Objetivo. Principal: describir la situación sanitaria de la población urbana no institucionalizada de 75 o más años de Castro Urdiales. Secundario: analizar las diferencias del grupo hiperfrecuentador.
Diseño. Descriptivo, transversal.
Emplazamiento. Atención primaria, centro de salud.
Pacientes. Personas de 75 o más años del área urbana, con los siguientes criterios de inclusión: no institucionalizados, que permanezcan al menos 6 meses en la población, que se disponga de datos para localizarles. Hiperfrecuentadores: personas en el tercil superior de frecuentación (9 o más consultas/año).
Mediciones y resultados principales. Realización de una «valoración geriátrica global» con aspectos clinicofuncionales, estado cognitivo (Pfeiffer) y valoración social.
El grupo hiperfrecuentador tiene mejor funcionalidad y estado cognitivo, y consume más medicación.
Conclusiones. Resultados coincidentes con otros estudios en la mayor parte de ítems analizados. Importancia de tener en cuenta una peor condición funcional y cognitiva en el grupo que menos frecuenta las consultas. Necesidad de seguir estudiando subgrupos de ancianos
Objectives. Main: to describe the health situation of the urban non-institutionalised population of 75 or over in Castro Urdiales. Secondary: To analyse the differences in the over-user group.
Design. Descriptive, crossover.
Setting. Primary Care Health Centre.
Patients. People in the urban area aged 75 or over and with the following inclusion criteria: not institutionalised, who had been at least 6 months in the town, and for whom there was data for locating them. Over-users: people in the upper third of attendance (9 or more consultations per year).
Measurements and main results. A «Comprehensive Geriatric Assessment» was performed, cognitive state (Pfeiffer) and social assessment. The over-user group functioned better, had a better cognitive state and consumed more medication.
Conclusions. The results coincided with other studies in most of the items analysed. It is important to be aware of the worse functional and cognitive condition of the group which attended the Health Centre least. Sub-groups of the elderly still need to be studied.
necen en la comunidad y existe gran accesibilidad.
El estudio e intervención sobre la población anciana se delimita como una de las líneas prioritarias de investigación en atención primaria. El Grupo de Trabajo sobre el Anciano de la semFYC ha editado en 1997 una guía de contenido de la «valoración geriátrica global» adaptada a nuestro entorno2. Constituye una referencia para situarnos y conocer la bibliografía básica y argumentos de dicho abordaje, así como las líneas de investigación pertinentes. Los estudios descriptivos de estos abordajes multidimensionales en los centros de salud siguen teniendo mucha importancia, especialmente para los propios equipos que los realizan con la idea de sistematizar dicha actividad, y de ahí que contemos con numerosas experiencias3-7. Sin embargo, quedan todavía muchos interrogantes por resolver. Por tanto, para seguir avanzando se requiere un esfuerzo en realizar trabajos que aborden otros aspectos, como validación de cuestionarios, aspectos metodológicos y estudio de diversos subgrupos específicos.
No hemos encontrado trabajos en nuestro país que aborden subgrupos de ancianos según frecuentación. El subgrupo que no contacta con los servicios sanitarios, o que lo hace poco, tiene una importancia fundamental en aspectos metodológicos (búsqueda activa), y el subgrupo de hiperfrecuentadores puede ser considerado un indicador del grado en el que la atención prestada de forma cotidiana modifica aspectos de la valoración geriátrica global, y por tanto del grado de utilidad de esta atención habitual respecto a las recomendaciones actuales.
Con el presente trabajo, se pretende conocer, en función de una valoración geriátrica global, la situación sanitaria de la población urbana no institucionalizada de 75 o más años de Castro Urdiales (Cantabria), y las características diferenciadoras del grupo que más frecuenta las consultas de un centro de salud. Por una parte, nos ayudará a conocer mejor nuestra población anciana, lo cual servirá para rentabilizar actuaciones sistemáticas futuras; por otra parte, aportará características del subgrupo hiperfrecuentador, lo cual es, como hemos resaltado, un indicador de resultados de nuestro abordaje «habitual» en cuanto a las directrices en atención primaria, y también es relevante en el diseño de estrategias de abordaje.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal.
