sobre todo tabaquismo pasivo y tipo de lactancia.
Diseño. Estudio analítico observacional.
Emplazamiento. Atención primaria de salud. Centro de Salud Teruel.
Pacientes u otros participantes. Se utilizaron los registros (historia clínica) de 240 niños durante el primer año de vida nacidos en 1993; se recogieron los datos relativos a factores de riesgo y número de ARVB.
Mediciones y resultados principales. Un 37% presentó al menos un episodio de ARVB durante el primer año. El hábito tabáquico en los padres se halla presente en el 46,6%. Los factores relacionados con mayor riesgo de presentar ARVB son tabaquismo pasivo (OR, 1,86), lactancia materna exclusiva o suplementada hasta los 5 meses (OR, 2,1) y presencia de hermanos previos (OR, 3,12). Presentaron más episodios de ARVB los varones (0,82±1,67) que las mujeres (0,48±0,67), siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,0489).
Conclusiones. De los analizados, los factores de riesgo posiblemente implicados en la presentación de ARVB en lactantes son tabaquismo pasivo, presencia de hermanos previos, sexo masculino y lactancia materna durante menos de 5 meses.
Objectives. We try to evaluate the frecuency of lower respiratory illnesses (LRIs), during the first year of life and it's relation to other risk factors, overall passive smoking and modes of feeding.
Design. This is a retrospective study in our city.
Setting. Primary Health Care.
Patients and other participants. The study population is 240 children during the first year of life, born in 1993 and we have collected clinical information about risk factors and LRIs number.
Measurements and main results. A 37% have suffered from at least one episode of LRIs, during the first year of life. The parental smoking appears in 46.6%. The incidence of LRIs was strongly associated with passive smoking (OR=1.86), exclusive breast-feeding and at least for 5 months (OR=2.1) and older brothers (OR=3.12). The number of episodes of LRIs was statistically significative higher in males (males 0.82±1.67 episodes; females 0.48±0.67 episodes) (p=0.0489).
Conclusions. In our report, the risk factors more strongly related with LRIs in suckling infants are passive smoking, older brothers, male sex and less than 5 months of breasst feeding.
Introducción
Las afecciones de vías respiratorias bajas (ARVB) constituyen una sobrecarga frecuente de trabajo en las consultas de atención primaria de pediatría y un motivo habitual de consulta durante el primer año de vida1.
Entre los diferentes factores de riesgo que favorecen la aparición de ARVB (tipo de lactancia, asistencia a guardería, antecedentes de enfermedades respiratorias en familiares, sexo, etc.), destacaríamos por su importancia en las actividades de prevención y promoción de la salud en la infancia el tabaquismo pasivo2.
El hábito de fumar materno se ha vinculado a múltiples problemas, disminución de peso en el nacimiento, aumento de riesgo de muerte súbita del lactante, incremento de riesgo de mortalidad perinatal3, déficit cognitivos4 y retraso mental evitable, asma bronquial, tos persistente, otitis5, ingresos hospitalarios y pérdidas de días escolares, y es posible que hasta un 17% de las neoplasias de pulmón entre no fumadores se deban a la exposición al tabaco durante la infancia y la adolescencia6.
De los diferentes componentes del tabaco, los irritantes son los que inducen patología pulmonar7 estando presentes éstos en el medio ambiente a través de la corriente lateral del humo no inhalado.
La lactancia materna parece tener un efecto protector frente a las infecciones durante los primeros meses de vida en los países desarrollados8.
El objetivo de este trabajo es conocer la incidencia de ARVB en nuestro entorno en niños durante el primer año de vida y determinar qué factores de riesgo estarían más involucrados en esta patología.
Material y métodos
La población a estudio la componen niños nacidos durante el año 1993 y controlados durante su primer año de vida, utilizando para ello la historia clínica de atención primaria. Del total de niños seleccionados inicialmente, se incluyen al final aquellos que cumplen todos los criterios, en total 240 (120 niños y 120 niñas).
El equipo del Centro de Salud Teruel atiende población urbana. Del total de nacimientos (361), se controlaron en el centro 309 (85,6%), de los cuales cumplieron criterios 240.
Para la obtención de información, se utilizó una hoja de recogida de datos en la que constaba: peso al nacimiento en gramos, edad gestacional en semanas, sexo, asistencia a guardería, presencia de hermanos previos y número de los mismos, antecedentes de enfermedades respiratorias en familiares de primer grado y convivientes, hábito tabáquico en padres y número de ARVB durante el primer año de vida en cada uno de los sujetos incluidos a estudio (tabla 1). Los datos se extraen de las revisiones programadas del niño sano (que se realizan según programa a los 15 días de vida y al mes, 3, 5, 7, 10 y 12 meses de edad), de las consultas a demanda, y cuando los datos eran incompletos se obtuvieron por entrevista telefónica.
