Definición del problema
Se define como otitis media la presencia de exudado en oído medio. Si se acompaña de síntomas agudos (fiebre, otalgia), recibe el nombre de otitis media aguda (OMA). La OMA es, después del resfriado común, el diagnóstico más utilizado en una consulta de atención primaria pediátrica. Un 80% de niños de 3 años han experimentado como mínimo un episodio, y un 30% han tenido tres o más ataques1. Un porcentaje significativo presenta durante años infecciones recidivantes. Esta patología genera un volumen enorme de visitas espontáneas y urgentes, controles, gasto farmacéutico, derivaciones a especialista e intervenciones quirúrgicas.
A partir de numerosos estudios en los que se ha practicado timpanocentesis, seguida de cultivo del exudado de oído medio, se ha establecido la etiología de la OMA. Estos estudios, procedentes masivamente del ámbito estadounidense2, han mostrado una concordancia absoluta, con ligeras discrepancias en los porcentajes: neumococo es el germen más frecuente, seguido a distancia por Haemophillus influenzae (generalmente no capsulado, es decir, no B, no productor de enfermedad invasiva) y Moraxella catarrhalis. Streptococcus pyogenes y Staphilococcus aureus suponen menos del 5% de casos. Hasta un 30% de cultivos negativos para bacterias muestran crecimiento de adenovirus, virus sincitial respiratorio, influenzae y parainfluenzae. Los dos primeros se correlacionan significativamente con una mayor incidencia de sobreinfección bacteriana. Por desgracia, en nuestro medio sólo disponemos de un estudio análogo3 que muestra resultados similares, pero con la sorprendente ausencia de Moraxella catarrhalis.
Si bien la OMA es tratada generalmente con antibióticos (ATB), existe suficiente documentación que muestra altas tasas de curación sin recibir medicación específica4.
En esta revisión presentamos una recomendación de manejo basada en la evidencia, fundamentada en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y en los estudios epidemiológicos y ensayos clínicos más representativos.
Principales evidencias
¿Qué esperar de la historia natural de la OMA? La OMA tiene una historia natural generalmente favorable. Datos de estudios observacionales5 y de ensayos clínicos controlados6 muestran que la mayor parte (70-92%) se resuelven clínicamente sin tratamiento.
¿Qué esperar del tratamiento médico de la OMA? Más de 250 ensayos clínicos se han diseñado para definir el impacto del tratamiento médico de la OMA. El metaanálisis de los mismos7-9 ofrece las siguientes conclusiones:
Los ATB tienen un modesto pero estadísticamente significativo impacto en el tratamiento de la OMA.
El tratamiento ATB consigue una más rápida respuesta clínica (desaparición de la fiebre y/o de la otalgia).
Los nuevos ATB no han mostrado mayor eficacia clínica que la amoxicilina.
Los antihistamínicos, mucolíticos o descongestionantes nasales no han mostrado mayor eficacia clínica que el placebo.
El tratamiento ATB disminuye significativamente la presencia de complicaciones asociadas a la OMA (mastoiditis).
El tratamiento ATB reduce significativamente la frecuencia de recurrencias y la evolución hacia otitis serosa, que es la causa más frecuente de retraso del lenguaje y causa común, muchas veces no diagnosticada, de retraso global del aprendizaje y de retraso o fracaso escolar.
Recomendación
La OMA debe tratarse inicialmente con un ATB «de primera línea». Los fracasos terapéuticos, considerados como la persistencia de fiebre y/o otalgia después de 72 horas del inicio del tratamiento inicial, deben tratarse con un ATB «de segunda línea», puesto que la falta de respuesta clínica en este límite temporal se correlaciona significativamente con la persistencia de cultivos positivos1. La elección de este segundo ATB se hará según el pautado previamente y en función del germen sospechado (tabla 1).