La población de estudio son las personas de 75 o más años del área urbana de Castro Urdiales adscritas al centro de salud, tras aplicar los siguientes criterios de exclusión: que pasen más de 6 meses fuera de la población, internados en residencias (en nuestra localidad existen dos) y no disponer de medio de localizarles (no disponen de historia clínica, teléfono, ni dirección). La fuente de datos para la elaboración de los listados ha sido el programa informático de citación y registro de actividad SICAP del centro, que contiene el registro de edad y sexo de la población adscrita.
El tamaño de la muestra estimado para comparar los porcentajes en las principales variables conocidas fue de 200 sujetos, teniendo en cuenta la prevalencia en estudios previos; se incrementó un 25% en función de nuestras posibilidades de actuación y a que no disponíamos de datos de prevalencia de algunas variables. En total, 250 sujetos de muestra, de los 656 del listado de personas de 75 o más años. Se estableció un muestreo aleatorio simple (tabla de números aleatorios) para cada consulta, en función de la proporción de sujetos necesarios en cada una de ellas.
Las variables de estudio son las que se recogen en el cuestionario de valoración (fig. 1). En el apartado de problemas médicos se indicaba/n el número/s en que se clasificaron en el protocolo: neurológicos (ACV, demencia, temblor), cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, arritmias, HTA, enfermedad vascular periférica), digestivos (gastritis o úlcera, estreñimiento), nefrourológicos (insuficiencia renal, síndrome prostático, incontinencia urinaria), osteoarticulares (artrosis, osteoporosis), endocrinos (diabetes, hipo/hipertiroidismo), psiquiátricos (depresión, ansiedad, demencia, insomnio), tumores (especificando cuál). Las caídas se referían al último año. Se consideró la frecuentación como el número de veces que constaba en la historia clínica, u hoja de seguimiento de programados, que se le había atendido durante 1996; el grupo de hiperfrecuentadores se determinó como el incluido en el tercil superior de la variable frecuentación.
El cuestionario empleado fue protocolizado, e inicialmente se validó en 20 casos para, tras discusión grupal, homogeneizar su realización. Las valoraciones fueron realizadas, en consulta a demanda y programada, en el centro y en el domicilio, por los 6 médicos que atienden la población urbana, 3 residentes de medicina de familia, 6 enfermeras y la trabajadora social del equipo, durante los meses de junio a octubre de 1997. Se combinó una búsqueda espontánea, según acudían a las consultas, y activa (llamándoles por teléfono y/o yendo al domicilio).
Las pérdidas podían ser por: fallecimiento durante el trabajo de campo, errores de listado y criterios de exclusión no detectados previamente, negativa del paciente a participar y paciente no localizado una vez finalizado el trabajo de campo.
Se determinó un análisis de los datos univariado de las variables de estudio, así como su inferencia (intervalo de confianza) a la población con una confianza del 95% (ajustándolo teniendo en cuenta la elevada muestra obtenida). Y un análisis bivariado para comparar frecuencias entre el grupo de hiperfrecuentadores con el resto; para esto se empleó la ji-cuadrado de Pearson, excepto para la variable continua «número de medicamentos» (t de Student), y puntuación de los cuestionarios de Pfeiffer y de Lawton (U de Mann-Whitney) que no seguían una distribución normal.
Se emplearon la base de datos Access 7.0 y el paquete estadístico SPSS 6.01 para descargar y analizar los datos.
Resultados
Se realizaron 187 valoraciones; por tanto, hubo 70 pérdidas (27%), siendo el motivo principal no haber localizado al paciente en el período de trabajo de campo (47). Un 34% (63) fueron varones y un 66% (124) mujeres; la edad media fue de 81 años, con rango de 19 (75-94), estando un 75% comprendidos en 75-84 años. El tiempo medio utilizado por valoración fue de 15,6±7 min.