Se excluyeron 69 niños de los 309 debido a mal seguimiento o carencia de datos en la historia clínica o en el contacto telefónico posterior; asimismo se excluyó a los pretérmino (menos de 37 semanas de gestación), a los recién nacidos de bajo peso (peso al nacer menor de 2.500 gramos) y a aquellos con alguna patología predisponente a presentar ARVB.
Definiciones
Se consideró el tabaquismo pasivo como factor de riesgo en aquellos niños cuyos padres eran fumadores de 10 o más cigarrillos día en al menos uno de los 2 progenitores9. El tabaquismo pasivo se define como la exposición de personas no fumadoras, tanto menores como adultos, a los productos de combustión del tabaco en ambientes interiores10-14.
Se consideró el diagnóstico de ARVB realizado en las consultas de pediatría del centro de salud y urgencias en aquellos niños que presentaron síntomas como tos, disnea asociada a tiraje, estridor no laríngeo, expectoración, taquipnea y a la auscultación cualquier tipo de ruido respiratorio pulmonar (sibilancias, roncus, crepitantes, etc.) o disminución del murmullo vesicular, con o sin fiebre.
Nuestro equipo propone la lactancia materna exclusiva hasta el quinto mes a todos los lactantes, de forma que más de un 80% de los niños inician lactancia materna exclusiva, y a los 5 meses un 43,75% de nuestros niños reciben todavía lactancia materna (de forma exclusiva o suplementada).
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico de los datos utilizamos los siguientes estadísticos de prueba: ji-cuadrado, t de Student y Kruskal-Wallis. Realizamos regresión logística con todas las variables supuestamente implicadas y la variable dependiente presencia/ausencia de ARVB. Se consideró como límite de la significación estadística un valor de p<0,05. El tratamiento informático se llevó a cabo con los programas EPIINFO y SPSS.
Resultados
De los 240 niños incluidos que cumplieron criterios al final del estudio, un 37,1% han tenido al menos un episodio de ARVB. El número medio de ARVB por niño es de 0,65±1,09 (IC, 0,52-0,79; alfa, 95%). Se observó una superior incidencia estacional durante los meses de invierno y primavera (fig. 1).
Un 85,83% toma lactancia materna en alguna ocasión. Un 43,75%, lactancia materna (suplementada o no) hasta el quinto mes, un 35% toma leche materna de forma exclusiva hasta el tercer mes y un 24,2% hasta el quinto mes. La edad media de finalizar la lactancia materna es a los 3,61±2,23 meses (rango, 0-6).
Un 48,75% tiene hermanos previos y un 20,41% asiste a guardería. El hábito tabáquico en los padres está presente en el 46,67% y un 10% tiene antecedentes paternos de enfermedades respiratorias en familiares de primer grado o convivientes.
Hemos encontrado asociación estadística entre ARVB y el sexo, siendo en los varones de 0,82±1,67 episodios y de 0,48±0,67 en las mujeres (p=0,0489; Kruskal-Wallis para 2 grupos). Sin embargo, no se detectó asociación estadística entre el número de AVRB y las variables edad gestacional y asistencia a guardería. Se encontró asociación estadística al comparar el número de episodios en aquellos que inician lactancia materna de recién nacidos con los que no la inician (p=0,0056; Kruskal-Wallis para 2 grupos), mientras que el número de episodios también fue significativamente mayor en los que suspendieron la lactancia materna antes del tercer mes en comparación con los que superaron el tercer mes (p=0,0028; Kruskal-Wallis para 2 grupos). Cuando se consideró la duración de la lactancia materna hasta el quinto mes, los resultados fueron similares (p=0,0065; Kruskal-Wallis para 2 grupos). Estos datos relativos a la lactancia se ofrecen más detalladamente en la tabla 2.
Al igual que en otros estudios15, existe relación entre tabaquismo pasivo y número de ARVB, presentando los expuestos al tabaco una cifra media de episodios de 0,87±1,24 y los no expuestos de 0,46±0,91 (p=0,031; Kruskal-Wallis).
También el número de estos episodios de ARVB es significativamente mayor en aquellos niños que tienen hermanos (0,94±1,71) que en los que no los tienen (0,38±0,57) (p=0,00003; Kruskal-Wallis para 2 grupos). Aquellos niños que conviven con familiares con enfermedades respiratorias o antecedentes de patologías crónicas del aparato respiratorio presentarían mayor cifra de ARVB, 1,29±1,83, que aquellos sin dicho factor de riesgo 0,58±0,96 (p=0,0003; Kruskal-Wallis para 2 grupos).
En el estudio de regresión logística se detectaron como factores de riesgo de presentar ARVB: abandono de la lactancia materna antes del quinto mes, ser varón, presencia de hermanos previos y hábito tabáquico en los padres (tabla 3).