La amoxicilina, 50 mg/kg/día, fraccionados cada 8 horas, sigue siendo el tratamiento ATB de referencia con el que suelen compararse todos los nuevos ATB. Es el tratamiento de primera elección en países en que no haya una elevada tasa de Haemophillus influenzae (HI) productores de betalactamasas. Nuestro medio es tristemente famoso en la literatura mundial por tener los HI más multirresistentes a ATB de todo el mundo, si bien no disponemos de estudios que nos muestren su incidencia real como productores de OMA. Tampoco disponemos de estudios comparativos de eficacia clínica en nuestro medio entre amoxicilina y su asociación con ácido clavulánico. Si bien la segunda es mucho más prescrita, posiblemente por la impresión de que con la primera se producen más fracasos terapéuticos, no hay documentación que avale recomendarla con preferencia.
El problema se ha complicado con la eclosión de neumococos resistentes a la penicilina en todo el mundo, y muy especialmente en España, donde se comunican tasas hasta del 40% de sensibilidad disminuida o resistencia franca a la penicilina10. Estas cepas son más frecuentes en niños, especialmente de menos de 2 años que asisten a guardería y precisamente provenientes de exudado de oído medio. Debe recordarse que esta resistencia no depende de la producción de betalactamasas, sino de la alteración de las proteínas fijadoras de penicilina. Afortunadamente, tanto la amoxicilina como su asociación con ácido clavulánico tienen la mayor penetración en oído medio y las CIM más bajas de todos los ATB orales en pediatría11, lo que la hace eficaz en el 90% de infecciones neumocócicas con resistencia intermedia. Este hecho contrasta vivamente con los valores inadecuados que consiguen muchos ATB de segunda línea12. Dentro del grupo de cefalosporinas orales, cefuroxima axetil y cefpodoxima proxetil presentan la mayor actividad frente a neumococo resistente a la penicilina, si bien sus CIM son 5 veces superiores a las de amoxicilina13. De las cefalosporinas parenterales, la mayor actividad la presentan ceftriaxona y cefotaxima14.
Un porcentaje inferior, pero significativo y progresivamente mayor de neumococos resistentes a la penicilina, lo son también a macrólidos15. Este fenómeno de resistencia cruzada parece ser menor en los macrólidos de 16 átomos (josamicina, midecamicina) que en los de 14 (eritromicina, claritromicina) y 15 (azitromicina).
Para el tratamiento de los neumococos altamente resistentes a la penicilina, el único ATB oral que consigue valores adecuados en oído medio es la clindamicina. Si bien se ha relacionado con la presentación de colitis seudomembranosa por Clostridium difficile, la incidencia de esta complicación no es superior a la que se presenta con otros ATB de amplio espectro12. Sin embargo, hay poca experiencia pediátrica en su uso.
La duración del tratamiento ATB es controvertida. Si bien se han comunicado evoluciones similares con tratamientos de 3, 5 y 7 días de amoxicilina que con los clásicos de 10, se trata de estudios de eficacia clínica, no de bacteriológica, y existen serias dudas sobre la incidencia de recidivas en pautas cortas16, por lo que se sigue recomendando la duración estándar.
Valoración de otras opciones. Si bien se ha visto que los ATB de segunda línea no ofrecen mejores resultados que la amoxicilina, deben conocerse sus posibles indicaciones en determinadas circunstancias y en situaciones de fracaso terapéutico.
El cefaclor presenta un espectro parecido y similar eficacia clínica que la asociación amoxicilina + ácido clavulánico. En la actualidad parece detectarse una creciente incidencia de Haemophillus influenzae productor de batalactamasa resistente17. No tiene buena actividad frente a Moraxella catarrhalis, si bien este germen es de dudosa relevancia en nuestro medio. No es una buena opción para neumococo resistente a la penicilina. Bien aceptado y tolerado, se ha relacionado infrecuentemente con enfermedad parecida a la del suero.
La cefuroxima axetil18 presenta la mejor actividad frente a neumococo resistente a la penicilina de todas las cefalosporinas orales, pero tiene un precio elevado y es mal tolerado.
La cefixima19 puede ser una opción a considerar en casos en que su comodidad posológica sea un factor imperativo. Es bien tolerada y relativamente económica, si bien no es una opción adecuada ante neumococo resistente a la penicilina. El ceftibuteno20 es muy similar y tiene un coste superior.
Azitromicina y claritromicina20,21 son el tratamiento de primera elección en OMA en niños alérgicos a la penicilina. La azitromicina es algo más costosa, pero tiene la ventaja de su comodidad posológica y su pauta de reducida duración22.