La patología crónica más prevalente, y los principales grupos de medicación crónica consumida se reflejan en las tablas 1 y 2, respectivamente. La media de medicamentos consumidos fue de 2,7±2; un 14,4% (27 personas) no consumía ninguna medicación de manera habitual y el valor extremo fue un caso de consumo de 11 medicamentos.
Los resultados de las variables recogidas en la «valoración geriátrica global» se resumen en la tabla 3.
Aunque 128 personas tuvieron un Lawton alterado (más de 8 puntos en las actividades que evalúa: cuidar la casa, lavar la ropa, preparar la comida, ir de compras, usar el teléfono, utilizar el transporte, manejar el dinero, responsabilizarse de su medicación), 96 de ellos sólo necesitaban cierta ayuda (puntuación de 9 a 20, sobre un máximo de 30). De los 54 que tuvieron un Katz alterado (dependiente para alguna de las funciones que evalúa: bañarse, vestirse, ir al servicio, desplazarse, continencia y alimentarse), 33 pertenecían al grado «B» (independiente para todas las funciones excepto una), 11 al «C» (independiente para todas excepto bañarse y otra adicional), 3 al «D» (independiente para todas excepto bañarse, vestirse, y otra adicional), 1 al «F» (independiente para todas excepto bañarse, vestirse, ir al servicio, desplazarse y otra adicional), 2 al «G» (dependiente para las 6 funciones) y 4 a «otras» (dependiente para al menos 2 funciones, pero no clasificable en C, D, E o F).
De las personas con deterioro cognitivo según el cuestionario de Pfeiffer, 4 presentaron un deterioro leve (3-4 errores), 15 un deterioro moderado (5-7 errores) y sólo uno mostró un deterioro grave (más de 7 errores).
Las causas de caídas fueron: «fortuita» en 29 casos (56%), «sensorial» en 11 (22%), «movilidad» en 8 (16%), «ambiental» en 2 (4%) y «fármacos» en 1 (2%).
Comparación del grupo de hiperfrecuentadores (9 o más consultas en el último año, 64 ancianos) con el resto. Las variables analizadas, así como su grado de significación e interpretación se resumen en la tabla 4.
Discusión
Los resultados referentes a la patología prevalente, tipo y número de medicación consumida, coinciden en general con otros trabajos. Se ha encontrado una prevalencia de hipertensión arterial (52%) más elevada que en otros estudios donde la refieren un 30-45%4-6,8. También llama la atención el bajo porcentaje de diagnósticos de demencia referidos, 2% frente al 6,5 indicado por otros autores4; no obstante, hay que tener en cuenta que se han excluido los ancianos institucionalizados, donde este diagnóstico será más prevalente. También son concordantes los déficit de audición y visión, en torno al 30%4,5,9,10, siendo elementos básicos para mantener la funcionalidad y autonomía en este tipo de pacientes.
Los hallazgos de una cifra de presión arterial alta en ancianos no diagnosticados previamente de hipertensión arterial (sólo un 3,7%) continúan siendo escasos en centros de salud que, como en el nuestro, tienen programada dicha actividad. Es un hallazgo previsible, al tratarse de un segmento de población que contacta frecuentemente con los servicios sanitarios, y por tanto ya se han realizado tomas de cribado previas en un elevado porcentaje.
El hecho de que un 27% haya sufrido caídas en un año lo suficientemente importantes como para acordarse parece relevante por la morbilidad potencial y ser una causa subsanable.
A pesar de estar indicada la vacunación antitetánica como medida sistemática a aplicar en este colectivo, existe una escasa cobertura (sólo estaban vacunados correctamente un 19% de los sujetos). Aunque la cobertura antigripal es alta, no lo es tanto como se esperaba en base a las estadísticas de que disponíamos (una de cada 4 personas permanecen sin vacunar).