Discusión
Los efectos beneficiosos de la lactancia se han explicado ampliamente en numerosas publicaciones, encontrando resultados satisfactorios frente a determinadas enfermedades como infecciones respiratorias altas, tipo otitis media, gastroenteritis aguda por Campylobacter16, sepsis neonatal17, bronquiólitis18 e infecciones por Haemophilus influenzae tipo B y VRS19. Sin embargo, recientemente se ha cuestionado el efecto protector de la lactancia materna especialmente en países desarrollados20. Un estudio realizado por J.M. Paricio y A. Salom durante 8 años añade mayor controversia, al encontrar menor morbilidad durante los 5 primeros meses en el grupo con lactancia materna, considerándola un factor protector y en concreto para las ARVB (p<0,00001)21.
Así, se cuestiona si el efecto protector se mantendría más tiempo que la propia duración de la lactancia materna, considerando entonces una variable de confusión para aquellos trabajos con resultados negativos en los que el período de duración del estudio excede al de lactancia materna20,22.
Lo que sí parece cada vez más evidente es que la lactancia materna protege de las infecciones o al menos de la hospitalización durante los primeros meses de vida23. Si además consideramos la presencia de otras variables de confusión, como presencia de hermanos previos y hábito tabáquico en los padres, ausentes en el diseño de algunos trabajos, los resultados aún son más cuestionables8,24.
Para evitar estos sesgos epidemiológicos, hemos incluido en el estudio algunos de los factores de riesgo más relevantes en la presentación de ARVB, encontrando en el análisis de regresión logística 4 factores que condicionarían mayor riesgo de padecer ARVB: lactancia materna menor de 5 meses, sexo varón, hermanos previos y tabaquismo pasivo.
En este trabajo objetivamos que la lactancia materna de forma exclusiva o suplementada más allá del quinto mes protege frente a las ARVB. Podría entonces considerarse a la lactancia artificial como desencadenante de algunos de los episodios de tos y sibilancias en el período de lactancia, y seguramente en relación con la alergenicidad de las proteínas de la leche de vaca.
Parece obvio pensar que la convivencia con otros hermanos pueda favorecer el contagio de una ARVB, como nosotros hemos objetivado. Por ende, la asistencia a guardería podría considerarse un factor de riesgo relevante, como así demostró Holberg en niños que compartían habitación de sexo varón sin lactancia materna18. Nosotros no hemos hallado relación con la asistencia a guardería aunque podría considerarse la posibilidad de que los hermanos previos, lógicamente mayores que el incluido a estudio, si estaban en edad escolar, podrían favorecer el contagio.
Curiosamente, Holberg no encuentra relación con el tabaquismo pasivo, como en otros estudios similares en los que no hay diferencia con el grupo control25. Otros, sin embargo, han detectado una alta significación estadística entre el tabaquismo pasivo y las ARVB26, y en estudios de casos y controles de niños no hospitalizados27. La razón de esta contradicción podría radicar en la metodología realizada al no cuantificar la cantidad de cigarrillos fumada por los padres como explica Holberg, encontrando luego una fuerte asociación en aquellos casos en los que las madres eran fumadoras de más de 20 cigarrillos al día28.
En nuestro caso, hemos obtenido resultados positivos tomando como punto de corte aquellos padres que fuman 10 o más cigarrillos al día, y posiblemente el riego aumenta si ambos padres fuman y si además presentan síntomas respiratorios26. Lo que sí es cada vez más evidente es que aquellos niños de padres fumadores presentan más clínica respiratoria29,30, en concreto durante el primer año de vida26,31. En otros estudios se demostró que fumar involuntariamente duplicaba el riesgo de adquirir una neumonía o una bronquiólitis durante el primer año de vida29. También se ha demostrado que el aumento de infecciones respiratorias es proporcional a la cifra de cigarrillos fumados en casa31,32, y dado que según la Encuesta Nacional de Salud de 1993 en España fumaba un 35,9% de los adultos (48% de varones y 25% de mujeres), con una tendencia al aumento del tabaquismo entre las mujeres33-35, parece razonable proponer recomendaciones a los padres en las consultas de pediatría, incluso a las embarazadas y reforzar en general las actividades preventivas en las consultas de atención primaria, como lo ha hecho la Academia Americana de Pediatría36, y en nuestro medio con las medidas educativas y legislativas propuestas por Salleras5,37.
Como conclusión a nuestro trabajo y esta revisión bibliográfica podemos añadir que la atención primaria desempeña un papel importante en la prevención y diagnóstico de estas patologías dado el carácter multifactorial cada vez más evidente de las ARVB.
Agradecimientos
A D. Leopoldo Segarrá Castelló por su inestimable ayuda en el tratamiento estadístico de los datos del presente trabajo. A Mercedes Montaner Cosa y Adoración Adivinación Herrero por su excelente trabajo en los controles de salud del niño sano.
