Introducción. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden causar hemorragias subepiteliales, erosiones y úlcera péptica gastroduodenales debido a una disminución de la síntesis de las prostaglandinas en la mucosa al inhibir la ciclooxigenasa y, en menor medida, a una acción tópica lesiva1. Los coxib, rofecoxib y celecoxib, son inhibidores altamente selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) que se asocian a una menor toxicidad gastrointestinal2. No obstante, es posible que se produzcan complicaciones gastrointestinales asociadas al consumo de coxibs. Presentamos 2 casos de hemorragia digestiva alta secundaria a duodenitis erosiva y úlcera péptica duodenal, asociados al tratamiento con rofecoxib.
Casos clínicos. Caso 1. Mujer de 71 años con gonartrosis bilateral en tratamiento con rofecoxib (25 mg/día) desde 7 meses antes, sin otros antecedentes de interés. Consultó por un cuadro de 48 h de evolución de deposiciones negras malolientes. La exploración física reveló una presión arterial de 115/70 mmHg, una frecuencia cardíaca de 95 lat/min, una discreta palidez cutaneomucosa y melenas en el tacto rectal. Los datos analíticos más relevantes fueron: hemoglobina 10,5 mg/dl, hematocrito 31%, creatinina 0,9 mg/dl, urea 61 mg/dl, plaquetas 211.000/µl y actividad de protrombina 100%. Una endoscopia digestiva alta reveló una duodenitis erosiva sin signos de sangrado activo. El test de ureasa fue negativo. La paciente tuvo una evolución sin eventos destacables.
Caso 2. Varón de 62 años con espondiloatrosis en tratamiento con rofecoxib (25 mg/día) desde 2 meses antes e hipertensión arterial en tratamiento con enalapril (10 mg/día), sin otros antecedentes de interés. Consultó por un cuadro de 24 h de evolución de vómitos en «posos de café». La exploración física reveló una presión arterial de 125/80 mmHg, una frecuencia cardíaca de 90 lat/min y una discreta palidez cutaneomucosa. Los datos analíticos más relevantes fueron: hemoglobina 10,1 mg/dl, hematocrito 30%, creatinina 1,1 mg/dl, urea 72 mg/dl, plaquetas 298.000/µl y actividad de protrombina 100%. La endoscopia digestiva alta reveló una úlcera duodenal de unos 8 mm en grado IIb de Forrest (con coágulo adherido). El test de ureasa fue negativo. El paciente no presentó complicaciones posteriores.
Discusión. Presentamos 2 casos de hemorragia digestiva alta asociados al consumo de rofecoxib. Ambos pacientes presentaron lesiones duodenales típicas relacionadas con el consumo de AINE, en 1 caso una duodenitis erosiva y en otro caso una úlcera péptica duodenal; en ambos se descartó la infección por Helicobacter pylori por la negatividad del test de la ureasa. Razonablemente, estas complicaciones se pueden atribuir al tratamiento con rofecoxib.
Los coxibs son inhibidores altamente selectivos de la COX-2 que se asocian con una menor incidencia de complicaciones gastrointestinales que los AINE clásicos2. Tanto la COX-1 como la COX-2 están presentes en el epitelio gastrointestinal, aunque la COX-1 parece tener el efecto protector más importante por su implicación en la síntesis de las prostaglandinas2. No obstante, se ha descrito en modelos animales una expresión aumentada de la COX-2 en la fase aguda en las úlceras gástricas y su posible implicación en el proceso de curación3. Quedan por conocer todavía con detalle las funciones de ambas ciclooxigenasas en la mucosa gastrointestinal2.
En el estudio Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research (VIGOR) se comparó rofecoxib (50 mg/día) con naproxeno (500 mg/12 h) en 8.076 pacientes con artritis reumatoide durante una media de 9 meses. Ambos fármacos presentaron una eficacia similar, pero la incidencia de eventos gastrointestinales (perforación gastrointestinal, hemorragia gastrointestinal o úlcera péptica sintomática) fue el doble en el grupo tratado con naproxeno (4,5 por 100 pacientes y año)4. Igualmente, en otro estudio se comprobó una menor frecuencia de úlceras gastroduodenales tras 24 semanas de tratamiento con rofecoxib que con ibuprofeno5. Un estudio en pacientes con artritis reumatoide reveló el desarrollo de úlceras gastroduodenales en el 6,8% a las 12 semanas de tratamiento con rofecoxib (50 mg/día) en comparación con el 25,5% a las 12 semanas de tratamiento con naproxeno (500 mg/12 h)6. En un estudio realizado en España acerca del tratamiento de la artrosis se observó una eficacia superior del rofecoxib que de los AINE tradicionales, con una reducción del 60% de los eventos adversos gastrointestinales7. En el ámbito de la atención primaria en Inglaterra se ha descrito una incidencia de eventos gastrointestinales sintomáticos del 7,4% y de complicaciones gastrointestinales (hemorragia o perforación) del 0,4% tras 9 meses de tratamiento con rofecoxib8.
Un análisis de 8 ensayos en pacientes con artrosis demostró una incidencia significativamente menor de hemorragia digestiva alta en los tratados con rofecoxib que en los tratados con AINE clásicos (el 1,3 frente al 1,8%)9. En los > 65 años también se ha demostrado una reducción del riesgo de hemorragia gastrointestinal asociado al rofecoxib en comparación con los AINE clásicos10. Además, el consumo de coxibs parece que se asocia con un menor riesgo de úlceras gastrointestinales que el consumo concomitante de un AINE clásico y un inhibidor de la bomba de protones11.
Por último, señalaremos que hay datos contradictorios sobre si la infección por Helicobacter pylori altera el riesgo de úlcera péptica en pacientes en tratamiento con coxibs12.