El hecho de elegir las escalas de Lawton, Katz y Pfeiffer en nuestra valoración es debido a que se han mostrado útiles en atención primaria, proporcionan una visión global de la capacidad tanto funcional como cognitiva y han sido ampliamente empleadas por diferentes autores, lo que facilita el contrastar los resultados. En general se aprecia un buen estado funcional y cognitivo. Ya está descrito el sobrediagnóstico de incapacidades con el cuestionario de Lawton (poco válido en varones). Un 71% tiene un Lawton y Katz intacto. Sólo un 10% presenta un Pfeiffer alterado. No se han encontrado grandes diferencias con otros autores en cuanto a la capacidad funcional intacta, 70-85%5,11-15, pero sí en el deterioro cognitivo donde se refieren cifras más altas de alteración del Pfeiffer o Mini-Mental State Examination (MMT), 10-30%5,7,16,17.
La tasa de bebedores en exceso y fumadores es baja (3,2 y 6,9%, respectivamente).
En general, tienen buenas redes de apoyo social básico, con cuidadores accesibles, y sólo se ha hallado un caso sin ninguna relación social. Un porcentaje considerable, 12%, vive solo, pero es menor que el referido en otros trabajos, que es del 15-30%5,6,11.
En el grupo de hiperfrecuentadores se aprecia una mejor funcionalidad y estado cognitivo, además de un mayor consumo de medicación. Aquí pueden influir dos factores: que al tener una mejor condición funcional estén más predispuestos a acudir al centro de salud, y que el hecho de acudir más a las consultas haga que reciban más atención y cuidados (como puede indicarlo indirectamente el que consuman más medicamentos). En cualquier caso, esto hace pensar que existe un grupo de ancianos menos demandantes que podrían beneficiarse en mayor medida de estas valoraciones. No disponemos de referencias para contrastar este punto.
Dentro de las limitaciones que encontramos, está el haber realizado un muestreo aleatorio simple en lugar de uno sistemático (que reflejaría fielmente la pirámide de población). Se realizó así previendo la necesidad de ampliar la muestra en caso de tener un número excesivo de pérdidas, o para dar significación a aspectos relevantes de la comparación del grupo hiperfrecuentador. Ya que la distribución por edad reflejaba un segundo ascenso en los 80-83 años, se comparó con la pirámide de nuestra población, y se observó un reflejo fiel de dicha distribución.
El hecho de que todas las enfermeras, médicos y la trabajadora social del centro realizaran las valoraciones, resta fiabilidad. Se intentó obviar mediante la protocolización y pilotaje inicial. Efectuarlo de este modo tiene la ventaja de que es más fácil proyectar esta actividad en actividades futuras programadas.
El no encontrar estudios referentes a población anciana hiperfrecuentadora dificultó el definir este subgrupo. Elegir el tercil superior de edad tiene la ventaja de que el problema de probable infrarregistro se distribuye por igual en todos los grupos, y lo adapta mejor a la realidad de frecuentación de cada centro.
Al analizar los resultados hay que tener en cuenta la exclusión de los ancianos institucionalizados. Se definió así porque ningún médico del centro de salud se ocupa de su atención, ya que en las 2 residencias disponen de personal específico.
En conclusión la realización de este tipo de actuación breve (unos 15 minutos por valoración, teniendo en cuenta que el tiempo es menor según se van realizando más valoraciones) sigue demostrándose útil si consideramos los hallazgos, y permite dar una visión multidimensional e integral de nuestra población anciana. Consideramos de importancia ir adaptándolas a los diferentes equipos. Tiene especial relevancia el abordar aspectos de alteraciones visuales y auditivas, vacunación antitetánica, caídas y valoración cognitiva y funcional mediante cuestionarios de cribado. Asimismo, conviene realizar una valoración de las condiciones sociales que potencialmente son modificables.
Es necesario indagar más en grupos específicos como hipo e hiperfrecuentadores, con estudios diseñados a tal efecto, trabajar más aspectos de los cuestionarios empleados (globales, y esfera funcional y cognitiva) y profundizar más en las estrategias metodológicas de abordaje.
