación; es una realidad y, al mismo tiempo, un grito desesperado de supervivencia, que yo, como muchos médicos de familia «que piensan de otro modo de lo que podría esperarse en razón de su origen, de su medio, de su estado, y de su función o de las opiniones reinantes en su tiempo», al decirlo nos sentimos simplemente, y parafraseando a Nietzsche, unos «hombres libres».
